腦卒中后跌倒風(fēng)險評估及綜合干預(yù)專家共識(2022)要點

腦卒中后跌（202點隨著社會老齡化加劇腦卒中嚴重威脅著老年人的健康根據(jù)2019《全球疾病負擔(dān)研究》和《中國腦卒中防治報告》顯示，我國腦卒中負擔(dān)呈爆發(fā)式增長趨勢，防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)。跌倒是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，在腦卒中后急性期，14％～65％的患者經(jīng)歷過跌倒，在出院后的6個月內(nèi)該比例上升至％。腦卒中后跌倒會導(dǎo)致老年人恐懼行走、骨折、住院時間延長、殘疾、死亡等，嚴重影響老年人腦卒中后的生活獨立性和生活質(zhì)量給社會和家庭帶來了沉重的醫(yī)療負擔(dān)中國疾控中心發(fā)布《全國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集》中顯示跌倒是我國65歲以上老年人的首位傷害致死原因，占所有傷害致死的40.88％，死亡率達67.74/10萬人。根據(jù)全國第七次人口普查數(shù)據(jù)，我國65歲以上老年人為19063.5萬，根據(jù)既往文獻報道約有30％的65歲以上老年人每年至少發(fā)生１次跌倒計算，估計我國每年約有5719萬老年人至少生1次跌倒。一、腦卒中后跌倒的機制和危險因素１．腦卒中后神經(jīng)功能障礙根據(jù)文獻報道結(jié)果顯示腦卒中后患者跌倒率是非腦卒中者的1.～2.1倍。腦卒中后患者跌倒通常是多重因素作用的結(jié)果。腦卒中后肌肉無力或痙攣、感覺缺失、忽視、視野缺損、平衡功能障礙、注意力下降、視空間障礙均可能增加跌倒的風(fēng)險。２．腦卒中后合并癥合并情緒異常如抑郁癥狀、跌倒恐懼等的腦卒中后患者更容易跌倒，而跌倒本身也會觸發(fā)情緒反應(yīng)。３．相關(guān)藥物使用因老年人生理儲備功能下降，肝腎的藥物代謝功能減弱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物的敏感性增加，尤其容易受到藥物不良反應(yīng)、多種藥物之間相互作用的直接影響，以及多種合并癥的間接影響。４．其他因素老年人發(fā)生腦卒中和發(fā)生跌倒的風(fēng)險隨著年齡增長而增加，在腦卒中后患者研究中發(fā)現(xiàn)，有跌倒組的年齡高于無跌倒組。二、腦卒中后跌倒風(fēng)險的評估方案目前尚無足夠的文獻證據(jù)支持腦卒中后患者的跌倒風(fēng)險評價。由于腦卒中后患者與一般老年人群具有相似的跌倒危險因素，大多數(shù)情況下可以參考老年人群的跌倒評價方案；不同的是，腦卒中后患者發(fā)生反復(fù)跌倒的風(fēng)險較一般老年人更大，因此在出現(xiàn)第一次跌倒事件后，應(yīng)盡可能全面地完善跌倒風(fēng)險評價，除了步態(tài)和平衡評估以外，還要包括家庭安全危害、藥物評估、視覺評估、認知心理測試等。腦卒中后患者跌倒后，應(yīng)首先評估是否存在直接損傷和并發(fā)癥。步態(tài)和平衡評估在腦卒中后患者跌倒風(fēng)險評價中至關(guān)重要。使用跌倒風(fēng)險評估的工具目的是區(qū)分跌倒的高風(fēng)險人群和低風(fēng)險人群，最大程度地減少跌倒發(fā)生，但不建議僅依賴跌倒風(fēng)險評估工具來對患者進行跌倒風(fēng)險評價。三、腦卒中后跌倒的綜合干預(yù)．基本原則鑒于腦卒中后跌倒的病理生理機制及危險因素復(fù)雜個體差異較大因此，腦卒中后跌倒的防治基本原則是基于病因及風(fēng)險評估，進行綜合干預(yù)、個體化治療。腦卒中的二級預(yù)防是預(yù)防腦卒中再發(fā)及預(yù)防肢體功能障礙加重，降低致殘率、致死率的基礎(chǔ)措施。．合理藥物使用盡管目前尚無證據(jù)表明有藥物可直接改善腦卒中后步態(tài)，但可通過合理用藥改善患者的后遺癥、合并癥，減少腦卒中后不利于步態(tài)平衡的因素，是預(yù)防腦卒中后跌倒的重要干預(yù)措施之一。根據(jù)腦卒中的不同部位可造成不同程度的后遺癥。部分患者的步態(tài)異常是由于腦卒中后認知功能或情緒障礙引起。腦血管病合并心臟、肺部疾病患者較多，應(yīng)在相應(yīng)專科醫(yī)師指導(dǎo)下，給予干預(yù)藥物，改善心、肺功能，適應(yīng)運動康復(fù)。腦卒中后患者的藥物治療需定期隨訪相關(guān)指標，避免不良反應(yīng)。．運動訓(xùn)練（1）肌力訓(xùn)練：腦卒中患者常遺留肢體肌力減退，可出現(xiàn)肌肉萎縮，肢體痙攣，運動單位減少，因此，腦卒中后的肌力、步態(tài)及平衡功能訓(xùn)練是預(yù)防跌倒的基石。（2）物理因子治療：常用于腦卒中的物理因子治療有低頻電刺激和體外沖擊波等。（3）平衡與步態(tài)訓(xùn)練：除了肌力下降引起的痙攣性偏癱步態(tài)外，腦卒中后患者亦可由于錐體外系、前庭小腦系統(tǒng)或認知功能受累，出現(xiàn)姿勢平衡異常及各種步態(tài)障礙，如慌張步態(tài)、寬基步態(tài)、額葉步態(tài)等。此類患者不一定伴有明顯的肌力問題，卻存在較高的跌倒風(fēng)險。因此適宜的平衡與步態(tài)訓(xùn)練至關(guān)重要。（：模擬社區(qū)環(huán)境的訓(xùn)練：不同步行姿態(tài)及姿勢控制（轉(zhuǎn)動頭部從不同方向與醫(yī)務(wù)人員交流；行走時改變方向及速度避免碰撞；行走同時執(zhí)行２項及以上任務(wù)，如邊走邊接電話、走路時傳遞物品等；在不同路面，如臺階、斜坡、樓底、草地等進行平衡訓(xùn)練；復(fù)雜行走技巧訓(xùn)練，包括環(huán)轉(zhuǎn)行走、交替踏步、蹲起后再行走、不同高度障礙物跨越訓(xùn)練等；嘈雜擁擠環(huán)境（如醫(yī)院、菜場、超市等人流量較多地方，不同路面（如狹窄過道、斜坡、樓梯、電梯等。（5）機器人輔助康復(fù)訓(xùn)練：近年來，機器人輔助腦卒中后患者肢體功能康復(fù)受到越來越多的關(guān)注，其種類繁多，可在物理治療的同時給予運動輔助，增強康復(fù)效能。（6）輔助器具：建議腦卒中患者步行時穿著舒適合腳的平底鞋，如有需要，在專業(yè)人員指導(dǎo)下選擇合適的輔助器具，如拐杖、足踝矯形器、輪椅等。．神經(jīng)調(diào)控近年來，腦卒中后神經(jīng)調(diào)控治療輔助康復(fù)鍛煉受到越來越多的關(guān)注。常見無創(chuàng)治療方式包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激等。．認知訓(xùn)練及心理干預(yù)認知康復(fù)訓(xùn)練包括注意力、記憶力、視空間功能、交流和社會認知、執(zhí)行功能、理解能力訓(xùn)練等。腦卒中后合并認知障礙及情緒障礙常見，認知障礙和抑郁將間接影響行走功能的恢復(fù)，可導(dǎo)致老年人主觀康復(fù)意愿減弱，活動減少，不利于完成相應(yīng)康復(fù)鍛煉，或因情緒相關(guān)注意力障礙導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加。除了藥物治療外，來自專業(yè)醫(yī)師、家庭和社會的心理支持非常重要，包括運動干預(yù)、行為治療、腦卒中宣教、社區(qū)干預(yù)、職業(yè)治療等，以幫助患者以積極心態(tài)完成腦卒中后康復(fù)，回歸社會。．康復(fù)護理及環(huán)境改造PDCA循環(huán)法運用到住院腦卒中跌倒管理中來，能夠系統(tǒng)性地解決患者的健康問題，并降低跌倒發(fā)生率。PDCA循環(huán)法主要是按照計劃、實施、檢理4健意識，并降低跌倒率。對患者及其家屬實施針對性教育。隨訪方式：加強環(huán)境安全管理：．社會支持隨著我國腦血管疾病發(fā)病率的升高，家庭、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)的設(shè)施也應(yīng)予以更多考慮。綜上，腦卒中后跌倒的干預(yù)應(yīng)探索多方位的綜合支持：臨床醫(yī)師指導(dǎo)危險因素控制、跌倒相關(guān)損傷治療、識別腦卒中復(fù)發(fā)征象、治療合并癥等；治療師行物理、作業(yè)、語言治療，幫助患者適應(yīng)輔助器械，必要時行神經(jīng)調(diào)控治療；藥師提供藥物指導(dǎo)、避免藥物不良反應(yīng)；社工給予經(jīng)濟支持、聯(lián)系醫(yī)療、安排用車；全科醫(yī)師協(xié)助測定骨密度和鈣、宣教骨折預(yù)防、鼓勵戒煙等。四、總結(jié)腦卒中后跌倒會增加家庭和社會的醫(yī)療負擔(dān)。腦卒中后跌倒有腦卒中神經(jīng)功能缺損、合并癥