護(hù)理不良事件總結(jié)分析辦公文檔工作總結(jié)

.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病幫助護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。，比例明顯高于高年資護(hù)士。由于工作2-5嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病幫助護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。，比例明顯高于高年資護(hù)士。由于工作2-5年護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)2016年護(hù)理不良事件總結(jié)分析2016年護(hù)理不良事件上報(bào)共10件，如下序序號(hào)123456789患者XX性別男女女女男男女男男男年齡4972787635藥房發(fā)錯(cuò)藥，未認(rèn)真核對(duì)，給輸入患者自己離床活動(dòng)，跌倒間2、174、104、298、38、289、99、1411、3分類(lèi)一、事件分析：1、事件分類(lèi)構(gòu)成：30%50%20%.護(hù)理不良事件發(fā)生：表4顯示神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生護(hù)理不良事件相對(duì)較多，進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的教育和培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基本知識(shí)、基本技護(hù)理不良事件發(fā)生：表4顯示神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生護(hù)理不良事件相對(duì)較多，進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的教育和培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基本知識(shí)、基本技士工作年限分布情況看，工作2-5年的護(hù)士發(fā)生不良事件占60%10100%不良事件發(fā)生原因不良事件發(fā)生原因其他110%合計(jì)10100%330%60%3、事件責(zé)任者構(gòu)成:表3發(fā)生護(hù)理不良事件的責(zé)任護(hù)士工作年限構(gòu)成110%3-5年660%5年以上330%合計(jì)10100%表4發(fā)生護(hù)理不良事件科室分配構(gòu)成比310%110%特診科110%.全管理不到位：健康宣教未落到實(shí)處對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)護(hù)理不良事件發(fā)生：表4顯示神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生護(hù)理不良事件相對(duì)較多，進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性全管理不到位：健康宣教未落到實(shí)處對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)護(hù)理不良事件發(fā)生：表4顯示神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生護(hù)理不良事件相對(duì)較多，進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性士責(zé)任心缺失，過(guò)于依賴(lài)家屬來(lái)觀察病人情況，很少主動(dòng)到病房觀察20%220%110%100%5、事件發(fā)生時(shí)間分析：夜班220%一般工作時(shí)間880%構(gòu)成比（%）10100%二、分析結(jié)論發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1.核心制度執(zhí)行不到位。1.1查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在各項(xiàng)處置操作過(guò)程中，未認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)制度，存在安全隱患。1.2未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度：沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和護(hù)理，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度。如：皮膚護(hù)理未交接，護(hù)理措施不到位。1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到實(shí)處對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性。.識(shí)不足，缺乏與患者溝通的技巧，工作責(zé)任意識(shí)欠缺，隨意性大，對(duì)士工作年限分布情況看，工作2-5年的護(hù)士發(fā)生不良事件占60%，且工作量大，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易備用狀態(tài)。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度與技術(shù)操作規(guī)程，各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)1.4識(shí)不足，缺乏與患者溝通的技巧，工作責(zé)任意識(shí)欠缺，隨意性大，對(duì)士工作年限分布情況看，工作2-5年的護(hù)士發(fā)生不良事件占60%，且工作量大，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易備用狀態(tài)。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度與技術(shù)操作規(guī)程，各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)2、據(jù)責(zé)任護(hù)士工作年限分布情況看，工作2-5年的護(hù)士發(fā)生不良事件占60%，比例明顯高于高年資護(hù)士。由于工作2-5年護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程未熟練掌握，對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏有價(jià)值的護(hù)理資料，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏與患者溝通的技巧，工作責(zé)任意識(shí)欠缺，隨意性大，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能與時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。3、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：表4顯示神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生護(hù)理不良事件相對(duì)較多，另外綜合科、介入科、特診科、腦外科科因特殊群體，工作性質(zhì)特殊，且工作量大，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。4、在一般工作時(shí)段發(fā)生的護(hù)理不良事件多于節(jié)假日和夜班時(shí)間，說(shuō)明護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，部分護(hù)士責(zé)任心缺失，過(guò)于依賴(lài)家屬來(lái)觀察病人情況，很少主動(dòng)到病房觀察病人。5、護(hù)理部督導(dǎo)力度不夠，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理缺乏有效監(jiān)督，造成不良后果。6、護(hù)理人力資源缺乏，未達(dá)到實(shí)際開(kāi)放病床數(shù)與護(hù)士1:0.4的要求，導(dǎo)致護(hù)士工作量偏大，重?cái)?shù)量不重質(zhì)量，隱患問(wèn)題頻繁發(fā)生。三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施.與風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通另外綜合科、介入科、特診科、腦外科科因特殊群體，工作性質(zhì)特殊護(hù)理各項(xiàng)工作中，必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。執(zhí)行三查七對(duì)制度，存在安全隱患。1.2未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度與風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通另外綜合科、介入科、特診科、腦外科科因特殊群體，工作性質(zhì)特殊護(hù)理各項(xiàng)工作中，必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。執(zhí)行三查七對(duì)制度，存在安全隱患。1.2未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度2、嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度。在執(zhí)行護(hù)理各項(xiàng)工作中，必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，同時(shí)注意管路固定，懸掛安全警示卡，輸入液體時(shí)加強(qiáng)巡視，仔細(xì)觀察穿刺部位，患者皮膚和患者反應(yīng)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管，提高警惕。嚴(yán)格落實(shí)一級(jí)質(zhì)控，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，物品、儀器要專(zhuān)人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使物品、儀器保持最佳備用狀態(tài)。5、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度與技術(shù)操作規(guī)程，各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6、定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題，了解病人和自己的權(quán)利，提高安全意識(shí)。7、護(hù)理部與科室加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的教育和培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)和本科疾病護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)，制訂專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)和應(yīng)急演練，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性與風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通不良而引起的不良事件。.進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防督，造成不良后果。護(hù)理人力資源缺乏，未達(dá)到實(shí)際開(kāi)放病床數(shù)與護(hù)護(hù)理各項(xiàng)工作中，必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。8、護(hù)士長(zhǎng)合理排班，關(guān)心護(hù)士的工作與學(xué)習(xí)，幫助護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常