社區(qū)老年人健康管理2014年5月

社區(qū)老年人健康管理（2011年版）

李懷遠(yuǎn)目錄1.總論2.流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4.病歷討論5.評(píng)估指標(biāo)（一）總論定義：對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。由三部分構(gòu)成：1、健康相關(guān)信息采集；2、健康狀況評(píng)估；3、健康指導(dǎo)。（一）總論服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民老年人：我國(guó)規(guī)定60歲，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)65歲國(guó)際老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)60歲及以上10%65歲及以上7%465歲以上老人主要死因（1/10萬(wàn)）

2004，美國(guó)心臟病1418惡性腫瘤1052腦血管病346慢性下呼吸道疾病284阿爾茨海默病171糖尿病146流感及肺炎139Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008)./agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf565歲以上老人自我報(bào)告患病率（%）

2004，美國(guó)男女高血壓5254心臟病3726腫瘤2419Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008)./agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf665歲及以上老年人兩周患病率平均存留牙20.97顆齲齒患病率77%牙周病患病率70%765-69歲2580-84歲50發(fā)達(dá)國(guó)家，2種或2種以上慢性病患病率（%）無(wú)慢性病狀態(tài)47185種或以上慢性病狀態(tài)20334美國(guó)，65歲及以上老年人人均年醫(yī)療費(fèi)用（美元）我國(guó)慢性?。[瘤、腦血管病、心臟病、高血壓和糖尿?。┚驮\患者中，65歲及以上占49%我國(guó)慢性病人群醫(yī)療總費(fèi)用，65歲及以上居民城市占42.3%，農(nóng)村占25%8我國(guó)老齡化情況我國(guó)第一部老齡事業(yè)發(fā)展藍(lán)皮書——《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》2013年初出版。根據(jù)藍(lán)皮書，2012年我國(guó)老年人口數(shù)量達(dá)到1.94億，老齡化水平達(dá)到14.3%，預(yù)計(jì)2013年老年人口數(shù)量突破2億大關(guān)，達(dá)到2.02億，老齡化水平達(dá)到14.8%。全國(guó)人口老齡化情況中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2008）據(jù)聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)，worldpopulationprospects:the2008revisionpopulationdatabase(2008),http:///unpp/年份65歲及以上人口數(shù)構(gòu)成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%10目錄1.總論2.流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4.病歷討論5.評(píng)估指標(biāo)服務(wù)流程圖健康狀況評(píng)估存在慢性疾病、損傷危險(xiǎn)因素新發(fā)現(xiàn)的、需要確診慢病及腫瘤患者既往已經(jīng)確診高血壓或糖尿病患者。無(wú)異常發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)慢性疾病高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等早期發(fā)現(xiàn)腫瘤乳腺癌、宮頸癌、大腸癌危險(xiǎn)因素干預(yù)吸煙、飲酒、肥胖等社區(qū)老年人健康管理規(guī)范評(píng)估評(píng)估一般資料與婦女健康狀況生活習(xí)慣與既往疾病健康查體認(rèn)知功能：粗篩→簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查情感心理：粗篩→老年人抑郁評(píng)分臟器功能：視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能一般查體：發(fā)現(xiàn)常見疾病輔助檢查目錄1.總論2.流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4.病歷討論5.評(píng)估指標(biāo)內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診評(píng)估技能癥狀問診：常見疾病典型癥狀頭痛、頭暈心悸、胸悶、胸痛慢性咳嗽、呼吸困難多飲、多尿、體重下降乏力關(guān)節(jié)疼痛2260公斤，162cmBMI=22.9腋測(cè)法正常值36～37℃，口測(cè)法正常值36.3～37.2℃23如何測(cè)量腰圍站立位，雙腳分開與肩同寬暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸取被檢者腋中線肋緣下至髂棘連線中點(diǎn)平面測(cè)量測(cè)量尺與被檢者皮膚之間能插入一指

腰圍測(cè)量方法肋弓下緣骼嵴腹部中線情感狀態(tài)粗篩我想了解一下您最近2周左右的心情。你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？你的情緒怎么樣？粗篩陽(yáng)性回答“是”或“我想不是十分好”進(jìn)一步行老年人抑郁評(píng)分如時(shí)間緊張可約患者改日行此項(xiàng)檢查老年抑郁中國(guó)已經(jīng)成為老齡化社會(huì)人均期望壽命>70歲2000年老齡人口的比例>10%國(guó)外研究社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁癥狀國(guó)內(nèi)研究患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%)老年抑郁特點(diǎn)疑病癥狀軀體癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失）妄想認(rèn)知損害自殺傾向軀體癥狀食欲下降，體重下降睡眠障礙入睡困難早醒非特異性軀體癥狀胸悶胸痛頭痛頭暈周身不適…

…

…老年抑郁危害老年人的自殺和自殺企圖50-70％繼發(fā)于抑郁癥醫(yī)生和社會(huì)對(duì)老年抑郁的認(rèn)識(shí)不夠，識(shí)別率很低自評(píng)表最近一周情況回答認(rèn)知功能粗篩我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請(qǐng)您注意聽。我將要說(shuō)三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請(qǐng)您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。粗篩陽(yáng)性無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶進(jìn)一步行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）如時(shí)間緊張，可約患者改日行此項(xiàng)檢查簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一篩查老年癡呆簡(jiǎn)單易行，只需5-10分鐘注意點(diǎn)向被試者直接詢問給予適當(dāng)鼓勵(lì)正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)

日期和星期差一天可算正確即刻回憶只許主試者講1遍；不要求受試者按物品次序回答。為第5題“回憶”做準(zhǔn)備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多5次。

不能用筆算。只許說(shuō)一遍，只有正確、咬字清楚才記1分。操作要求次序正確。句子必須有主語(yǔ)、謂語(yǔ)，且有意義。要求繪出兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處形成1個(gè)小四邊形。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表調(diào)查前要做好解釋工作要注意收集被調(diào)查者的受教育程度可疑癡呆的判斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專）程度≤22分；大學(xué)（包括大專）程度≤23分。3839調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來(lái)，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下記錄居民完成動(dòng)作情況。神經(jīng)科4041424344454647足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸診方法用左手輕握患者足趾以免患足擺動(dòng)。右手手指沿第一、二趾骨之間的溝向上移向踝關(guān)節(jié)，指腹偏向第一跖骨，一般可在這條線的近端拇長(zhǎng)伸肌肌腱外側(cè)（腓側(cè)）捫到足背動(dòng)脈搏動(dòng)。內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)異常怎么辦？是否需急診轉(zhuǎn)診？是否需轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)哪里？（內(nèi)科？外科？傳染病院？神經(jīng)科？）交待轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診后隨訪1周內(nèi)聯(lián)系是否轉(zhuǎn)診2周或出院后聯(lián)系診治情況舉例1男性，70歲，高血壓病史10年查體發(fā)現(xiàn)心率45次/分ECG示竇緩怎么辦？詢問既往心率有無(wú)暈厥、一過性黑朦用藥史判斷立即轉(zhuǎn)診？盡快轉(zhuǎn)診？社區(qū)處理交待注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)回后納入”高血壓病例管理規(guī)范”管理舉例2女性，65歲最近有口干查體肥胖，BMI29kg/m2血糖180mg/dl（10mmol/l）怎么辦？懷疑2型糖尿病詢問糖尿病癥狀轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院明確診斷制定治療計(jì)劃1周內(nèi)隨訪是否轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院處理后隨訪如果確診糖尿病納入“糖尿病病例管理規(guī)范”年檢時(shí)注意糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)舉例3男性，50歲，無(wú)不適主訴查體發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染輔助檢查ALT110U/LTBIL3.0mg/dl，DBIL2.0mg/dlHBsAg（＋）

怎么辦？慢性乙型肝炎可能性大報(bào)傳染病卡轉(zhuǎn)傳染病院診治內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診腫瘤篩查有條件的地區(qū)開展1、乳腺癌2、宮頸癌3、結(jié)直腸癌（大腸癌）內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)醫(yī)患距離近醫(yī)患關(guān)系朋友服務(wù)人性化個(gè)人愿望健康教育健康飲食戒煙戒酒控制體重運(yùn)動(dòng)心理健康…

…戒煙你吸煙嗎？你勸病人戒煙嗎？你指導(dǎo)病人戒煙嗎？中國(guó)是最大的煙商和煙缸每年產(chǎn)1900000000000支人口10000000001900根/人/年2-5元/包煙民25%的收入用于吸煙我們的現(xiàn)狀主動(dòng)吸煙率男性63%女性3.8%36%的吸煙者認(rèn)為肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加4%的吸煙者認(rèn)為心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加受大學(xué)教育的男性54.2%男醫(yī)生60%,男教師56%

JAMA1999我們的現(xiàn)狀72%的吸煙者不準(zhǔn)備戒煙10%的吸煙者戒煙成功停止吸煙的最常見原因是疾病

TobControl2001;10:170-174如果我們參與醫(yī)生的建議可以是戒煙率提高30%短時(shí)的咨詢使治療的效果加倍戒煙你吸煙嗎？你知道吸煙的危害嗎？你愿意立刻戒煙嗎？你愿意我?guī)椭銌幔?A’s

問、建議、評(píng)價(jià)、幫助、隨訪ask,advice,assess,assist,arrangefollow-up吸煙的危害腫瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌…冠心病COPD腦血管病脫發(fā)白內(nèi)障皺紋牙病聽力下降骨質(zhì)疏松胃潰瘍流產(chǎn)銀屑病精子質(zhì)量下降24小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)停止吸煙后……2個(gè)星期至1個(gè)月2個(gè)星期至1個(gè)月吸煙成癮的實(shí)質(zhì)就是尼古丁依賴。心理上的依賴尼古丁的藥理學(xué)效應(yīng)兒茶酚氨血管增壓素生長(zhǎng)激素腎上腺皮質(zhì)素愉悅提神減輕焦慮尼古丁成癮……尼古丁戒斷癥候群怎樣戒煙？明確戒煙開始時(shí)間（一般在2周之內(nèi)）告訴家人、朋友、同事您的戒煙計(jì)劃，得到他們的支持和幫助了解在戒煙初期可能出現(xiàn)的“戒斷癥狀”，有信心面對(duì)困難讓所有與吸煙有關(guān)的東西（煙、打火機(jī)、煙灰缸等）從您的生活環(huán)境中消失盡量在別人吸煙的地方少停留如患者煙癮程度較重，建議患者采用“尼古丁替代療法”你吸煙嗎？“否”“是”“以前吸，已戒”你愿意戒煙嗎？“否”“是”鼓動(dòng)患者戒煙（具體見說(shuō)明）。每次隨訪時(shí)重新評(píng)價(jià)。提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計(jì)劃（具體見說(shuō)明）。每1-3月電話詢問戒煙效果。與患者一起分析失敗原因。修改戒煙計(jì)劃。鼓勵(lì)患者重新嘗試。戒煙失敗戒煙成功肯定戒煙的成果。監(jiān)督患者保持成果。每次隨訪時(shí)重新評(píng)價(jià)。健康飲酒不飲酒或少量飲酒建議每天飲酒不超過啤酒1杯（200ml）紅酒1小杯（50ml）盡量不喝烈性酒有肝病者嚴(yán)格禁酒健康飲食中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)－《中國(guó)居民膳食指南》食物多樣、谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶類、豆類或其它制品經(jīng)常吃適量魚、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重吃清淡少鹽的食物如飲酒應(yīng)適量吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)的食物宗旨是平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)健康合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該是什么每人每天總的食鹽攝入量小于6克肥胖肥胖是一種疾病與許多老年人常見疾病密切相關(guān)高血壓冠心病糖尿病高脂血癥中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎呼吸睡眠暫停膽石癥腫瘤（乳腺癌、大腸癌、子宮內(nèi)膜癌等）衡量肥胖的指標(biāo)BMI（體質(zhì)指數(shù)、體重指數(shù)）體重（公斤）/身高（米）2

腰圍中心性肥胖肥胖評(píng)估（中國(guó)肥胖問題工作組WGOC標(biāo)準(zhǔn)）BMI≥24超重BMI≥28肥胖男性腰圍≥85厘米；女性腰圍≥80厘米中心性肥胖非藥物治療管住嘴，多動(dòng)腿?？漆t(yī)生協(xié)助減重措施減重目標(biāo)安全的減重速度為體重下降每周不超過0.5KG熱卡控制常吃的食物所含熱卡數(shù)，進(jìn)食前先計(jì)算熱卡少食多餐餐前可少量進(jìn)食，每餐留10%－20%食物不吃，餐后不吃甜點(diǎn)進(jìn)餐中提倡細(xì)嚼慢咽用白開水或茶水替代含糖飲料盡量不與朋友去餐館聚餐減重措施每日運(yùn)動(dòng)生命在于運(yùn)動(dòng)根據(jù)自身情況安排運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持第一步：評(píng)價(jià)患者是否為肥胖或超重。肥胖或超重正常范圍內(nèi)下次隨訪時(shí)重新評(píng)價(jià)第二步：非藥物治療教育改變生活方式和飲食結(jié)構(gòu)協(xié)助制定減肥計(jì)劃6個(gè)月重新評(píng)價(jià)健康狀況是否改善；體重達(dá)標(biāo)或體重指數(shù)下降否是第三步：營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？漆t(yī)生協(xié)助制定食譜制定減肥計(jì)劃輔助藥物治療6個(gè)月定期評(píng)價(jià)保持良好生活方式運(yùn)動(dòng)積極自覺，持之有恒。個(gè)別對(duì)待，自我監(jiān)控。適宜負(fù)荷，量力而行。全面鍛煉，安全第一。循序漸進(jìn)，逐步提高。

心理健康活到老，學(xué)到老保持樂觀情緒，尋找生活樂趣加強(qiáng)人際交流，參與社交活動(dòng)學(xué)會(huì)通過各種途徑釋放壞情緒，保持好心情家庭和社會(huì)的關(guān)心心理護(hù)理保持良好的情緒狀態(tài)。心地善良。待人寬厚。積極思考。合理用腦。內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防疫苗接種為什么要進(jìn)行流感和肺炎的疫苗接種？老年人是肺炎和流感的高發(fā)人群住院率高死亡率高疫苗接種能降低老年人死亡率瑞典的一項(xiàng)研究（1）斯德哥爾摩≥65歲老人共26.0萬(wàn)參加研究全科醫(yī)師完成了23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種3年研究的主要終點(diǎn)：比較兩組人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.

瑞典的一項(xiàng)研究（2）結(jié)果10.0萬(wàn)人(占目標(biāo)人群的39%)接種了疫苗7.6萬(wàn)人接種了兩種疫苗2.3萬(wàn)人只接種了流感疫苗841人只接種了肺炎疫苗接種人群的住院率低于非接種人群接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69%接種者的死亡率都顯著低于未接種者

Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.

美國(guó)關(guān)于老年人流感疫苗獲益的研究18個(gè)隊(duì)列研究分析總計(jì)713,872≥65歲老人結(jié)果：肯定流感疫苗的益處接種人群的住院率降低27％接種人群的死亡率降低48％NEnglJMed.2007Oct4;357(14):1373-81.疫苗接種什么樣的人要打疫苗？建議：≥65歲的老年人要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性腎功能不全糖尿病腫瘤或長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑者脾切除術(shù)后患者居住在老人院者疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防

心腦血管事件是全球首要死亡原因2002

年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15

~

59

歲60

歲以上78.3

萬(wàn)133.2

萬(wàn)468.9

萬(wàn)582.5

萬(wàn)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),/en/觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國(guó)人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力冠心病危險(xiǎn)因素年齡和性別：男性>40歲；絕經(jīng)后女性家族史吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)超重或肥胖高血壓血脂異常糖尿病或糖耐量異常干預(yù)措施和目標(biāo)建議吸煙目標(biāo)：戒煙見健康指導(dǎo)部分高血壓管理目標(biāo)：<140/90mmHg；有糖尿病、慢性腎病者<130/80mmHg見高血壓管理規(guī)范飲食目標(biāo)：健康飲食結(jié)構(gòu)見健康指導(dǎo)部分阿斯匹林目標(biāo)：在心血管病高危人群（≥2個(gè)危險(xiǎn)因素）推薦服用小劑量阿斯匹林（100mg/日）阿斯匹林過敏、消化性潰瘍活動(dòng)性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用。既往腦出血、消化性潰瘍等病史者慎用。向患者說(shuō)明服用阿斯匹林可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，但有循證證據(jù)說(shuō)明獲益>風(fēng)險(xiǎn)。血脂管理目標(biāo)：見表14高脂血癥管理規(guī)范（待建立）運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每天30分鐘以上中等強(qiáng)度體育活動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。適宜的運(yùn)動(dòng)有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可用運(yùn)動(dòng)時(shí)心率評(píng)價(jià)，健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來(lái)推算：運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率＝170－年齡。體重管理目標(biāo)：BMI<24；男性腰圍<85厘米，女性腰圍<80厘米見健康指導(dǎo)肥胖部分。糖尿病管理目標(biāo)：空腹血糖<7mmol/l見糖尿病管理規(guī)范預(yù)防心血管事件－阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳10

年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為

10％

的人群，每預(yù)防

1

例事件費(fèi)用阿司匹林最低Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林基本降壓治療強(qiáng)化降壓治療他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000

英鎊）3.512.618.360.161.4近

20

多年來(lái)，美國(guó)心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加ElizabethAetalAmHeartJ2002,144:259-26802040608010019751978198119841986198819901991199319961997前十年

<

20%心肌梗死入院患者百分比>90