醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度

醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度為了規(guī)范手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。1、高風(fēng)險技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：應(yīng)當(dāng)包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。2、高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄：詳見手術(shù)分級目錄三四級手術(shù)。3、高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照《醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》及《醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》進行管理，涉及高風(fēng)險診療技術(shù)項目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。4、由醫(yī)療管理等職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。（1）進行高風(fēng)險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。（2）由醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評組。（3）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。（4）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認(rèn)定。（5）所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。5、審批程序（1）各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫《醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》。（2）科室質(zhì)量管理小組對申請人進行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。（3）醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報手術(shù)管理委員會；（4）手術(shù)管理委員會根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》《醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》《醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度》《醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》《醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)機制》等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。6、高風(fēng)險診療技術(shù)實行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。7、高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進行操作的權(quán)力。（1）達不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（3）在