血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期指導抗菌治療的應用價值

血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期指導抗菌治療的應用價值

慢性阻塞性肺疾病（copd）是一種氣流障礙，不完全可逆，進展緩慢，與肺部有害氣體或有害炎癥反應有關。由于患病人數(shù)多,病死率高,目前居全球死亡原因的第4位,且有逐漸升高的趨勢。急性加重期(AECOPD)最常見的原因是氣管-支氣管感染,主要是病毒、細菌感染,部分病例加重的原因尚難以確定,可能與環(huán)境和理化因素改變有關,Lindenaner認為臨床上只有50%的AECOPD由細菌感染所致,而事實上治療AECOPD早期多為經(jīng)驗用藥,易造成抗菌藥物的不合理使用。降鈣素原(procalcitonin,PCT)有助于早期診斷細菌性AECOPD,并可有效評估病情嚴重程度和判斷預后,最新研究結果表明,以PCT>0.25μg/L作為AECOPD患者感染的陽性閾值,0.26~0.5μg/L時,推薦給予抗感染治療;>0.5μg/L時,強烈推薦使用抗生素。本研究通過對AE-COPD在PCT檢測和常規(guī)檢測下患者抗生素應用情況進行對比分析,以期為AECOPD患者合理使用抗生素提供參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1呼吸動力學檢測選擇2011年10月~2013年2月我院收治的符合AECOPD診斷并于住院當日檢測血清PCT>0.25μg/L患者87例,其中男53例,女34例,年齡52~87歲,平均(74.5±6.2)歲,均符合中華醫(yī)學會呼吸學分會COPD學組制定的診斷標準和排除標準。將患者隨機分為PCT組53例和常規(guī)組34例,兩組在性別、年齡、吸煙史、家族史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查指標比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表1。1.2pct定量檢查患者入院24h內應用抗生素前,靜脈采血行PCT檢測,留取痰標本作病原學檢查。PCT組此后分別于第3天、第5天、第7天、第10天、第14天等行血清PCT定量檢查,依據(jù)血清PCT含量決定抗生素的使用。PCT檢測采用免疫熒光法,法國梅里埃MiNiVidas分析儀。PCT>0.25μg/L采用抗菌治療,PCT<0.25μg/L停用抗生素。常規(guī)組主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白和胸部X線檢查情況等來決定抗生素使用。兩組初期抗生素選擇均為經(jīng)驗用藥,隨痰細菌學、藥敏檢查和醫(yī)生經(jīng)驗調整抗生素,主要觀察指標是抗菌治療天數(shù)、住院天數(shù)、臨床有效率、加重或死亡病例數(shù)等。1.3統(tǒng)計方法采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計處理。計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2兩組患者抗菌治療時間、住院天數(shù)和重復感染發(fā)生率比較,見表1PCT組按照PCT>0.25μg/L使用抗生素,以PCT<0.25μg/L時來決定抗菌治療的停藥時間,抗菌療程多分布在5~10d范圍內,常規(guī)組分布大多超過14d,兩組抗菌治療時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2;PCT組與常規(guī)組的白細胞計數(shù)和C反應蛋白比較無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05);兩組臨床有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);PCT組住院天數(shù)與常規(guī)組相比明顯縮短,分別為(11.61±6.22)d和(17.24±7.36)d,有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.01);PCT組二重感染的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(χ2=4.63),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組加重和死亡例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。3aecopd臨床治療的基礎降鈣素原(pmcalcitonin,PCT)是降鈣素的前體,正常情況下由甲狀腺及肺組織的神經(jīng)內分泌細胞產生,不釋放入血,健康人血漿PCT水平很低,一般不超過0.1μg/L,細菌內毒素是誘導PCT產生的主要刺激因子,PCT在接觸感染的4h內開始釋放,8h達到高峰,感染受到控制時開始清除,半衰期短,血漿清除半衰期大約為1d,其濃度與感染的嚴重程度有較好的相關性。當細菌感染時,全身多系統(tǒng)細胞在細菌內毒素等前炎因子的作用下,誘導分泌PCT并使其在血漿的含量迅速升高,而非細菌感染性疾病如病毒、真菌、腫瘤及自身免疫性疾病等感染時,其誘導產生的干擾素-γ可減少PCT的分泌,使PCT水平維持在正常范圍或略有升高。Schuetz等認為,血清PCT濃度與感染的嚴重程度呈正相關,抗生素治療有效的細菌感染患者,血清PCT呈對數(shù)下降,而PCT持續(xù)不降或反而升高則預后不良,因其對細菌感染的特異性和檢測的便捷性,對細菌感染性疾病的診斷和治療有著重要的參考價值。感染是引起AECOPD最常見的病因,引起COPD急性發(fā)作的致病微生物中細菌占有很重要的地位,但臨床上如何判斷每例患者急性發(fā)作是否由細菌感染引起,以及是否需要進行抗菌藥物治療目前仍存在問題。通常用白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)作為早期輔助診斷細菌性感染最常用的指標,但臨床實踐中對于一些年老體弱,免疫反應能力低下的患者,白細胞計數(shù)和分類變化常不明顯,不能向臨床提供準確的信息。CRP雖然比WBC敏感,但是除細菌感染外,病毒感染、心血管疾病、組織嚴重損傷等都可引起其升高,對感染性疾病的診斷缺乏特異性,而PCT在健康人血液中水平很低,細菌感染后4h即可急劇升高,8h達到高峰,并在約24h的半衰期中維持該水平,隨細菌感染好轉而下降,病毒感染時則無顯著變化,特異性高、穩(wěn)定性好,不受體內激素水平的影響。測定PCT水平有助于臨床醫(yī)生早期判斷AEACOPD的原因和指導抗菌藥物的使用。本研究結果顯示,PCT組按照PCT>0.25μg/L使用抗生素,在抗菌治療過程中,利用PCT半衰期短,能快速反映病情變化的特點,連續(xù)監(jiān)測PCT水平,PCT下降提示抗生素治療方案正確,反之,PCT上升或持續(xù)高值則表明抗生素選擇不準確,及時調整治療方案,當PCT低于0.25μg/L時停用抗生素,結果是該組抗菌療程明顯縮短,多分布在3~10d范圍內,與常規(guī)組分布大多超過14d比較,兩組抗菌治療時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。也有研究結果表明,不同抗菌藥物3~5d療程與10~14d療程其臨床和細菌學療效是相當?shù)?。AECOPD有病史長、反復發(fā)作、病情嚴重、病程遷延,既往使用廣譜抗生素復雜,耐藥現(xiàn)象普遍等特點,目前臨床上大多仍延用10~14d療程,國內慢性阻塞性肺疾病指南也未明確提出療程問題,雖然病原學診斷可以提供確定的依據(jù),但需要等待病原菌培養(yǎng)、分離和鑒定結果,在相當程度上延遲了治療方案的選擇。AECOPD的患者中約50%可以從痰液中分離出較高濃度的細菌,是否急性感染還是定植菌目前尚存爭議,是PCT水平與痰細菌學結果不呈正相關的一個重要因素。急性加重期感染的進展是個動態(tài)的過程,初始PCT水平的絕對值不能完全反映整個感染病程的演變情況,本組通過每隔2~3d連續(xù)監(jiān)測PCT水平,結合WBC、CRP等常規(guī)檢查手段,作為抗生素效果判定和停藥時機的參考,明顯降低了抗生素的使用時間和抗生素暴露率。本組研究中,PCT組將血漿PCT濃度在0.25μg/L以下作為停止抗菌治療的標準,未將痰細菌學結果納入停止抗菌治療指征,沒有因為過早停用抗生素而導致不良事件的發(fā)生,且有效地縮短了抗菌藥物的使用療程,減少了二重感染的機會。Christ-Crain等將下呼吸道感染患者抗菌藥物治療標準組與PCT指導治療組比較,發(fā)現(xiàn)PCT指導組抗菌藥物