中醫(yī)治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的臨床研究

中醫(yī)治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的臨床研究

肌肉痙攣側(cè)硬化（als）是一種運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因疾病。該病選擇性伴有髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、干顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核細(xì)胞和基底運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)細(xì)胞。臨床特點(diǎn)是上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因的合并。治療難度大,預(yù)后也較差,被稱為神經(jīng)科“絕癥”,目前是神經(jīng)肌肉疾病領(lǐng)域研究重點(diǎn)課題之一。近年來(lái),筆者開(kāi)展了對(duì)本病的中醫(yī)藥治療研究,結(jié)果報(bào)道如下。1般資料及西醫(yī)病所資源1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《3200個(gè)內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》擬定。①絕大多數(shù)成年后隱襲起病、緩慢進(jìn)展。②臨床上為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累表現(xiàn)。③肌電圖檢查進(jìn)一步證實(shí)為神經(jīng)源性損害。④排除脊髓壓迫癥或其他疾病(脊柱X線片、CT或MR),必要時(shí)做肌肉活檢以便與某些肌病、周?chē)窠?jīng)病鑒別。本組26例患者,首次診斷多在國(guó)內(nèi)省級(jí)西醫(yī)院作出,轉(zhuǎn)至我院治療時(shí)經(jīng)復(fù)查均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),即同時(shí)具備延髓癥狀(構(gòu)音障礙、吞咽困難,舌肌麻痹、震顫、萎縮),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀(錐體束征)、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀(前角細(xì)胞征)。1.2一般資料全部病例來(lái)自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),服用中藥治療時(shí)間3月以上,并有隨訪結(jié)果的患者納入統(tǒng)計(jì)。本組共26例,其中住院15例(3例為來(lái)自境外的外籍患者),?？崎T(mén)診11例;男15例,女11例,男女比例為1.45:1;發(fā)病年齡最小35歲,最大71歲,男性多在45-65歲,平均年齡53.4歲,女性多在35-55歲,平均年齡40.5歲。男女均為中年以后發(fā)病。職業(yè)以文職人員居多。無(wú)明顯發(fā)病誘因。詢問(wèn)病史,自訴經(jīng)常與化學(xué)物品接觸3例,手術(shù)外傷1例,感染后發(fā)病4例,家族史1例。曾服用西藥力如太18例,但在接受中醫(yī)藥治療后逐漸停服。病程<1年2例,1-2年9例,2+-3年8例,3+-4年7例。參照《運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的重度分類(lèi)》,臨床分為5級(jí),Ⅰ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)4例,Ⅲ級(jí)13例,Ⅳ級(jí)5例,V級(jí)3例。級(jí)數(shù)越高病情越重,其中Ⅳ、V級(jí)患者生活已不能自理。1.3中醫(yī)辨證肌肉萎縮,肌肉震顫,肢體無(wú)力,或構(gòu)音不清,或吞咽困難,或四肢不溫,或脊柱變形,或痰涎,或汗多,或便秘,或關(guān)節(jié)拘攣。舌震顫或萎縮,舌質(zhì)淡暗或呈現(xiàn)地圖樣凹凸不平,舌根部苔厚膩或剝落,脈沉細(xì)或弦細(xì)。中醫(yī)辨證病位在腎、肝、脾三臟,氣血虧虛,痰瘀相關(guān)。2陰血不足,則有以下幾種證候肌肉萎縮。本組26例(100%),出現(xiàn)有不對(duì)稱性、不同部位的肌肉萎縮。以上肢遠(yuǎn)端或近端肌肉萎縮居多,下肢肌肉萎縮次之,或軀干頸部肌肉萎縮,或者舌肌萎縮甚至伸舌不過(guò)齒。脾主肌肉,肌肉形體屬陰,病至晚期,大肉脫落,此乃肝脾腎真陰虧損之象。肌肉震顫。本組26例(100%),出現(xiàn)不同程度的肌束震顫,震顫部位之肌肉其后逐漸萎縮。肝藏血主風(fēng),陰血不足,肌肉失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝病傳脾。肢體無(wú)力。本組26例(100%),表現(xiàn)為不同程度的肢體無(wú)力,或者上肢無(wú)力不能舉遞,或者下肢無(wú)力,雙腿行走困難,或者頸軟頭傾。肌肉既已萎縮,運(yùn)動(dòng)失去物質(zhì)基礎(chǔ),肢體逐漸廢而不用,其與脾、腎、肝三臟相關(guān)。構(gòu)音不清。本組24例(92.3%),重則不能語(yǔ)言,由腎髓受累,舌肌震顫、萎縮所致。腎主納氣,肺主聲音,氣血虧虛則不能充養(yǎng)肺金,滋養(yǎng)腎氣,氣體無(wú)力鼓動(dòng)聲門(mén),而致構(gòu)音障礙。吞咽困難。本組22例(84.6%),時(shí)有嗆咳,脾主運(yùn)化,胃主受納,虛損者攝納運(yùn)化無(wú)權(quán),吞咽飲食功能亦隨之低下。肢體不溫。本組21例(80.7%),肌肉萎縮部位肢體冰冷不溫,即張景岳謂虛損病證“陽(yáng)非有余,陰本不足”。脊柱變形。本組18例(69.2%),督脈行走背脊,腎主身之骨髓,此督脈腎經(jīng)病變。其他證候,關(guān)節(jié)拘攣呈爪型手或頸部歪斜17例(65.4%),痰涎多16例(61.5%),汗多15例(57.7%),便秘15例(57.7%),舌質(zhì)淡暗17例(65.4%),舌根部苔厚膩或剝落14例(53.8%)。側(cè)索硬化慢性或隱襲起病,初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò),提示該病病程長(zhǎng),多兼有痰瘀。3加蠶或鹿角霜3.1內(nèi)服湯劑強(qiáng)肌靈(課題組自擬)?；舅幬锝M成:黃芪45g,五爪龍、太子參各30g,肉蓯蓉、紫河車(chē)、山茱萸各10g,杜仲、白術(shù)、何首烏各15g,全蝎6g,土鱉蟲(chóng)、甘草各5g。每天1劑,用水1000ml濃煎為200ml,口服,隔8小時(shí)后用水500ml煎為150ml口服。肌束震顫甚者加僵蠶10g,或蜈蚣1-3條;肌肉萎縮甚者加鹿角膠(或鹿角霜)30g;肢體無(wú)力甚者加千斤拔、牛大力各30g;痰涎多加猴棗散1支;舌質(zhì)暗舌苔膩濁,加川芎10g,薏苡仁20g;兼外感加千層紙10g,豨簽草15g等。療程3月。3.2內(nèi)服強(qiáng)肌健力口服液(鄧鐵濤教授研制,本院制劑室制備)。每次20ml,每天3次,口服。3.3黃芪注射液、參麥注射液或麗參注射液交替靜滴。用5%GS500ml加黃芪注射液30ml靜脈滴注,每天1次,連續(xù)2周。后改用5%GS500ml加參麥注射液或麗參注射液30ml靜脈滴注,每天1次,連續(xù)2周。3.4捏脊手法。根據(jù)鄧鐵濤教授經(jīng)驗(yàn),取背部督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。取穴按經(jīng)脈循行方向,但以逆行為補(bǔ)。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)取大抒、肺俞等穴從上而下止于氣海、關(guān)元穴;督脈取長(zhǎng)強(qiáng)、腰俞穴由下往上直至大椎穴。每天1次,6天1療程,停1周后再捏脊或艾灸。艾灸時(shí)用外科鋪巾于背部,以防燒灼傷。3.5住院危重病人中西結(jié)合救治,西藥給予足夠能量,注意控制感染。4療效判定標(biāo)準(zhǔn)4.1療效標(biāo)準(zhǔn)該病目前仍未有統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)道及我們臨床觀察,肌萎縮側(cè)索硬化癥如果能夠阻止病情發(fā)展,降低病殘率,提高生存質(zhì)量,同時(shí)減少治療費(fèi)用,則視為治療該病療效滿意。初擬療效標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效:球麻痹、肢體運(yùn)動(dòng)機(jī)能有明顯好轉(zhuǎn),病情程度降低2個(gè)等級(jí),或生存期在3年以上。有效:病情不再繼續(xù)發(fā)展,病情程度降低1個(gè)等級(jí),或生存期在2年以上。無(wú)效:治療3月癥狀體征無(wú)改善或加重,生存期不足2年。4.2治療結(jié)果顯效6例,有效15例,無(wú)效5例,總有效率80.76%;隨訪1年,顯效3例,有效11例,無(wú)效12例,總有效率53.84%。本組3例男性患者病死,病程分別為5.3年、4年、2.4年,平均3.9年。5關(guān)于中醫(yī)臨床意義和用藥原則問(wèn)題國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為:“當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損時(shí),沒(méi)有藥物能改善ALS(肌萎縮側(cè)索硬化癥)病情?！薄巴ǔ榫徛M(jìn)行性,多于1-3年內(nèi)死亡?！眹?guó)外治療該病的藥物為利魯唑(Riluzole,又名力如太RILUTEK)。利魯唑的研究者客觀地警告說(shuō):“雖然利魯唑可延長(zhǎng)生命,但卻無(wú)法控制變質(zhì)性神經(jīng)疾病,不能修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng),甚至病人沒(méi)有好轉(zhuǎn)的感覺(jué)?！眹?guó)內(nèi)專家統(tǒng)計(jì)肌萎縮側(cè)索硬化癥病殘率及死亡率,發(fā)病2年內(nèi)40歲以下病殘率為44.9%,而60歲以上病殘率100%。隨訪85例,其中15例調(diào)查到確切死亡日期,平均病程3.1年。我們認(rèn)為上述調(diào)研結(jié)果客觀,符合臨床實(shí)際。中醫(yī)沒(méi)有肌萎縮側(cè)索硬化癥的名稱,但根據(jù)其起病隱襲,常無(wú)外感溫?zé)嶂白品蝹虻倪^(guò)程,其病位在脊髓神經(jīng)。結(jié)合中醫(yī)腎主骨生髓,脾主肌肉,肝腎同源的理論,我們認(rèn)為本病主要是由先天稟賦不足,后天失養(yǎng),如勞倦過(guò)度、精神因素、化學(xué)因素、久病失治等損傷肝腎脾三臟,損傷真陰真陽(yáng),致氣血生化乏源或陰精虧耗,筋脈肌肉失之濡養(yǎng),肌束震顫,肌萎肉脫,發(fā)為本病。近年來(lái),國(guó)內(nèi)中醫(yī)學(xué)者也開(kāi)展了對(duì)本病的治療研究。山東聊城地區(qū)中醫(yī)院張玉芹特別強(qiáng)調(diào)臨證必加馬錢(qián)子、紫河車(chē)粉。廣東李始舉以補(bǔ)中益氣湯合大補(bǔ)元煎加減配合針刺、推拿和穴位注射,濟(jì)南中醫(yī)院霍印堂擬益隨湯,江蘇海門(mén)中醫(yī)院程永德擬三奇復(fù)萎軟索丸,廣東省中醫(yī)院覃小蘭等重用補(bǔ)氣藥治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。北京焦樹(shù)德認(rèn)為腎主水,肝主筋,補(bǔ)水生木,柔肝熄風(fēng)是治療早期肌萎縮側(cè)索硬化癥關(guān)鍵(筆者會(huì)診紀(jì)錄)。上述研究為我們臨床提供借鑒,對(duì)于該病診療必須運(yùn)用綜合方法。補(bǔ)腎養(yǎng)肝益脾,強(qiáng)肌健力治萎軟索,是治療該病主要原則。臨床用藥,體會(huì)黃芪仍需要大量使用,從45g起至120g,五爪龍、千斤拔、牛大力等嶺南草藥協(xié)調(diào)黃芪強(qiáng)肌健力,使之補(bǔ)而不燥,輔以太子參或黨參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣。補(bǔ)腎益髓中藥首選紫河車(chē),以及杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、熟地黃。養(yǎng)肝用當(dāng)歸、山茱萸、何首烏。而熄風(fēng)除顫軟索可選用蟲(chóng)類(lèi)藥物如土鱉蟲(chóng)、僵蠶、全蝎、蜈蚣等。經(jīng)