護(hù)理學(xué)第三版甲亢的護(hù)理

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

病人的護(hù)理許春寶2023/9/23學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握甲亢、甲亢危象的表現(xiàn)和用藥護(hù)理熟悉甲亢的治療原則學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)卓翰∪藢?shí)施整體護(hù)理能夠熟練地為甲亢病人進(jìn)行健康指導(dǎo)2023/9/23導(dǎo)入情景工作情景：林女士，35歲。1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、手抖、心悸、易饑多食，大便稀溏、次數(shù)增加，體重3個(gè)月來下降約10kg。到醫(yī)院檢查甲狀腺功能顯示：TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑、TSH↓；心電圖為竇性心動(dòng)過速；甲狀腺彩超顯示甲狀腺左右葉多發(fā)實(shí)質(zhì)腫塊。

請(qǐng)思考：1、病人目前的診斷是什么？2、如何對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？2023/9/23定義甲狀腺甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的指毒癥。2023/9/23Graves病

簡(jiǎn)稱GD，也稱Basedow病，是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。女性顯著高發(fā)。男女比例1:4~6，高發(fā)年齡20~50周歲。主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前黏液性水腫。2023/9/23甲亢病因彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves)結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤病因最常見約占80~85%2023/9/232、免疫因素體液免疫細(xì)胞免疫GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系密切。TRAb(TSH受體抗體）+TSH受體類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的致病原因）輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫1、遺傳因素3、環(huán)境因素：精神刺激、細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激、鋰劑等因素病因及發(fā)病機(jī)制2023/9/23李連杰患甲亢暴瘦8公斤

2023/9/23病理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡間可見以T淋巴細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。浸潤(rùn)性突眼病人眶后組織中有脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，眼肌纖維增粗、紋理模糊、透明變性和斷裂破壞。2023/9/23臨床表現(xiàn)

甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫大眼征2023/9/23甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.高代謝綜合癥：由于甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，常有疲乏無力、怕熱多汗、多食善饑、體重顯著下降。2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、焦躁易怒、失眠、緊張不安、記憶力減退、注意力不集中、手、眼瞼和舌震顫、腱反射亢進(jìn)。2023/9/23甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快（休息或睡眠時(shí)仍增快）第一心音亢進(jìn)心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

BP：脈壓差大（S（收縮壓）↑，D↓），周圍血管征2023/9/23甲狀腺毒癥表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕，稀便、排便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），重者可有肝大及肝功能損害。5.肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓、多見于青年男性。少數(shù)病人有甲亢性肌病（肌無力和肌萎縮）。6、其他：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿。WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短。2023/9/23甲狀腺腫大多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)；質(zhì)地不等，無壓痛；重要體征：甲狀腺可及震顫或血管雜音。2023/9/23眼征單純性突眼浸潤(rùn)性突眼輕度突眼、瞬目減少上眼瞼攣縮、瞼裂增寬眼球輻揍不良常訴眼內(nèi)有異物感、視力下降、視野縮小、復(fù)視、斜視、眼瞼腫脹肥厚、結(jié)膜充血水腫，眼突明顯，大于18mm，嚴(yán)重者眼球固定，角膜外露形成潰瘍，甚至失明2023/9/23特殊臨床表現(xiàn)及類型1、甲狀腺危象2、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥3、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥4、其他特殊類型2023/9/231、甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的綜合征。發(fā)病原因：可能與血液中FT3水平增高、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)有關(guān)。主要誘因：感染、手術(shù)、放射性碘治療、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、嚴(yán)重藥物反應(yīng)、過量服用TH制劑、嚴(yán)重軀體疾病等、2023/9/231、甲狀腺危象

臨床表現(xiàn)：高代謝：早期為甲亢癥狀的加重，繼而有高熱（39℃以上），大汗淋漓。心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動(dòng)或纖顫、呼吸系統(tǒng)：呼吸困難消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。2023/9/23特殊臨床表現(xiàn)及類型2、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：多見于老年人。起病隱襲，高代謝癥、眼征、甲狀腺腫表現(xiàn)均不明顯。主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、表情淡漠和腹瀉、厭食等，常易誤診。3、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥：即血清T3、T4正常，但TSH降低。多為甲亢的早期或恢復(fù)期的表現(xiàn)。4、其他特殊類型：妊娠期甲亢、T3型甲亢、T4型甲亢、甲狀腺功能“正?！钡腉raves病。2023/9/23輔助檢查1、血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）：血清總甲狀腺素（TT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）增高，血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增高.2、TSH免疫放射測(cè)定分析:TSH受抑制而減少。3、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)：TSH不增高支持甲亢診斷。4、甲狀腺自身抗體測(cè)定5、甲狀腺攝131I率6、其它影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI等7、基礎(chǔ)代謝率（BMR）：

BMR（％）＝清晨靜息狀態(tài)下[脈率＋脈壓差（mmHg）]－111

2023/9/23基礎(chǔ)代謝率%正常+(-)10%輕度甲亢+20%~+30%中度甲亢+30%~+60%重度甲亢>+60%2023/9/23處理要點(diǎn)抗甲狀腺藥物治療（ATD)放射碘（RAI)治療手術(shù)治療2023/9/23抗甲狀腺藥物治療（ATD)常用藥物：硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）等咪唑類藥物：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）及卡比馬唑（甲亢平）等。適應(yīng)癥：病情輕、中度病人甲狀腺輕度至中度腫大者20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備或作為放射性131I治療前后的輔助治療。甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。2023/9/23抗甲狀腺藥物治療（ATD)

長(zhǎng)期用藥（劑量與療程）初治期：MTU或PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量，約2-4周減量一次維持期：50-100mg/d癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)，減至最小維持量，維持1.5－2年2023/9/23放射碘（RAI)治療RAI治療機(jī)制是131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女年齡在25歲以下嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者WBC在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L重癥浸潤(rùn)性突眼癥甲狀腺危象適應(yīng)癥：中度甲亢，年齡在25歲以上ATD治療無效，或?qū)TD過敏不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者2023/9/23手術(shù)治療2023/9/23甲狀腺危象的治療積極去除誘因抑制TH合成抑制TH釋放抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3降低血TH濃度，必要時(shí)血液透析降溫和其它支持治療2023/9/23護(hù)理評(píng)估家族發(fā)病史、誘發(fā)因素起病時(shí)間、主要癥狀、體征及其特點(diǎn)、檢查經(jīng)過、用藥情況輔助檢查結(jié)果對(duì)日常生活的影響情緒的變化對(duì)疾病知識(shí)的了解程度、有無不良心理家庭經(jīng)濟(jì)情況2023/9/23常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、甲亢性肌病等有關(guān)焦慮：與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關(guān)應(yīng)對(duì)無效:與性格及情緒改變有關(guān)有組織完整性受損的危險(xiǎn)：與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象2023/9/23護(hù)理目標(biāo)攝取的營(yíng)養(yǎng)能夠滿足機(jī)體需要，體重增加活動(dòng)量逐步增加，活動(dòng)時(shí)無明顯不適能正確認(rèn)識(shí)疾病，主動(dòng)有效控制焦慮緊張情緒能恢復(fù)并保持足夠的應(yīng)對(duì)能力能采用正確的方法保護(hù)眼睛，不發(fā)生角膜損傷不發(fā)生甲狀腺危象2023/9/23護(hù)理措施一：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、體重監(jiān)測(cè)：經(jīng)常測(cè)量體重2、環(huán)境和休息環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔，避免強(qiáng)光和噪音刺激。輕癥病人可照常工作和學(xué)習(xí)，重癥應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。3、、飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，主食應(yīng)足量，每天飲水量2000-3000ml.有心臟病人避免大量飲水。注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)。避免食用海帶、紫菜等含碘豐富的食物。4、用藥護(hù)理：觀察藥物的療效及不良反