糖尿病足的介入治療

糖尿病足的介入治療糖尿病和PAD糖尿病患者中1/4－1/2存在周圍動脈閉塞性疾病(PAOD)，因此糖尿病周圍血管病變日益受到重視截肢術在嚴重肢體缺血(CLI)患者中幾乎不可避免，每年的截肢率為1.8－11.4例/10000患者，而其中糖尿病患者占48%伴有下肢動脈疾病的糖尿病患者截肢的可能性較非糖尿病的下肢動脈疾病患者高7～15倍糖尿病患者由于存在神經病變，缺血的癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時常常已十分嚴重及早診斷，及早治療肢體缺血的臨床表現(xiàn)與體征各種輕微不適:肌肉抽搐麻木勞累感間歇性跛行靜息痛肢體遠端的潰瘍和/或壞疽下肢動脈搏動不可觸及或極弱足部皮溫低，膚色蒼白合并感染時足背皮膚發(fā)紅輔助檢查ABIDopplerultrasonicCTAMRADSACTAMRAFontaine分期法

Rutherford分類法PAOD的分級Fontaine分期法與Rutherford分類法

FontaineRutherford期臨床表現(xiàn)級類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀IIa輕微跛行I1輕微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5輕度組織喪失IV6潰瘍或壞疽治療降低危險因素控制血糖、降脂、降壓、戒煙、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝功能鍛煉和肢體保護藥物治療

西洛他唑、己酮可可堿、前列腺素等手術治療介入治療介入聯(lián)合手術治療介入治療的優(yōu)勢

微創(chuàng)、療效確切、安全性高、風險相對較低

1、對高危、高齡和血管條件差的患者尤為適合，絕大多數(shù)不需麻醉

2、降低住院天數(shù)、并發(fā)癥和死亡率

3、可重復治療，即使失敗也不影響血管搭橋介入治療目的主要目的：獲得直達足部的血流臨床目的：提高生活質量、促進皮膚破潰的愈合、減輕疼痛并且努力避免大型截肢未必是要保證病人血管長期的通暢PTA治療動脈閉塞的方法穿刺，置入鞘管

導絲導管配合跨越狹窄或閉塞球囊擴張或支架置入入路選擇

1同側股動脈順行穿刺

2對側股動脈逆行穿刺跨越腹主動脈跨越病變導絲跨越病變部位是PTA成功的關鍵選擇合適的導絲至關重要球囊擴張低剖面有親水涂層的長球囊，可用于膝下脛腓動脈的擴張以近端和遠端的血管為參考選擇PTA球囊的型號（直徑范圍為2.0-4.0mm)如何獲得最佳效果擴張時間要大于3分鐘球囊要逐漸增壓，直至完全打開術后處理對完全閉塞的血管再通或支架置入后，低分子肝素抗凝5－7天長期應用阿司匹林(100mg/d)并發(fā)癥處理程序痙攣硝酸甘油（0.2-0.6mg動脈內注射）延長球囊擴張時間較大的夾層延長球囊擴張時間支架局部血栓形成局部給藥溶栓機械血栓消融穿透延長球囊擴張時間局部加壓包扎病例介紹膝下病變分類單獨一支血管病變患者趙某，女，53歲，2型糖尿病7年。左足趾尖麻木，發(fā)涼半年余。左下肢ABI均大于1.0術后患者癥狀逐步消失術中球囊擴張術后造影INVATECDEEP3-80ｍｍ球囊患者男性，75歲,右足疼痛1年，足趾破潰2月入院,糖尿病11年。圖示患者右足第四趾潰瘍.造影示脛前動脈長段閉塞術中導絲穿越閉塞直達足背，從遠端開始向上擴張INVATECDEEP2.5-120ｍｍ球囊患者術后癥狀明顯改善,潰瘍逐步愈合術后兩周患者柳某，女，73歲，足趾發(fā)涼、麻木2年，潰破2月余術前治療后脛前動脈開通，足底動脈弓顯影。同期行第二足趾切除清創(chuàng)術，見傷口血運良好足底動脈弓術后1周動脈受累順序：脛前動脈最常見，其次為脛后動脈和腓動脈單獨一根血管發(fā)生病變將引起相應供血區(qū)域的缺血癥狀！！膝下兩支血管病變患者崔××，女性71歲。主因左足足趾潰破10天既往史：糖尿病史20年查體：左足足趾潰破，波及足背術前足部情況脛后動脈完全閉塞，脛前動脈多節(jié)段閉塞，腓動脈嚴重狹窄術中開通脛前動脈及腓動脈后造影，足部造影劑明顯增多術中同期行截趾術，并給予換藥治療后1周膝下三支血管病變術前病例1患者劉某，男73歲,小腿疼痛，足跟局部破潰，糖尿病病史15年余術后術后患者癥狀逐步緩解破潰愈合病例2術前患者男性，76歲，右下肢疼痛1年余伴右足破潰，糖尿病13年術前術后術后10天對膝下動脈的復雜病變、多階段狹窄、長段閉塞進行介入治療，取得了良好的效果腓動脈重建的意義較其他兩根動脈病變相對晚一些通過前、后穿支動脈與足背及足底動脈相銜接，供血于前足及足跟在其他兩根動脈不能開通時，重建腓動脈可以取得滿意的臨床效果關于下肢動脈PTA的遠期通暢率雖然有研究指出下肢PTA的遠期通暢率較低：總的通暢率在1年為86％，5年為73％，10年為17％，但該研究同時指出：該項技術并發(fā)癥低可在選定的患者中取得合理的臨床療效也有文獻指出PTA的5年通暢率在86％左右*JEndovasc

Ther.2004Jun;11(3):287-93.**Peripheralangioplastyandlimbsalvagein1,188consecutivediabeticpatients:PrimaryClinicalPatency

PTA治療膝下動脈缺血性病變是一種有效的方法！膝下動脈病變的支架植入PTA后再狹窄是導致腔內治療遠期通暢率低的主要原因。因此,近年來支架植入也開始應用于膝下病變的治療內徑4mm以下的動脈內放置普通裸支架,形成血栓及再狹窄的機率很高。藥物洗脫支架的出現(xiàn),初步的解決了這一問題,但其長期效果還有待于進一步證實球囊擴張VS支架植入

術后6個月再狹窄>70％再狹窄>50％球囊擴張38.9%54.4%支架植入16.3%20.3%脛腓動脈支架植入對于CLI的嚴重病變是一種有效的治療方法，相對于PTA，術后6個月有更高的通暢率Cardiovasc

InterventRadiol.2006V29N1:29-38(P16252079;PTAversuscarbofilm-coatedstentsininfrapoplitealarteries:pilotstudy.目前國內脛腓動脈植入支架的報道還不是很多，所使用的支架多為心臟用的藥物洗脫支架，還沒有大樣本來觀察其療效期待膝下動脈專用支架的出現(xiàn)膝下支架病例患者男性，81歲。因左足潰瘍3月余入院。糖尿病史20年術前術中PTA病例術前PTA后支架植入后支架植入術后3個月術后1年膝下動脈介入治療的前景介入器械的發(fā)展改進介入技術的進步醫(yī)師技術水平的提高和經驗的積累更多膝下病變通過介入進行治療，適應癥會逐步放寬，治療會取得更加滿意的效果一般情況：患者男性，76歲主因右下肢發(fā)涼疼痛3月余，右足第四趾發(fā)黑半個月入院特點：漸進性病程靜息痛→缺血壞死近期低熱干性壞疽→濕性壞疽既往史：腦梗塞糖尿病吸煙史多階段病變病例?？撇轶w右足第三、四趾及局部足背均已發(fā)黑，可見膿性分泌物右足皮溫較對側低雙側股動脈搏動1級右側腘動脈、足背及脛后動脈搏動0級股淺動脈內收肌管膝下三分叉足部造影術中造影依次球囊擴張成形4－120mm球囊

2.5－120mm球囊

最終結果截趾清創(chuàng)術術后20天對于瀕于壞死邊緣的糖尿病足，一旦介入成功，嚴重的再灌注損傷可能會加重足部壞疽，導致其繼續(xù)蔓延在介入成功后，同期行壞疽徹底清創(chuàng)可有效避免我們的無奈仍有相當一部分患者