腦血管疾病(康復(fù)專業(yè))

腦血管疾病

福建省省直機(jī)關(guān)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科葉華血液供應(yīng)

大腦組織的易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高平均腦重1500g占體重2-3%血液灌注量占心輸出量20%大腦耗氧量占全身耗氧20-30%腦血流中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆的損傷。血流量的分布腦皮質(zhì)的血流量遠(yuǎn)高于腦白質(zhì)腦組織對(duì)缺血缺氧的敏感性大腦皮質(zhì)、海馬神經(jīng)元對(duì)缺血缺氧損害最敏感。其次為紋狀體和小腦Purkinje細(xì)胞。腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核對(duì)缺血缺氧耐受性較高。因此，相同的致病因素在不同的部位可出現(xiàn)程度不同的病理?yè)p害。解剖結(jié)構(gòu):頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈半球前2／3、部分間腦椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后1／3、腦干和小腦、部分間腦

腦底動(dòng)脈環(huán)（willis環(huán)）：由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。使兩側(cè)大腦半球及一側(cè)大腦半球的前后部分有充分的側(cè)枝循環(huán)，具有腦血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和代償作用。椎動(dòng)脈

基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈腦血管供應(yīng)--區(qū)域分布概述血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率破裂或閉塞腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血顱內(nèi)動(dòng)脈流行病學(xué)調(diào)查

中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而增多，65歲后明顯增高患病率719-745.6/10萬(wàn)發(fā)病率109.7-217/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）死亡率116-141.8/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）人群分布特征

地域分布差異我國(guó)北方>南方西部>東南部美國(guó)東南部>中西部加拿大東北部>西部日本東北部>西南部時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì)

80年代以來(lái)多數(shù)國(guó)家↓（東歐↑）我國(guó)多數(shù)地區(qū)↑少數(shù)地區(qū)↓90年代趨勢(shì)（上海市資料）–發(fā)病率上升（男性>女性），處中等水平（168.2/10萬(wàn)）–死亡率處中等水平（79.2/10萬(wàn)），但逐漸下降（女性下降趨勢(shì)>男性）年齡、性別差異

我國(guó)平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查：1.5:1其中美國(guó)約為:1.3:1疾病類型分布我國(guó)

缺血性卒中55.3--68.1%出血性卒中34.1--40.7%

未分類2.2%歐美

腦梗塞65--80%

腦出血5--16.7%日本介于二者之間腦血管病的基本病理生理改變高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}硬化動(dòng)脈瘤血管畸形腦出血TIA腦梗塞混合性中風(fēng)出血（血管破裂）缺血（血管閉塞）血流動(dòng)力學(xué)因素血液流變學(xué)因素血管因素基本要素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素腦血管病的病因?qū)W

血管壁病變血流動(dòng)力學(xué)血液流變學(xué)高血壓性動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體感染的動(dòng)脈炎結(jié)締組織疾病所致動(dòng)脈炎先天性血管?。▌?dòng)脈瘤、血管畸形）各種原因的血管損傷血壓的急劇波動(dòng)風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病心律失常（房顫）心功能異常、傳導(dǎo)阻滯大動(dòng)脈的狹窄高粘血癥脫水紅細(xì)胞增多癥高纖維蛋白原血癥白血病凝血機(jī)制異常DIC應(yīng)用抗凝藥物口服避孕藥物危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡、性別、遺傳因素可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓、吸煙、血脂、糖尿病、心臟病、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、肥胖、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素：避孕藥物、飲酒（HCY、PAI-1等）1、高血壓(hypertention)是最重要的和獨(dú)立的腦卒中危險(xiǎn)因素。無(wú)論收縮壓或/和舒張壓增高都會(huì)增加腦卒中的發(fā)病率并呈線性關(guān)系；而且，血壓與腦出血或腦梗死的發(fā)病危險(xiǎn)性均呈正相關(guān)，控制高血壓可顯著降低腦卒中的發(fā)病率。2、吸煙(smoking)為腦卒中重要的危險(xiǎn)因素。吸煙可提高血漿纖維蛋白原的含量，增加血液粘度及血管壁損傷；尼古丁刺激交感神經(jīng)可使血管收縮、血壓升高；3、糖尿?。╠iabetes）是缺血性腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，糖耐量異?；蛱悄虿』颊甙l(fā)生腦卒中的可能性可較一般人群成倍增加。糖尿病與微血管病變、大血管病變、高脂血癥及缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)。高血糖可進(jìn)一步加重卒中后的腦損害。4、心臟病(heartdiseases)心瓣膜疾病、非風(fēng)濕性心房纖顫、冠心病、心肌梗死、二尖瓣脫垂、心臟粘液瘤和各種原因所致的心力衰竭均會(huì)增加TIA、腦卒中（特別是缺血性）的發(fā)病率，是肯定的卒中危險(xiǎn)因素，有效防治可降低腦血管病事件的發(fā)生率。5、血脂異?？稍黾友赫硿?，加速腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生。6、TIA和腦卒中史也是腦卒中的危險(xiǎn)因素，TIA發(fā)作愈頻繁，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性愈高。有卒中史者的腦血管病復(fù)發(fā)率比一般人群高4倍。6、血脂異常可增加血液粘滯度，加速腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生。7、肥胖可引起高血壓、糖尿病、高血脂以及動(dòng)脈粥樣硬化的形成。8、其他腦卒中危險(xiǎn)因素體力活動(dòng)減少、飲食(如高攝鹽量及肉類、動(dòng)物油的高攝入)、藥物濫用、口服避孕藥、感染、眼底動(dòng)脈硬化、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、血液病及血粘度增加等亦與腦卒中的發(fā)生有關(guān)。腦卒中的預(yù)防

腦卒中的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩種。無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防都能明顯降低腦卒中或TIA的發(fā)生率。腦血管病的一級(jí)預(yù)防:指預(yù)防有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體發(fā)生腦卒中。腦血管病的二級(jí)預(yù)防:指針對(duì)已發(fā)生過(guò)一次或多次腦卒中患者，尋找卒中事件病因并加以糾正，達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)的目的。我國(guó)腦血管疾病分類

Ⅰ、顱內(nèi)出血（435）一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）二、腦出血（431）三、硬膜外出血（432.1）四、硬膜下出血（432.2）Ⅱ、腦梗塞（頸動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）一、腦血栓形成（434.0）二、腦栓塞（434.1）三、腔隙性腦梗塞四、血管性癡呆五、其他Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)一、頸動(dòng)脈系統(tǒng)二、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)Ⅳ、腦供血不足Ⅴ、高血壓腦?。?37.2）Ⅵ、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437.3）Ⅶ、顱內(nèi)血管畸形VIII、顱內(nèi)靜脈或竇血栓形成（1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷分類）缺血性腦血管病

–短暫性腦缺血發(fā)作–腦梗死腦血栓形成

腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）好發(fā)中年以后，男：女=3：1短暫、局限性腦功能障礙或視網(wǎng)膜功能障礙突然發(fā)生→持續(xù)10-20分鐘→多在1小時(shí)內(nèi)緩解，不超過(guò)24小時(shí)、不遺留癥狀和體征結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶1/4-1/5病人發(fā)展為完全性腦卒中

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病因：動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、心臟病、血流動(dòng)力學(xué)變化、血液成分改變等

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)病機(jī)制：

1、血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因(腦動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎）所致動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血。

2、微栓子學(xué)說(shuō)：微栓子主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，動(dòng)脈硬化性狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，微栓子阻塞小動(dòng)脈后出現(xiàn)缺血癥狀，當(dāng)栓子破碎或者溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀消失。

3、其它病因:鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象、血粘度增加、血液高凝等短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一般臨床表現(xiàn)

好發(fā)于中老年，男性多于女性，起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24h。多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)病的癥狀相對(duì)恒定。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）特征性臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙）對(duì)側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)v椎基動(dòng)脈系統(tǒng)眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常、復(fù)視、視野缺損、跌到發(fā)作交叉性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的三種特殊類型：1、猝倒發(fā)作

表現(xiàn)為迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力跌倒，不伴意識(shí)喪失，可立即自行站起，這種發(fā)作可能是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）2、短暫性全面性遺忘癥（TGA）

發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為短時(shí)間記憶喪失，對(duì)時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，但說(shuō)話書寫計(jì)算能力保持完整。這是邊緣葉受累所致3、雙眼視力障礙發(fā)作雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀枝缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起皮質(zhì)盲。診斷和鑒別診斷

(一)診斷①主要依據(jù)病史。②頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；③發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過(guò)，癥狀消失快,最長(zhǎng)不超過(guò)24h；④大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；⑤間歇期無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）(二)鑒別診斷

1、癲癇的部分性發(fā)作：

特別是單純部分性發(fā)作，以肢體抽搐或者感覺(jué)性發(fā)作為主要表現(xiàn)，持續(xù)僅數(shù)秒至數(shù)分鐘，腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，CT、MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦的病灶。2、梅尼埃病3、阿-斯綜合征短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

治療完全性中風(fēng)的前兆，意義重大1、檢查并積極治療（糾正）危險(xiǎn)因素2、治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療阿斯匹林類藥物低分子肝素（療效不明確）3、干預(yù)處理外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)）神經(jīng)介入治療頸動(dòng)脈狹窄（擴(kuò)張/支架術(shù)）TIA和Stroke病史是再發(fā)卒中的預(yù)示因子Sacco.Neurology1997;49(suppl4):S39-S44.Feinberg,etal.Stroke1994;25:1320-1335.Post-TIA（%）30days1year5years4–812–1324–29腦硬死腦梗死(cerebralinfarction,CI)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke,CIS)，是指腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死的臨床常見(jiàn)類型有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。腦梗死約占全部腦卒中70%。腦血栓形成

發(fā)病率最高，約占全部腦梗死的60%病因：

1、動(dòng)脈粥樣硬化最多見(jiàn)，常伴有高血壓病。腦動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)任何部位，以顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)。

2、動(dòng)脈炎（結(jié)締組織病、病毒、螺旋體感染等）3、其他少見(jiàn)的病因：藥源性、血液系統(tǒng)疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥等）等。病理

大約80%的腦梗死發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者僅占20%。腦缺血性病變的病理分期是：①超早期(1~6小時(shí))；病變區(qū)腦組織常無(wú)明顯改變；②急性期(6~24小時(shí))；缺血區(qū)腦組織蒼白，明顯缺血性改變；③壞死期(24~48小時(shí))：可見(jiàn)大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞破壞，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫；④軟化期(3天~3周)：病變區(qū)液化變軟；⑤恢復(fù)期(3~4周后)：此期可持續(xù)數(shù)月至2年。病理生理急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶(ischemicpenumbra)組成。缺血半暗帶內(nèi)因仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元；如果血流迅速恢復(fù)，損傷仍為可逆的，腦代謝障礙可得以恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護(hù)這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵，是急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。治療時(shí)間窗一般不超過(guò)6小時(shí)再灌注損傷臨床特征發(fā)病年齡：動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)中老年，但是腦動(dòng)脈炎則多見(jiàn)青壯年起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)→1-2日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀臨床表現(xiàn)表現(xiàn)取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域不同動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，它與閉塞部位及頸外動(dòng)脈能否代償有關(guān)。檢查病變側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，局部可聞及收縮期血管雜音。1、病變對(duì)側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺(jué)障礙；2、優(yōu)勢(shì)半球損害可有失語(yǔ)；3、眼動(dòng)脈受累出現(xiàn)單眼一過(guò)性失明，同側(cè)霍納征（+）。（2）大腦前動(dòng)脈

皮層支--供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4的皮質(zhì)。深穿支--供應(yīng)內(nèi)囊前肢和尾狀核。1、皮層支閉塞:出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，同時(shí)伴大小便功能障礙，面部少有受累。2、深穿支閉塞出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)中樞性面、舌和上肢輕癱，而下肢一般較輕。3、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動(dòng)作強(qiáng)握反射等。(3)大腦中動(dòng)脈

皮層支--供應(yīng)大腦半球外側(cè)面額、顳葉。深穿支--主要供應(yīng)內(nèi)囊膝部和后肢前部。1、主干閉塞--出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲（即“三偏”征），若在優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。2、皮層支閉塞--出現(xiàn)的偏癱及感覺(jué)障礙以面部和上肢為重，非優(yōu)勢(shì)半球受累可見(jiàn)體像障礙。3、深穿支閉塞--出現(xiàn)上、下肢程度一致的偏癱，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲。2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

（1）大腦后動(dòng)脈：

供應(yīng)大腦半球后部、丘腦及上部腦干。1、皮層支閉塞--出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)同向偏盲，若在優(yōu)勢(shì)半球，還可出現(xiàn)失讀、失寫、失憶等。2、深穿支閉塞--可出現(xiàn)典型的丘腦綜合征，對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙，伴自發(fā)性疼痛，可有輕偏癱，還可出現(xiàn)錐體外系癥狀，如手足徐動(dòng)、舞蹈、震顫等。（2）椎-基底動(dòng)脈：

1、基底動(dòng)脈主干閉塞--可出現(xiàn)四肢癱瘓、延髓麻痹、昏迷，常迅速死亡。

2、基底動(dòng)脈腦橋支閉塞—雙側(cè)腦橋基底部梗死時(shí)，出現(xiàn)閉鎖綜合征。

3、基底動(dòng)脈分支閉塞

出現(xiàn)與梗塞部位相應(yīng)的交叉性癱瘓，構(gòu)成不同的綜合征，如腦橋支閉塞引起的腦橋腹外側(cè)綜合征。內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈等。4、基底動(dòng)脈尖綜合征:基底動(dòng)脈尖分出小腦上動(dòng)脈、和大腦后動(dòng)脈，閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲5、延髓背外側(cè)綜合征小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支閉塞所致。表現(xiàn)為：a、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫；b、同側(cè)面部及對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙；c、同側(cè)Horner征（+）；d、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；e、軟腭及聲帶麻痹、吞咽困難、聲音嘶啞。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)半球受累：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺(jué)

障礙、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變）椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性

感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的供血區(qū)域以及閉塞的表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈對(duì)側(cè)面部上肢癱瘓重大腦前動(dòng)脈對(duì)側(cè)下肢癱瘓重頸內(nèi)動(dòng)脈病側(cè)眼動(dòng)脈+上述兩者大腦后動(dòng)脈對(duì)側(cè)同向偏盲基底動(dòng)脈

Top,Locked-insyndrome小腦后下動(dòng)脈

Wallenbergsyndrome輔助檢查血常規(guī)、血生化、血液流變學(xué)：腦脊液檢查：大多正常腦血管功能檢查：經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）、超聲心動(dòng)圖檢查：神經(jīng)影像檢查：CT、MRI、DSAMRI新技術(shù)（f-MRI、MRS、DWI、PWI）2.計(jì)算機(jī)體層成像(CT)多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)，

腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。磁共振(MRI)

數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變，可出現(xiàn)略長(zhǎng)T2稍高信號(hào)灶，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。神經(jīng)影像檢查時(shí)間的重要性發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用超早期（<3-6小時(shí)）彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū)MRI-DWIMRI-T2MRADSA、CTA、MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞、以及其他血管病變，DSA是腦血管病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。TCD有助于評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況，也可進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè)診斷與鑒別診斷(一)診斷發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對(duì)緩慢，癥狀逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語(yǔ)等局灶性癥狀，意識(shí)常清楚或輕度障礙。

病史：多有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥。CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。

(二)鑒別診斷1.腦出血2.腦栓塞3.顱內(nèi)占位性病變:某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫等亦可呈腦卒中發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，與腦血栓相似，但多有顱高壓癥狀，可行CT、MRI檢查以資鑒別。缺血性腦血管病治療原則提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用降低腦代謝防止并發(fā)癥防治中風(fēng)復(fù)發(fā)病人一般情況的控制

血壓控制

血壓增高可能是由于腦水腫顱內(nèi)壓增高，而非高血壓病，可嚴(yán)密觀察而不必急于使用降壓藥；WHO標(biāo)準(zhǔn)：220/120mmHg（200/100mmHg）；避免過(guò)速、過(guò)低地降壓，以免影響腦血流灌注。血糖控制

急性期避免應(yīng)用高糖液體（無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸）

有糖尿病，血糖大于11.1mmol/L應(yīng)使用胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。腦水腫發(fā)病后3~5d達(dá)高峰，可根據(jù)臨床觀察，給予甘露醇，亦可用速尿，甘油果糖、白蛋白等靜脈注射吸氧和通氣支持感染上消化道出血深靜脈血栓形成水電解質(zhì)平衡紊亂心臟損傷癲癇特殊治療溶栓治療藥物選擇：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)

治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3小時(shí)以內(nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥溶栓治療

靜脈溶栓適應(yīng)證①年齡18-80歲；

②臨床確診缺血性卒中，明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS＞4分）

③發(fā)病在3小時(shí)內(nèi)；

④收縮壓<180mmHg或舒張壓<100mmHg；

⑤CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；

⑥排除TIA（其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí)）；

⑦無(wú)出血性疾病及出血傾向；

⑧患者或家屬同意。

并發(fā)癥①腦梗死病灶繼發(fā)出血；②致命的再灌注損傷及腦組織水腫③溶栓后再閉塞；

動(dòng)脈溶栓對(duì)大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，如果發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)可慎重選擇?？寡“逯委熚催M(jìn)行溶栓的需在48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林，100—325mg/d抗凝治療用于長(zhǎng)期臥床，尤其是合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢(shì)者，可使用低分子肝素預(yù)防治療，房顫者可使用華法林治療。腦保護(hù)治療血管內(nèi)治療外科治療康復(fù)治療TheMagical3HourTime

Window腦栓塞

栓子通過(guò)頸/椎動(dòng)脈，阻塞腦動(dòng)脈，導(dǎo)致供血區(qū)組織缺血壞死（腦梗塞），引起局灶性神經(jīng)功能缺失。

栓子來(lái)源:心源性、非心源性、來(lái)源不明

1、心源性-心臟病房顫病人最常見(jiàn)約45%

2、非心源性：心外源性-大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、癌栓、骨折后脂肪栓或空氣栓等病理腦栓塞最常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中動(dòng)脈，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)少見(jiàn)。病理改變與腦血栓形成相似，但腦栓塞的病灶可多發(fā)且出血性梗死發(fā)生率高，約占30%~50%.臨床特征

發(fā)病年齡：任何年齡，青壯年多見(jiàn)起病狀態(tài)：多在活動(dòng)中起病進(jìn)展情況：起病急驟（最快、最突然）局灶癥狀：明顯，多在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)意識(shí)障礙取決于栓塞血管的大小和梗死的面積但是臨床表現(xiàn)較重輔助檢查

1、頭顱CT及MRI

可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變，出現(xiàn)出血性更支持腦栓塞的診斷。多數(shù)患者繼發(fā)出血性梗死而臨床癥狀并無(wú)明顯加重，故應(yīng)定期復(fù)查頭顱CT，特別是發(fā)病2~3天時(shí)。

2、腦脊液：多正常，出血性梗死時(shí)，可見(jiàn)紅細(xì)胞；感染性梗死者白血病可增加；脂肪栓塞時(shí)可見(jiàn)脂肪球。

3、心電圖檢查應(yīng)作為常規(guī)

4、超聲心動(dòng)圖檢查，以了解心臟情況。

5、頸動(dòng)脈超聲檢查

6、胸部X線檢查有助于了解心臟情況，以及肺部有無(wú)感染，癌腫等。診斷及鑒別診斷

驟然起病，突然偏癱，一過(guò)性意識(shí)障礙，可伴有癲癇發(fā)作或其他部位栓塞，有心臟病史者診斷不難，特別是年輕患者更容易考慮腦栓塞。

對(duì)那些臨床表現(xiàn)像腦栓塞而又無(wú)心臟病的患者，應(yīng)注意查找非心源性栓子來(lái)源及心臟黏液瘤等少見(jiàn)情況。對(duì)中、老年患者要注意與腦出血及腦血栓鑒別，抽搐發(fā)作者應(yīng)與其他原因所致的癲癇鑒別腦栓塞的治療

原則同腦血栓形成治療問(wèn)題：

1）溶栓治療目前比較謹(jǐn)慎，因?yàn)?/p>

腦栓塞的病人容易引起顱內(nèi)出血

2）抗凝治療房顫、動(dòng)脈夾層或高度狹窄的患者可用肝素預(yù)防再栓塞防治復(fù)發(fā)：注意積極治療原發(fā)病缺血性中風(fēng)的鑒別

臨床特征腦血栓形成腦栓塞常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、瓣膜病起病狀態(tài)安靜、休息時(shí)不定發(fā)病年齡多高齡>60歲年齡偏輕（青壯年）進(jìn)展情況較緩（小時(shí)、日）最急、最突然局灶癥狀明顯明顯高顱壓表現(xiàn)多無(wú)或輕多輕或可有TIA病史多有多無(wú)輔助檢查頭顱CT低密度影低密度影頭顱MRIT1T1低信號(hào)T2高信號(hào)T1低信號(hào)T2高信號(hào)DSA血管阻塞血管阻塞CSF多正常多正常腔隙性梗死

腔隙性梗死是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，管腔閉塞導(dǎo)致缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死并被吞噬細(xì)胞清除而形成腔隙，故稱為腔隙性梗死。病變血管多為細(xì)小的深穿支，故梗死好發(fā)于內(nèi)囊、丘腦、殼核、腦橋基底部、放射冠等區(qū)域。梗死灶直徑0.2-20mm，多為3-4mm，約占腦梗死的20%。是病理解剖時(shí)最常見(jiàn)的一種高血壓性腦血管病變。病因及發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)于高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性，引起管腔閉塞而產(chǎn)生腔隙性病變。

病床表現(xiàn)1、本病多發(fā)生于中老年人，男性多于女性，常伴有高血壓。

2、臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜和征，臨床特點(diǎn)是癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好；無(wú)頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙等。

3、臨床常見(jiàn)的腔隙綜合征；(1)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱；最常見(jiàn)，病變多位內(nèi)囊、腦橋、放射冠等區(qū)域。(2)純感覺(jué)性卒中；病變位于對(duì)側(cè)丘腦腹后外側(cè)核(3)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱；病變位于內(nèi)囊、腦橋基底部、或皮質(zhì)下白質(zhì)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征；病變位于腦橋基底部、內(nèi)囊前肢及膝部(5)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中；丘腦腹后核及鄰近內(nèi)囊后肢

一般在2周內(nèi)開始恢復(fù)。輔助檢查1、CT可見(jiàn)深穿支供血區(qū)單個(gè)或多個(gè)低密度病灶，以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見(jiàn)，其次為丘腦及腦干。

2、MRI顯示腔隙病灶呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，T2加權(quán)像陽(yáng)性率幾乎可100%，并可清晰顯示腦干病灶。治療①有效控制高血壓病及各種類型腦動(dòng)脈硬化是預(yù)防本病的關(guān)鍵；

②應(yīng)用阿司匹林等，抑制血小板聚集，減少?gòu)?fù)發(fā)；

③鈣離子拮抗劑可減少血管痙攣；

出血性腦血管病

–腦出血–蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血

原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高病因主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化其次病因：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形少見(jiàn)病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊（70%）、腦干、小腦、腦葉內(nèi)（各占10%）大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支HemorrhagicStroke國(guó)外占卒中的15-20%，國(guó)內(nèi)達(dá)39%九十年代，卒中的發(fā)病率明顯下降（包括高血壓性腦出血），但是SAH未下降；上海市18醫(yī)院的規(guī)范化資料也如此；出血性卒中的發(fā)病率將繼續(xù)上升；人口老化、血管淀粉樣變性增加藥物濫用、醫(yī)源性藥物增加出血危險(xiǎn)。HemorrhagicStroke

猝死（24小時(shí)內(nèi)）的第二位原因1月死亡率約在25%-52%50%死亡主要發(fā)生在48-72小時(shí)10%病人未能到達(dá)醫(yī)院20%病人能獲得獨(dú)立生活能力>60歲、腦室內(nèi)出血、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損ICH的危險(xiǎn)因素高血壓（RR2-6倍），尤其是收縮壓年齡男性低膽固醇血癥酒精濫用藥物使用毒品（安非他明、可卡因）

口服抗凝藥物（華法令，10%ICH）ICH的臨床病因分類原發(fā)性ICH（85%）高血壓血管淀粉樣變性繼發(fā)性ICH（15%）AVM、動(dòng)脈瘤凝血病變（包括醫(yī)源性）外傷腫瘤透明樣變性血管臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見(jiàn)的出血部位，約占80%典型的表現(xiàn)：

V病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙V病變對(duì)側(cè)同向偏盲V意識(shí)障礙和顱高壓

“三偏”癥狀對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）v癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜v癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙v癱瘓側(cè)偏身的感覺(jué)減退對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）

神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用腦葉出血病因多非高血壓性腦出血v年輕患者多血管畸形v年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異橋腦出血既往報(bào)道死亡率極高典型表現(xiàn)：v深昏迷v中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直橋腦出血表現(xiàn)：v凝視癱瘓肢體v交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害男性、35歲，無(wú)高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無(wú)癱瘓和意識(shí)障礙可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)：v四肢癱瘓、深昏迷v突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡神經(jīng)科急癥手術(shù)指征--小腦出血【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

1.

CT是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、血腫周圍有無(wú)低密度水腫及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。2、ＭＲＩ和ＭＲA檢查可用于區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗塞，更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。3、DSA檢查懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等。4、腦脊液檢查腦壓增高，腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性，因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查，且無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)5、其他：常規(guī)檢查診斷和鑒別診斷1.診斷

凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱CT、MRＩ檢查可提供直接依據(jù)。

2.鑒別診斷與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見(jiàn)表?；杳?/p>