纖維蛋白原對肝移植術后凝血功能的影響

纖維蛋白原對肝移植術后凝血功能的影響

1973年，世界首次成功移植肝臟后，原肝移植逐漸成為治療末期肝疾病的重要手段。研究表明,15%以上的肝移植患者因術后腹腔出血需再次手術治療,其中近一半患者于術后6個月死亡,另外有1.2%～16.3%的患者有吻合口血栓形成,如肝動脈內(nèi)血栓形成,病死率可達15%～18%。在肝移植術后早期監(jiān)護中,患者良好的出凝血功能可減少術中創(chuàng)面的滲血,使出血量及輸血量明顯減少,對預后非常重要。臨床中應積極探索改善凝血機制的手段。本文初步探討補充纖維蛋白原對肝移植術后患者早期凝血功能的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1男、女6例,性別分布為男性,女20例,年齡占總人數(shù)我院2000～2004年原位全肝移植患者26例,其中男20例,女6例,年齡28～64歲,平均42.8歲?；颊呔陟o吸復合麻醉下行同種異體原位全肝移植術,原發(fā)疾病見表1。1.2采集術后菌株根據(jù)患者術中凝血功能檢查結果,在補充新鮮冷凍血漿、血小板、凝血酶原復合物等促凝藥物同時,間斷應用纖維蛋白原1.5～4.5g。其中15例患者術后未繼續(xù)應用纖維蛋白原,設為對照組;11例患者根據(jù)腹腔引流液的性質(zhì)及量繼續(xù)應用24～60h,設為治療組,纖維蛋白原用量為1.5～3.0g/24h。1.3凝血酶原時間及凝血活酶原含量測定于患者手術新肝灌流0.5h,術后24.0h、72.0h靜脈采血,采用法國STA全自動血凝分析儀測定并記錄凝血酶原時間(PT)、激活的部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(Fib)含量。PT、APTT、Fib測定采用磁珠凝固法。1.4統(tǒng)計方法使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理,采用t檢驗。2b間差別無顯著性在新肝灌注0.5h時,兩組患者PT、APTT、Fib間差別無顯著性意義(P>0.05)。在術后24.0h、72.0h時,治療組與對照組PT、APTT、Fib間差別均有顯著性意義(P<0.05,見表2)。3肝移植術后并發(fā)癥的預防纖維蛋白原為凝血因子Ⅰ,是肝實質(zhì)細胞合成的一種急性反應性蛋白,在血液凝固中起重要作用。當有炎癥和嚴重肝功能損害時可導致纖維蛋白原合成不足,血漿中含量下降。肝臟在止血過程中起著重要作用,可產(chǎn)生促凝血因子、抑凝血因子、促纖溶因子(纖溶酶原和蛋白C)和抑纖溶因子(α2抗纖溶酶)等。肝臟功能異常會影響激活的凝血因子和抑凝血因子的清除,即會形成低凝狀態(tài)或高凝狀態(tài)、纖溶或血管內(nèi)凝血。并且,70%的晚期肝病患者可發(fā)生血小板減少癥,加重出血。肝硬化患者行肝移植時凝血功能障礙的診斷一般以BT、血小板計數(shù)、APTT、PT和纖維蛋白原定量5項檢查作為出血性疾病的篩選試驗,如上述多項試驗或全部試驗異常,并且肝功能試驗異常,3P試驗也陰性并已排除DIC者,則可明確診斷為肝病引起的凝血功能障礙。PT、APTT和血小板計數(shù)被認為是能提供可靠信息的凝血功能檢查方法。凝血因子補充的量可根據(jù)檢查結果進行計算后給予。輸入過量凝血因子,特別是在新肝期,可引起血栓形成而發(fā)生嚴重后果,因此應仔細分析肝移植手術各階段引起出血的主要原因。在新肝期的早期,除凝血因子減少外,突出表現(xiàn)為纖溶亢進。移植肝臟釋放出高水平的纖溶酶原激活物(tPA),而纖溶酶原激活物抑制因子(PAI)水平很低,肝臟清除纖溶酶原激活物的能力下降。此外,輸入肝素、低鈣血癥、酸中毒和低溫均可加重出血。只有做到仔細分析和監(jiān)測,根據(jù)檢查結果進行針對性糾正,才可能做到出血與止血適度,既減少手術出血,又不引起血栓形成。肝移植患者多為終末期肝硬化者。長期肝硬化導致纖維蛋白原合成不足。肝移植術中可能因為(1)大量失血致凝血物質(zhì)喪失及合成障礙,使得PT、APTT顯著延長,Fib降低;(2)由于來自血管內(nèi)皮細胞的組織纖溶酶原激活物或組織纖溶酶原激活物抑制物的抑制導致纖溶系統(tǒng)激活,纖維蛋白原消耗增加,使得纖維蛋白原在肝移植術中受影響最大。纖維蛋白原<2.0g/L為異常,<1.0g/L時即誘發(fā)出血,維持最低凝血水平需補充纖維蛋白原達到正常值的50%～60%。肝移植患者本身病情重,肝功能差,易出現(xiàn)凝血功能障礙且較嚴重。術后早期,凝血系統(tǒng)及抗凝血系統(tǒng)失去平衡,全身凝血功能尚未恢復,構成早期全身低凝,吻合口局部高凝的矛盾狀態(tài)。腹腔內(nèi)出血為術后早期并發(fā)癥,多發(fā)生在術后3d,出血多來自病肝切除時的剝離創(chuàng)面,供肝的膈肌邊緣真正的血管吻合口的漏血或吻合口破裂極為少見,多因術中止血不完善及術后凝血功能不全所致,發(fā)生率約為5.8%,大量失血后因影響新植入肝的供血供氧,可影響新肝的功能恢復。同時,患者血中內(nèi)毒素含量和許多炎癥遞質(zhì)均增加,大量輸血輸液也增加了外源性感染機會,使得患者圍手術期的感染機會加大。可靠的血管吻合技術,術前、術中及術后的凝血功能不全的糾正,減少術中出血量、輸血量及關腹前妥善的止血是減少術后早期腹腔內(nèi)出血的關鍵。本研究顯示,患者在術后早期,根據(jù)腹腔滲血及監(jiān)測的各項凝血指標除補充凝血酶原復合物、新鮮血漿外同時應用纖維蛋白原,改善了凝血功能,PT、APTT明顯縮短。肝移植術后使用抗凝治療的目的主要是預防血管吻合口血栓的形成,尤其是肝動脈內(nèi)血栓的形成。術后第1d,新肝合成凝血因子功能即恢復,但抑制凝血物質(zhì)合成的功能恢復較慢,這種恢復的不同步以及肝病所致內(nèi)毒素血癥、全身炎癥反應、免疫抑制劑的使用,也易導致術后高凝狀態(tài),有資料報道肝移植術后肝動脈血栓的發(fā)生率為5.6%～20%,病死率達15%～18%,術后2周為高危期。由于新植入肝需要數(shù)日才能逐漸恢復肝功能,因而術后早期患者凝血功能較差,此時需注意出血性疾病的預防,抗凝藥的應用需慎重。對于凝血功能障礙者,在促凝治療的同時還應注意繼發(fā)性纖溶亢進和血栓形成,如輸入過量的凝血因子,有可能引起血栓形成,造成嚴重后果。根據(jù)本組觀察,在肝移植術后早期,患者多存在凝血指標異常,對其進行適時監(jiān)測與調(diào)控非常