“兩慢病”全周期健康管理平臺建設方案

“兩慢病全周期健康管理平臺建設方案“兩慢病”全周期健康管理平臺建設方案“兩慢病”全周期健康管理平臺建設方案#/20行為管理評估：支持通過老年人行為自理評估量表等進行行為管理評估。健康報告支持查看健康報告：支持查看簽約患者當前及歷史健康報告；支持查看年度健康報告：支持查看患者年度評估報告，包括：健康總體情況、健康指數(shù)、慢病分級情況、健康危險因素等。健康目標群組健康目標：支持可以按照人群分組制定健康目標，在管居民達到健康目標后一段時間系統(tǒng)會自動移出管理組，或自動進入另外的輕癥管理組。個人健康目標：支持可以根據(jù)患者的評估結果、診斷結果以及個人生活習慣制定階段性康復目標。健康干預支持依據(jù)患者的健康處方建立健康干預方案，包括提供運動建議及飲食建議等。健康處方支持依據(jù)患者健康評估結果，為患者生成個性化處方，包括：運動處方、膳食處方等，支持醫(yī)生可查看或調整處方內容。基礎知識庫膳食管理：支持針對人群特點設計高標準的膳食方案模板，膳食方案中的菜品的所需原材料、占比、烹飪方案都能展示，支持醫(yī)院進行自定義維護。運動管理：支持對常見運動項目進行維護，運動的標準規(guī)范，注意事項等。健康宣教管理：支持健康知識庫搭建，按照不同的科室、不同的病癥類型進行詳細的知識分類；支持管理員可以自行維護宣教知識庫醫(yī)生移動端工作平臺（釘釘）待辦事項展示家庭醫(yī)生當前待辦事項，包括：患者確認、患者宣教、患者評估等。患者管理患者列表：支持查看醫(yī)生的簽約患者列表，可通過姓名、身份證號、管理等級、患者標簽、患者狀態(tài)等維度檢索患者?；颊咴斍椋褐С衷诤灱s患者列表選中患者，查看患者詳情，包括：患者的基本信息、健康指數(shù)、診療記錄等?；颊吖芾恚褐С衷诨颊咴斍轫撁孢M行登記體征信息記錄、設備綁定等操作。居民信息查詢：可在線查看居民的診療信息，包括：門診信息、住院信息、檢查報告、檢驗報告等。移動態(tài)勢處置支持對居民健康數(shù)據(jù)、公衛(wèi)數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)進行監(jiān)測，將異常的預警信息推送到責任醫(yī)生、簽約醫(yī)生移動端，讓醫(yī)生可以對居民健康進行管理。一鍵外呼：支持醫(yī)生直接撥打電話聯(lián)系居民進行詳細詢問。智能外呼：支持接入語音外呼平臺的能力，支持推送語音外呼任務將提醒信息等需求通過語音撥叫的方式引導居民完成。轉診/會診工具：支持發(fā)起轉診、會診功能幫患者進行處理。患者評估支持在移動端填寫患者健康評估問卷，包括：老年人生活自理能力評估、中醫(yī)體質辨識等。健康報告查看健康報告：支持查看簽約患者當前及歷史健康報告。年度健康報告：支持查看患者年度評估報告，包括：健康總體情況、健康指數(shù)、體檢結果、慢病分級情況、健康危險因素等。健康處方支持依據(jù)患者健康評估結果，為患者生成個性化處方，包括：運動處方、膳食處方等，醫(yī)生可查看或調整處方內容。遠程監(jiān)測支持簽約患者設備綁定。支持患者監(jiān)測記錄查看。支持患者監(jiān)測記錄異常提醒。居民移動端服務平臺健康干預方案支持患者查看醫(yī)生開具的健康干預方案并上傳自己的執(zhí)行內容。健康評估以“健康指數(shù)”及針對老年人的能力評估模型為基礎，綜合評估后生成患者的健康評估報告。健康評估報告支持患者查看健康評估報告內容。健康監(jiān)測健康監(jiān)測：支持通過血壓儀、血糖儀等穿戴設備獲取患者的健康體征信息，記錄并展示。信息同步：支持將患者的健康體征信息同步給獲得權限的親友。異常提醒：當體征監(jiān)測出現(xiàn)異常時，提醒患者及其獲得權限的親友。健康宣教內容推送個性化處方推送：支持消息推送到居民手機，居民查看個性化處方信息。健康建議：支持居民查看個性化處方健康建議，包括合理的膳食、運動、生活方式等各方面的健康知識和建議。用藥提醒支持醫(yī)生給患者設定用藥提醒，到服藥時間點患者可以在微信或短信上收到提醒；支持患者根據(jù)自己的服藥情況自主設置用藥提醒。復診提醒支持自動進行復診提醒，可以通過微信、短信的形式進行提醒。兩慢病管理駕駛艙支持發(fā)布德清“區(qū)域‘兩慢病'監(jiān)測地圖”，支持實時掌握區(qū)域內“兩慢病”患者及高風險人群數(shù)量、慢病患者區(qū)域分布、慢病風險指數(shù)、各類管理指標等。同時駕駛艙需能夠展示德清縣整體情況以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)情況，能夠按照病種（兩慢病、高血壓、糖尿病）及人群（全人群、老年人）綜合篩選人群了解各類數(shù)據(jù)指標?？h/鄉(xiāng)鎮(zhèn)層級地圖展現(xiàn)的各類指標需包括但不限于：基礎數(shù)據(jù)：區(qū)域內兩慢病患者人數(shù)，區(qū)域內兩慢病風險人群數(shù)量、每日新增人數(shù)及原因；關鍵指標：區(qū)域健康指數(shù)、區(qū)域健康管理系數(shù)、區(qū)域健康管理負荷系數(shù)，并以熱力圖形式展現(xiàn)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)情況；管理指標：能夠計算展示慢病患者管理關鍵指標，并可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)排名或查看年度變化情況，關鍵指標包括：兩慢病患者的發(fā)現(xiàn)率、管理率、體檢率、規(guī)范管理率、血壓控制率、血糖控制率等；健康風險分析：查看當前慢病患者各項健康風險分析情況及與上一年度的對比；

就診情況分析：包括門急診就診情況、醫(yī)療/醫(yī)保費用情況、并發(fā)癥情況等。三、標項二采購清單序號系統(tǒng)模塊健康監(jiān)測云中心權限管理五級權限用戶管理檔案管理親屬管理設備監(jiān)測監(jiān)測診斷設備使用情況醫(yī)院監(jiān)測統(tǒng)計系統(tǒng)管理操作日志更新管理隨訪平臺隨訪表單隨訪表單隨訪方案隨訪方案隨訪路徑隨訪路徑隨訪報告隨訪報告隨訪執(zhí)行隨訪執(zhí)行隨訪記錄隨訪記錄隨訪提醒隨訪提醒居民體征數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)基礎數(shù)據(jù)設置基礎數(shù)據(jù)設置數(shù)據(jù)應用數(shù)據(jù)應用系統(tǒng)對接服務與外部系統(tǒng)對接接口與全民健康信息平臺對接與區(qū)域HIS系統(tǒng)對接與社區(qū)監(jiān)測設備子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口對接3.2.技術要求平臺基礎要求應用性能要求應用系統(tǒng)的性能需要滿足業(yè)務處理流程的要求，需穩(wěn)定、可靠、實用，提供友好的人機交互界面，輸入輸出便捷，查詢功能簡單明了。系統(tǒng)響應要求系統(tǒng)必須具備負載均衡能力，以保證多用戶并發(fā)訪問時的系統(tǒng)的可靠性和系統(tǒng)性能不受到嚴重影響。安全要求系統(tǒng)需部署在衛(wèi)生專網(wǎng)中，與其他系統(tǒng)的接口全部采用加密機制支持數(shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾院捅Ｃ苄?、網(wǎng)絡可信接入、抗抵賴等。備份要求需配置可靠的數(shù)據(jù)備份機制，確保在極端情況下不出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失確保系統(tǒng)的可恢復性。健康監(jiān)測云中心權限管理五級權限：支持運營管理、醫(yī)院管理、醫(yī)師管理、專家管理、用戶管理。用戶管理檔案管理：包括用戶的基本信息、行為習慣以及健康信息。親屬管理：支持用戶添加親屬，授權該親屬查看其個人健康檔案。設備監(jiān)測：包括心率監(jiān)測、血壓監(jiān)測以及血糖監(jiān)測，并允許第三方設備接入。監(jiān)測診斷：AI輔助心電診斷，報告同步更新。設備使用情況：根據(jù)使用情況，展示當前所使用的設備的狀態(tài)，包括未上傳和監(jiān)測中和設備的電量顯示。醫(yī)院監(jiān)測統(tǒng)計：獲取各項數(shù)據(jù)，包括測量總人數(shù)、測量總次數(shù)、已審核報告數(shù)、未審核報告數(shù)、待打印報告數(shù)、待上傳報告數(shù)。系統(tǒng)管理操作日志：可追溯操作人員的各操作路徑。更新管理：包括APP的更新控制以及更新記錄。隨訪平臺①隨訪表單支持對隨訪表單問卷的新增、修改、刪除。支持隨訪表單自主制定，滿足不同病種患者隨訪需求。支持按關鍵字等進行隨訪表單查詢。隨訪方案根據(jù)患者的基本公衛(wèi)信息及個人健康狀態(tài)，設置個體化隨訪方案支持按時通過移動端將隨訪內容推送給患者。支持不同病種隨訪表單及隨訪路徑設置。隨訪路徑支持隨訪路徑設置。支持通過AI智能方式對隨訪路徑進行定制化、結構化和模板化管理。隨訪報告依據(jù)個人隨訪情況出具隨訪報告。隨訪執(zhí)行支持通過執(zhí)行規(guī)則對計劃生成隨訪任務。支持通過AI智能語音對患者進行隨訪任務執(zhí)行。隨訪記錄支持對患者過往的隨訪記錄查詢。支持按關鍵詞對隨訪記錄進行搜索查詢。隨訪提醒對兩慢病患者的待隨訪內容通過AI智能語音的形式進行提醒。居民體征數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)基礎數(shù)據(jù)設置1）體征指標庫設置支持新增頁面，用于維護業(yè)務所需要涉及的體征指標集合；支持新增、修改、刪除、導出列表；支持設置指標是否啟用；2）第三方接入設備信息設置支持新增頁面，用于第三方設備信息的維護；支持新增、修改、刪除、新增類似、導出列表；支持設置該設備接入是否啟用；3）接入設備對應的體征指標支持在第三方接入設備信息維護頁面上，可以維護設備對應的體征指標信息；支持設備