髖臼發(fā)育不良的全髖關節(jié)置換術PPT醫(yī)學課件

先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)

的全髖關節(jié)置換術先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)原發(fā)性先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖關節(jié)發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)先天性髖臼發(fā)育不良(DDH)繼發(fā)性髖關節(jié)脫位的分型Ⅰ型：髖臼發(fā)育不良:股骨頭在髖臼中Ⅱ型：低位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼相連或重疊Ⅲ型：高位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼不相連Ⅰ型

Ⅲ型Ⅱ型I型：脫位<50%II型：50%<脫位<75%III型：75%<脫位<100%IV型：脫位>100%髖關節(jié)脫位的分型--Crowe分型Ⅰ型DDH與正常髖關節(jié)應力分布的差異

臼頂失去弧形結構變成斜坡狀關節(jié)表面壓應力集中單位面積壓強可增加3倍

頭臼同心圓結構關節(jié)表面壓應力分布均勻單位面積壓強低轉歸的判斷DDH:同心圓型—頭臼匹配轉歸的判斷DDH:非同心圓型—頭臼不匹配DDH：半脫位CroweⅠ--Ⅱ型DDH的過程和結局

CE角小使股骨頭外側面無髖臼覆蓋，致髖負重區(qū)高應力，引起早期退變DDH的主要臨床表現(xiàn)35歲左右出現(xiàn)癥狀

行走疼痛，可出現(xiàn)跛行夜間髖部不適特征性臥床體位DDH的早期治療通過手術改善股骨頭的覆蓋，分散股骨頭的壓應力

重建性截骨可防止或推遲骨性關節(jié)炎的發(fā)生

補救性截骨已有輕中度骨關節(jié)炎者可改善癥狀和功能，推遲全髖關節(jié)置換DDH是較早發(fā)生髖骨性關節(jié)炎的原因之一DDH行THA的時機及適應癥年齡？（>35歲）髖關節(jié)疼痛，功能障礙，影響生活質(zhì)量

X線骨性關節(jié)炎表現(xiàn)Harris評分(<70分)影像學檢查、測量及術前計劃CT片影像學檢查、測量及術前計劃影像學檢查、測量及術前計劃CT重建影像學檢查、測量及術前計劃CT重建DDH的手術原則

適當?shù)能浗M織松解與良好軟組織平衡的統(tǒng)一，維持髖關節(jié)穩(wěn)定性至關重要保留骨量、原位置臼，糾正覆蓋不全，獲得正常的傾角和前傾角保持或矯正股骨頭的前傾角，與髖臼側相協(xié)調(diào)適應髓腔選擇合適假體保護坐骨神經(jīng)軟組織松解關節(jié)囊切除關節(jié)周圍瘢痕清理臀中肌松解闊筋膜張肌及髂脛束松解大粗隆截骨上移股骨短縮髂腰肌止點切斷股直肌止點切斷軟組織松解四步法內(nèi)收肌切斷、髂脛束部分切斷、臀大肌粗線附著點松解髂腰肌止點松解，股直肌、縫匠肌止點松解或切斷松解黎狀肌止點，腘繩肌的坐骨結節(jié)止點大粗隆截骨，粗隆遷移術適當軟組織松解與平衡旋轉中心及下肢長度肌肉—杠桿—力臂一般要求雙下肢等長以獲得良好的功能和生物力學條件特殊情況下寧可使下肢輕度延長或短縮,也不能有不穩(wěn)定的危險

髖臼的安裝(1)面臨的主要問題：前傾角增大髖臼扁平，上緣骨缺損，異位髖臼

CroweI型輕度DDH，臼底及前后柱骨量足夠

可選擇標準的髖臼假體在真臼處安裝有時需將臼作輕微內(nèi)移（加深骨性髖臼）可選用生物固定或骨水泥固定臼髖臼的安裝(2)髖臼的安裝(3)75%以上覆蓋可以接受髖臼的安裝(4)CroweⅠ型標準臼真臼處原位安裝髖臼的安裝(5)CroweⅡ--Ⅲ型可以選用重建杯真臼放置－髖臼中心化有利恢復股骨偏心距減少髖關節(jié)應力減少臼杯松動率和聚乙烯磨損遠期穩(wěn)定性好

技術較容易，但不符合髖關節(jié)生物力學假體應力增加－早期不穩(wěn)定假體松動翻修困難高髖臼中心中間位放置－早期不穩(wěn)定

髖臼內(nèi)移真臼加深，使用小臼髖臼內(nèi)移

優(yōu)點改善髖臼的力學結構增加假體和骨床的接觸面積和百分率，即增加覆蓋面積手術比髖臼頂重建容易

缺點假體臼中心性移位臼杯小，PE內(nèi)襯薄增加了前下方撞擊的危險應保證股骨假體有足夠的頸長，并作坐骨臼緣的修整髖臼內(nèi)移髖臼重建

---結構性植骨髖臼重建---結構性植骨CroweII~III型髖臼重建---結構性植骨髖臼重建---結構性植骨由于存在植骨塊的愈合和吸收率以及遠期存活的問題，髖臼重建結構性植骨仍有爭議CroweII~III型髖臼重建---結構性植骨

用于骨缺損的重建可以有皮質(zhì)骨修復和骨小梁重建方法在不斷發(fā)展中必要時結合金屬網(wǎng)或異體結構植骨需要特殊器械手術時間較長，技術要求高需要大量異體骨假體松脫率相對較高髖臼重建---嵌壓植骨股骨柄的安裝

前傾角增大髓腔狹窄、彎曲面臨的主要問題：股骨柄的安裝股骨柄的安裝前傾角的矯正股骨柄的安裝前傾角顯著增大除非因軟組織緊張復位困難一般不作大粗隆截骨上移股骨柄的安裝股骨柄的安裝易出現(xiàn)的問題劈裂股骨柄的安裝易出現(xiàn)的問題前傾角校正不夠，脫位股骨柄的安裝易出現(xiàn)的問題討論（1）

重建具有潛在的高風險主要問題是髖臼側的嚴重發(fā)育不良非骨水泥固定髖臼達到足夠的骨床接觸和牢固定是獲得遠期療效的保證

臼杯以真臼水平置入為佳髖臼上緣骨量不足時需要重建避免軟組織過度松解粗隆下截骨是股骨短縮的安全途徑討論（2）

爭論焦點－－不在髖臼，而是是否應當——

恢復下肢長度

下肢延長多少

——會導致坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)損傷粗隆下截骨－目前多數(shù)提倡Crowe－IV型高位脫位股骨近端截骨短縮大于4cm進行股骨近端截骨截骨方法

短縮2-3cm，小粗隆截骨粗隆下橫斷截骨粗隆遷移技術－大粗隆截骨股骨距切除替代轉子下截骨粗隆下疊加式截骨（V形截骨）截骨理由

廣泛松解，仍復位困難過度軟組織松解，造成關節(jié)不穩(wěn)或脫位，髖關節(jié)無力肢體延長過多，可能神經(jīng)損傷股骨近端畸形截骨弊端增加手術難度和時間，術后需要制動6-8周，延緩康復進程降低假體的初始穩(wěn)定性假體應力高，假體斷裂骨折不愈合關于截骨體會

術前從分準備術中充分松解，一般能順利復位一般不會損傷股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)不必常規(guī)截骨術中保持伸髖、屈膝體位下肢延長長度？肢體延長超過4cm可能損傷坐骨神經(jīng)Edwards報告坐骨神經(jīng)麻痹的延長長度平均4.4cm。Nercession認為神經(jīng)延長應控制在股骨長度的10%，延長2.7cm可能腓總部分，超過4.4cm可能危及整個坐骨神經(jīng)Sunderland發(fā)現(xiàn)神經(jīng)延長20-35%可造成功能性神經(jīng)損害軟組織松解＝下肢延長？朱振安報道Crowe-IV型39髖延長4.2-6.3cm除2例神經(jīng)刺激外，余無神經(jīng)損傷Keb