第十二章 激素類藥

《藥物學(xué)基礎(chǔ)》（第3版）第十二章激素類藥第十二章激素類藥物目錄第一節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素類藥第二節(jié)甲狀腺激素和抗甲狀腺藥

第三節(jié)降血糖藥第四節(jié)性激素及避孕藥掌握糖皮質(zhì)激素類藥及胰島素常用制劑的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)

熟悉甲狀腺激素、抗甲狀腺藥和口服降血糖藥的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

學(xué)習(xí)目標(biāo)第十二章激素類藥物了解性激素及常用避孕藥的分類、特點(diǎn)及用法

能根據(jù)激素類藥物的特點(diǎn)制定護(hù)理措施，能對病人及家屬進(jìn)行相關(guān)疾病的用藥護(hù)理宣教

第一節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素類藥第十二章激素類藥物9/23/2023學(xué)習(xí)內(nèi)容腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)1糖皮質(zhì)激素類藥物2§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物9/23/2023工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：田女士，29歲。因髖關(guān)節(jié)、大腿內(nèi)側(cè)疼痛就診，疼痛可放射至膝部，MRI檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死病灶。該患者為非典型性肺炎（SARS）恢復(fù)期，此前，在SARS治療中持續(xù)靜脈注射潑尼松龍1個月，每天給藥320mg。工作任務(wù)：1.分析使用糖皮質(zhì)激素治療SARS的原因。2.討論糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物9/23/2023腎上腺皮質(zhì)的位置示意圖

一、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺髓質(zhì)腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶束狀帶球狀帶9/23/2023腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與功能示意圖

一、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物髓質(zhì)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶球狀帶鹽皮質(zhì)激素

束狀帶

糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶性激素皮質(zhì)腎上腺9/23/2023一、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【腎上腺皮質(zhì)激素的分類】1.鹽皮質(zhì)激素(Mineralocorticoids)

醛固酮(aldosterone)，影響水鹽代謝受腎素-血管緊張素(Renine-Angiotensin)調(diào)節(jié)2.糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids，GCs)

氫化可的松(cortisol)，影響三大物質(zhì)代謝及其他受ACTH(AdrenocorticotropicHormone)調(diào)節(jié)3.性激素(SexHormones)9/23/2023一、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)】抗炎、免疫抑制外源性糖皮質(zhì)激素長負(fù)反饋短負(fù)反饋CRH下丘腦垂體前葉ACTH+腎上腺糖皮質(zhì)激素––++––分泌高峰早上8點(diǎn)9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物分類】

短效類（半衰期＜12小時）可的松中效類（半衰期12～36小時）潑尼松長效類（半衰期＞36小時）地塞米松外用9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【體內(nèi)過程】1.吸收

P.O、注射均有效2.分布

90%與血漿蛋白結(jié)合3.代謝

肝

4.排泄

腎肝起效可的松氫化可的松潑尼松潑尼松龍肝功能不全的病人應(yīng)選何藥？9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物作用】1.對物質(zhì)代謝的影響生理劑量調(diào)節(jié)三大物質(zhì)及水、電解質(zhì)代謝①作用

血糖↑，肝糖元、肌糖元含量↑⑴糖代謝糖尿

誘發(fā)加重糖尿病血糖↑②大劑量使用糖尿病禁用9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物作用】1.對物質(zhì)代謝的影響生理劑量調(diào)節(jié)三大物質(zhì)及水、電解質(zhì)代謝①作用

合成↓，分解↑⑵蛋白質(zhì)代謝②大劑量使用肌肉萎縮，皮膚變薄，兒童生長緩慢負(fù)氮平衡9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物作用】1.對物質(zhì)代謝的影響①作用

合成↓，分解↑⑶脂肪代謝②大劑量使用血中脂肪酸↑，膽固醇↑激活皮下四肢脂肪酶四肢脂肪分解↑脂肪重新分布滿月臉、水牛背向心性肥胖9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物作用】1.對物質(zhì)代謝的影響①類醛固酮作用

保Na+→水鈉潴留→水腫、血容量↑→血壓↑

排K+→血K+↓→誘發(fā)強(qiáng)心甙中毒⑷水、電解質(zhì)代謝②減少鈣、磷吸收→血鈣↓、血磷↓→骨質(zhì)脫鈣

記憶口訣升糖、解蛋、移脂擾水電9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物作用】2.抗炎作用超生理劑量利作用強(qiáng)大，對炎癥各期均有明顯抑制作用

早期：迅速緩解紅、腫、熱、痛

晚期：抑制肉芽組織、疤痕形成弊降低機(jī)體防御能力，致感染擴(kuò)散、創(chuàng)口愈合緩慢9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物作用】3.抗過敏、免疫抑制作用超生理劑量抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和處理抗原減少參與免疫活動的淋巴細(xì)胞小劑量抑制細(xì)胞免疫大劑量抑制體液免疫利：降低過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，減輕免疫損傷弊：長期使用可降低機(jī)體的自身防御能力，易受感染

9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物作用】4.抗內(nèi)毒素作用超生理劑量特點(diǎn)不能中和或破壞內(nèi)毒素，對外毒素亦無效機(jī)制穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)熱原釋放降低體溫中樞對內(nèi)熱原的敏感性顯著提高機(jī)體耐受細(xì)菌內(nèi)毒素的能力

----退熱，改善毒血癥（DIC）虛偽的安全感9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物作用】5.抗休克作用超生理劑量穩(wěn)定溶酶體膜，減少“心肌抑制因子”的產(chǎn)生解除血管痙攣，改善微循環(huán)興奮心臟，加強(qiáng)心肌收縮力→心輸出量↑是抗炎、免疫抑制、抗毒作用的綜合結(jié)果也與以下因素有關(guān)：9/23/2023⑶消化系統(tǒng)胃蛋白酶和胃酸分泌↑⑴血液和造血系統(tǒng)----血中RBC、中性粒細(xì)胞、血小板↑淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞↓二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【藥物作用】6.其他作用超生理劑量⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑

四抗三增和一退記憶口訣9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【臨床應(yīng)用】1.替代療法⑴慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全艾迪生?、萍毙阅I上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）※小劑量替代療法2.嚴(yán)重感染和炎癥⑴嚴(yán)重急性感染⑵防止某些炎癥后遺癥心、眼、關(guān)節(jié)等足量有效的抗生素+糖皮質(zhì)激素病毒、真菌感染一般不用停藥時，先停糖皮質(zhì)激素，再停抗生素9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【臨床應(yīng)用】4.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)⑴自身免疫性疾?、七^敏性疾病輔助用藥系慢性病，必需應(yīng)用時才用起始足量，后漸減至最小維持量，并長期治療⑶器官移植排斥反應(yīng)3.預(yù)防炎癥后遺癥重要臟器部位的炎癥，早期應(yīng)用，減輕后遺癥9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【臨床應(yīng)用】6.血液病緩解癥狀，停藥易復(fù)發(fā)5.治療休克嚴(yán)重感染中毒性休克——合用足量有效抗菌藥過敏性休克——首選腎上腺素心源性休克低血容量性休克結(jié)合病因治療7.局部外用慎用于臉部9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】1.長期用藥引起的不良反應(yīng)⑴類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（庫欣癥）水鹽代謝紊亂→留鉀排鈉→高血壓、低血鉀脂肪代謝紊亂→高脂血癥→AS

→滿月臉，水牛背，向心性肥胖糖代謝紊亂→血糖升高，糖尿蛋白質(zhì)代謝紊亂→皮膚變薄,紫紋,肌無力

→骨質(zhì)疏松9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】1.長期用藥引起的不良反應(yīng)⑵誘發(fā)多種疾病高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍……9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】2.停藥反應(yīng)⑵反跳現(xiàn)象⑴醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（艾迪生病）原因：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋性抑制垂體－腎上腺皮質(zhì)軸處理：緩慢停藥；停用激素后連續(xù)應(yīng)用ACTH7d左右；在停藥1年內(nèi)如遇應(yīng)激情況，應(yīng)及時給予足量的激素一進(jìn)一退九誘發(fā)突然停藥易反跳9/23/2023二、糖皮質(zhì)激素類藥物§12-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物【禁忌癥】【給藥方法】1.大劑量突擊療法危重病人的搶救2.長程療法慢性疾病反復(fù)發(fā)作3.小劑量替代療法垂體前葉功能減退、阿狄森氏病等4.隔日療法5.局部應(yīng)用用于皮膚病、眼病隔日頓服上午8點(diǎn)相對禁忌癥第二節(jié)甲狀腺激素和抗甲狀腺藥第十二章激素類藥物9/23/2023學(xué)習(xí)內(nèi)容甲狀腺激素1抗甲狀腺藥2§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥【甲狀腺激素的合成、釋放和分泌調(diào)節(jié)】血液中I-

過氧化物酶活化ITG上的酪氨酸殘基MITDITT3T4濾泡腔膠質(zhì)

蛋白水解酶血液T3T4下丘腦TRH腺垂體TSHI-碘泵負(fù)反饋甲狀腺細(xì)胞過氧化物酶一、甲狀腺激素9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥三碘甲狀腺原氨酸（T3）甲狀腺素（四碘甲狀腺原氨酸，T4）每日釋放量15～30ug每日釋放量70～90ug甲狀腺激素一、甲狀腺激素9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥一、甲狀腺激素【藥物作用】1.維持正常生長發(fā)育試驗(yàn)：蝌蚪變青蛙促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及長骨、CNS的發(fā)育

不足

呼吸窘迫綜合征新生兒呆小?。送〔。┯變吼ひ盒运[成人9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥一、甲狀腺激素【藥物作用】2.促進(jìn)代謝和增加產(chǎn)熱↑物質(zhì)氧化，↑耗氧，↑基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱↑利用↓3.提高機(jī)體交感-腎上腺系統(tǒng)的反應(yīng)性興奮CNS興奮交感神經(jīng)

可增加β受體數(shù)目如心血管效應(yīng)9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥一、甲狀腺激素【臨床應(yīng)用】1.甲狀腺功能低下⑴呆小癥：盡早治療⑵黏液性水腫：口服，有昏迷者靜注黏液性水腫呆小病預(yù)防為主9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥一、甲狀腺激素【臨床應(yīng)用】1.甲狀腺功能低下2.單純性甲狀腺腫9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥一、甲狀腺激素【不良反應(yīng)】甲亢9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥1.硫脲類（thioureas)2.碘和碘化物(iodine)

3.放射性碘(radioiodine)4.β受體阻斷藥(β-blockers)暫時或長期消除甲亢的藥物9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥硫脲類硫氧嘧啶類咪唑類丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫氧嘧啶（MTU）甲巰咪唑（他巴唑）卡比馬唑（甲亢平）（一）硫脲類藥物分類9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥（一）硫脲類硫脲類藥物的作用T4脫碘酶血液中I-

過氧化物酶活化I

TG上的酪氨酸殘基MITDITT3T4濾泡腔膠質(zhì)

蛋白水解酶T3T4I-碘泵過氧化物酶血液外周組織抑制抑制抑制需待已合成T4及T3耗竭后才生效，2～3周癥狀緩解，1～3月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥（一）硫脲類【藥物作用】1.抑制甲狀腺激素的合成2.抑制T4轉(zhuǎn)化T33.免疫抑制作用迅速降低血清T3水平

緩解甲狀腺危象9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥（一）硫脲類【臨床應(yīng)用】1.甲狀腺功能亢進(jìn)的內(nèi)科治療2.甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備3.甲狀腺危象的綜合治療術(shù)前給藥，使甲狀腺功能恢復(fù)正常術(shù)前兩周合用大劑量碘，使腺體縮小，減少出血9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥（一）硫脲類【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】過敏反應(yīng)：皮疹、頭痛、藥熱粒細(xì)胞缺乏癥：最嚴(yán)重的不良反應(yīng)消化道癥狀：厭食、嘔吐、黃疸和中毒性肝炎甲狀腺腫和甲狀腺功能減退9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥（二）碘和碘化物【藥物作用】小劑量：合成甲狀腺素的原料，補(bǔ)充攝入不足大劑量：抑制過氧化物酶，影響酪氨酸碘化拮抗TSH的作用甲狀腺激素合成、釋放減少抑制甲狀腺球蛋白水解酶盧戈液9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥（二）碘和碘化物【臨床應(yīng)用】小劑量：單純性甲狀腺腫大劑量：甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前2周）甲狀腺危象的治療（與硫脲類合用）9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥（二）碘和碘化物【不良反應(yīng)】一般反應(yīng)：咽喉不適，呼吸道刺激，鼻竇炎等過敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫誘發(fā)甲狀腺功能紊亂可透過胎盤，也可經(jīng)乳汁排泄，引起新生兒甲狀腺異常9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥（三）放射性碘

131I

射線（99％）：射程短，僅限于甲狀腺內(nèi)，損傷甲狀腺實(shí)質(zhì)γ射線（1%）：射程長，可在體外測量到

甲狀腺攝碘功能檢查甲亢的治療：用于不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及硫脲類無效或過敏者甲亢：攝碘率升高，攝碘高峰前移【藥物作用】【臨床應(yīng)用】9/23/2023§12-2甲狀腺激素和抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥（四）受體阻斷藥【藥物作用】【臨床應(yīng)用】阻斷受體作用能適當(dāng)減少甲狀腺激素的分泌抑制脫碘酶，減少T4轉(zhuǎn)化為T3

改善甲亢心率加快、心收縮力增加等癥狀甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺危象時，靜脈滴注度過危險期

131I第三節(jié)降血糖藥第十二章激素類藥物9/23/2023§12-3降血糖藥學(xué)習(xí)內(nèi)容胰島素及其制劑1常用口服降血糖藥29/23/2023§12-3降血糖藥工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：

王先生，50歲。近半年來，出現(xiàn)口渴、多尿癥狀，近一周，明顯加重，每日飲水量達(dá)2000ml，尿量明顯增加，體重由70kg降低至62kg，隨入院診治。查體：空腹血糖≥7.8mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L，酮體等指標(biāo)正常。診斷為：Ⅱ型糖尿病早期。工作任務(wù):

1.請為該病人做飲食控制及運(yùn)動療法宣教。2.如果該病人需使用胰島素或口服降血糖藥，請做好相關(guān)用藥宣教。

9/23/2023糖尿病簡介§12-3降血糖藥是由于胰島素分泌絕對缺乏或/和相對缺乏，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，特別是以糖代謝紊亂為特征的代謝性內(nèi)分泌疾病。【定義】【分型】Ⅰ型—胰島素依賴型，IDDMⅡ型—非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM

絕對缺乏相對缺乏9/23/2023糖尿病簡介§12-3降血糖藥【病因】家族史壓力不良飲食習(xí)慣缺乏體力活動既往有妊娠的肥胖年齡9/23/2023糖尿病簡介§12-3降血糖藥【癥狀】多飲多食多尿體重下降三多一少9/23/2023糖尿病簡介§12-3降血糖藥【并發(fā)癥】9/23/2023糖尿病簡介§12-3降血糖藥【治療措施】教育飲食治療運(yùn)動藥物血糖監(jiān)測糖尿病現(xiàn)代治療五駕馬車9/23/2023§12-3降血糖藥一、胰島素及其制劑胰腺B細(xì)胞分泌的小分子蛋白質(zhì)胰島素（insulin，Isn)豬或牛胰腺中提取人工合成基因重組獲人胰島素9/23/2023§12-3降血糖藥一、胰島素及其制劑口服無效注射給藥皮下注射吸收快胰島素（insulin，Isn)9/23/2023§12-3降血糖藥一、胰島素及其制劑分類藥物給藥途徑給藥時間及次數(shù)作用時間（小時）起效高峰維持短效正規(guī)胰島素靜脈急救立即0.52皮下餐前0.5小時3～4次/天0.5～12～36～8中效低精蛋白鋅胰島素皮下早餐或晚餐前1小時1～2次/天2～48～1218～24珠蛋白鋅胰島素皮下2～46～1012～18長效精蛋白鋅胰島素皮下早餐或晚餐前1小時1次/天4～616～1824～36表12-2常用胰島素制劑分類及特點(diǎn)9/23/2023§12-3降血糖藥一、胰島素及其制劑【藥物作用】1.糖代謝2.脂肪代謝3.蛋白質(zhì)代謝4.鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)降低血糖來源減少利用增加促合成、抑分解促合成、抑分解促進(jìn)K+內(nèi)流9/23/2023§12-3降血糖藥一、胰島素及其制劑【臨床用途】I型糖尿病II型糖尿病:飲食控制或口服降血糖藥無效者發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、妊娠等的各型糖尿病細(xì)胞內(nèi)低K+者：防治心梗、心肌缺血等的心律失常葡萄糖+氯化鉀+Isn極化液（GIK）ATP+輔酶A+Isn能量合劑9/23/2023§12-3降血糖藥一、胰島素及其制劑【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】低血糖反應(yīng)：最重要和最常見的不良反應(yīng)

血糖<3.5mmol/L饑餓、出汗、心悸、頭痛，情緒不穩(wěn)及早發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者立即注射50%葡萄糖過敏反應(yīng)異源蛋白和制劑不純所致局部反應(yīng)脂肪萎縮，變換注射部位胰島素抵抗9/23/2023§12-3降血糖藥二、口服降血糖藥【藥物分類】口服降糖藥胰島素分泌促進(jìn)藥

磺酰脲類雙胍類

二甲雙胍葡萄糖苷酶抑制藥

阿卡波糖胰島素增敏藥

噻唑烷二酮類9/23/2023↑非磺酰脲類↑磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖苷酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍↓噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類§12-3降血糖藥二、口服降血糖藥各類口服降血糖藥的作用部位9/23/2023§12-3降血糖藥二、口服降血糖藥（一）磺酰脲類藥物達(dá)峰時間（小時）持續(xù)時間（小時）半衰期（小時）服藥次數(shù)（次/天）甲苯磺丁脲2～46～1252～3氯磺丙脲1030～60321格列吡嗪1～26～102～41～2格列本脲2～616～2410～161～2格列喹酮2