脊柱、四肢骨骼、軟組織

脊柱、四肢骨骼、軟組織椎間盤病變多因外傷或積累性損傷或髓年齡增長發(fā)生退行性變等因素，致：纖維環(huán)變性、松弛、膨隆、斷裂、髓核突出，壓迫相應(yīng)脊髓或神經(jīng)根所致的一系列病理狀態(tài)根據(jù)病理改變分為：椎間盤變性椎間盤膨出椎間盤突出椎間盤突出椎間盤突出多發(fā)生在脊椎活動較大的部位，例如頸4～頸7和腰4～骶1。病理學(xué)表現(xiàn)為：①纖維環(huán)退變出現(xiàn)裂隙，但未斷裂，局部變?nèi)?。髓核在薄弱處突出，但仍在環(huán)內(nèi)，突出部分由變薄的環(huán)和環(huán)內(nèi)髓核構(gòu)成。②纖維環(huán)真正斷裂，髓核突出在后縱韌帶之下，稱韌帶下疝，韌帶仍連續(xù)。這一型和上一型CT表現(xiàn)相同。③椎間盤突出物突破韌帶，游離在硬膜外腔，稱為擠出型。CT對診斷椎問盤突出有很高的價值，診斷率達93％，于腰5～骶1平面優(yōu)于脊髓造影，后者診斷率僅達70％。主要CT表現(xiàn)有：

(1)椎間盤向椎管內(nèi)局限性突出，密度高于硬脊膜囊。

(2)游離的髓核塊在硬膜外間隙中呈略高密度的軟組織影，可發(fā)生鈣化，其相應(yīng)椎間盤后緣可顯示正常。

(3)硬膜外脂肪影不對稱或消失。

(4)鞘膜囊受壓變形：上部腰椎區(qū)椎管全部由鞘囊所占據(jù)，突出間盤易壓迫鞘囊并使之變形。

(5)神經(jīng)根的壓迫和移位：神經(jīng)根鞘位于骨性椎管的外側(cè)、椎弓根的內(nèi)側(cè)。根據(jù)椎間盤突出的部位可分三型：①中央型，突出物向后正中突出壓迫椎管引起椎管狹窄；②后外側(cè)（旁中央）型，向后外突出到側(cè)隱窩壓迫神經(jīng)根，此型最多見（約88%）；③極外側(cè)型，突出物位于側(cè)隱窩外側(cè)，椎間孔內(nèi)型及椎間孔外型腰椎間盤突出。國內(nèi)報道的發(fā)生率比國外低CT有以下特殊征象：(1)Schmor1’s結(jié)節(jié)；(2)真空現(xiàn)象，椎間盤內(nèi)含氣的低密度影，且邊緣整齊清晰、無硬化椎管狹窄椎管狹窄系指骨性椎管狹窄或椎管內(nèi)軟組織肥厚增大或兩者兼有，可壓迫脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)，而引起一系列癥狀病因分為先天性和后天性、混合性三類。先天性包括：①特發(fā)性狹窄，只有脊椎發(fā)育異常，不伴其他骨骼發(fā)育異常。常累及多個脊椎，亦可為一個或兩個脊椎。頸椎和腰椎發(fā)病率相近似，前者C3～C6，后者常為L1～L4。②先天性骨骼發(fā)育異常伴椎管狹窄，如軟骨發(fā)育不全。獲得性原因包括退行性變、創(chuàng)傷、炎癥、椎體腫瘤(血管瘤)或腫瘤樣病變、手術(shù)等，引起椎骨肥大增生和椎管內(nèi)軟組織增厚。依狹窄的部位分：①中心型椎管中心部位狹窄。②側(cè)隱窩狹窄。③神經(jīng)孔狹窄。后兩型可累及離開鞘囊的神經(jīng)根。

病理：先天性椎管狹窄主要改變?yōu)樽倒龊窈妥兌?，椎板增厚和變寬，椎管徑線變小。頸椎椎管前后變扁平，在腰椎雖狹窄但仍為正常形態(tài)。因椎弓根短，椎管矢狀徑變小，椎體后緣中部向前凹，而椎體終板和椎間盤則向椎管內(nèi)突，以腰椎更為明顯后天性最常見于脊椎退行性變。椎體后緣骨質(zhì)增生和骨橋形成，后縱韌帶增厚，黃韌帶肥厚，椎間盤膨出或突出，引起中心型椎管狹窄。頸椎鉤椎關(guān)節(jié)構(gòu)成神經(jīng)孔的前內(nèi)壁，鉤突骨質(zhì)增生伸向神經(jīng)孔的下部，引起頸神經(jīng)孔狹窄。腰椎體后外側(cè)緣和上關(guān)節(jié)突增生可引起側(cè)隱窩狹窄，使下行的神經(jīng)根在側(cè)隱窩內(nèi)受壓。腰椎小關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)突增生可突向椎管，使椎管變形和狹窄，而呈三葉草樣。頸椎關(guān)節(jié)突退變通常不引起椎管狹窄混合性是在先天性發(fā)育異常的基礎(chǔ)上并有獲得性病變臨床癥狀與脊髓、神經(jīng)根、血管受壓有關(guān)腰椎管狹窄表現(xiàn)有腰背痛、間歇性跛行、運動障礙、肢體麻木、疼痛等嚴重者有四肢癱瘓、大小便失禁CT可清楚地顯示椎管橫斷面的大小和形態(tài)，椎體邊緣的骨增生和小關(guān)節(jié)突的肥大增生，椎管內(nèi)的韌帶增厚。CT在椎管徑線測量上比普通X線更準確。為了診斷上實用，特列出其正常值下限：頸椎椎管矢狀徑為11mm，腰椎椎管矢狀徑為12mm。如小于10mm為絕對狹窄。腰椎椎管面積為15mm。腰椎椎管側(cè)隱窩寬度為3mm黃韌帶增厚，大于5mm為增厚脊柱外傷脊椎骨折與脫位脊髓損傷脊椎骨折與脫位脊椎骨折與脫位造成脊柱的不穩(wěn)定和脊髓與脊神經(jīng)損傷頸椎骨折較其他部位骨折更危險可引起嚴重的神經(jīng)功能障礙脊柱骨折分為壓縮性骨折和粉碎性骨折脊柱骨折的穩(wěn)定性取決于中柱是否完整CT椎體壓縮骨折，胸腰段多見，脊柱前柱累及椎體粉碎性骨折，又稱爆裂骨折，前、中柱脊椎脫位脊椎骨折致脊椎脫位脊髓損傷脊柱外傷，碎骨片突入椎管內(nèi)或骨折伴脫位，常損傷脊髓，脊椎骨折伴發(fā)脊髓損傷者約占20%脊髓損傷常見部位為頸髓核胸腰髓病理上損傷輕重程度分為：脊髓震蕩脊髓挫裂傷脊髓內(nèi)血腫脊髓壓迫脊髓斷裂（橫斷）臨床主要為脊髓休克---脊髓震蕩可在短期內(nèi)恢復(fù)

脊髓挫裂傷則功能不完全恢復(fù)，完全斷裂以下平面運動、感覺消失CTCT脊髓震蕩CT無異常脊髓挫裂傷表現(xiàn)為脊髓外形膨大、內(nèi)密度不均，見點狀高密度脊髓血腫CT平掃表現(xiàn)為脊髓內(nèi)出血的高密度區(qū)，髓外血腫致脊髓受壓、變形、異位MRI診斷脊髓損傷較CT明顯有優(yōu)勢脊柱感染性疾病脊椎結(jié)核脊椎化膿性骨髓炎脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核是常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的40%好發(fā)于兒童及青年、20-30歲多見，女性多于男性好發(fā)部位下胸椎、腰椎，次為頸椎兒童以胸椎多見病理脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。脊椎結(jié)核椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，當椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成后，可使脊髓受壓發(fā)生截癱。病理類型由于初起病變所在的部位不同，而將脊椎結(jié)核分為四型。

1.中心型病變起于椎體中心松質(zhì)骨，椎體破壞后塌陷呈楔形，此型應(yīng)與椎體腫瘤特別是轉(zhuǎn)移癌鑒別。

2.骨骺型最常見，往往相鄰椎體骺部同時受累，早期影像顯示間盤狹窄，約占脊椎結(jié)核75%病例。

3.骨膜下型常見于胸椎椎體前緣，膿腫在前縱韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，多椎體前緣被破壞；這類型應(yīng)與胸主動脈瘤侵蝕椎體相鑒別。

4.附件型系指病變原發(fā)于棘突、橫突、椎板或上下關(guān)節(jié)突的致密骨處。應(yīng)與椎體附件腫瘤特別是脊椎轉(zhuǎn)移瘤鑒別CT脊椎骨質(zhì)破壞位于椎體前中部及上下緣，呈斑片狀、斑點狀、蜂窩狀低密度、皮質(zhì)斷裂、缺損死骨或鈣化骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)見不規(guī)則砂粒狀高密度。CT值在120HU以上，椎間盤破壞早期椎間盤相對完整，以后發(fā)生破壞，常在前中部出現(xiàn)不均勻低密度區(qū)，椎間隙變窄椎旁冷膿腫單房或多房，可圍繞椎前或局限椎旁兩側(cè)，腰大肌內(nèi)，縱向范圍較長，常在多個層面顯示鑒別：脊椎化膿性骨髓炎溶骨性轉(zhuǎn)移瘤骨髓瘤脊椎化膿性骨髓炎發(fā)病較少，多由金黃色葡萄球菌經(jīng)循環(huán)傳播引起。其原發(fā)感染病灶可為癤腫、膿腫和泌尿生殖系下段的感染，少數(shù)為外傷、椎間盤手術(shù)或腰椎穿刺手術(shù)后感染所致，亦可由脊椎附近的軟組織感染如腎周圍膿腫、褥瘡等蔓延而來。常見于成年人，以20～40歲年齡段的成年人為常見，男性多于女性。腰椎發(fā)病較多，其次為胸椎、頸椎和骶椎。病變主要侵犯椎體，向椎間盤及上下椎體擴散，也有同時侵犯附件或單發(fā)于附件的。通過血液途徑播散：先有皮膚及黏膜化膿性感染病灶，經(jīng)血液途徑播散。局部蔓延：鄰近脊椎的軟組織感染直接侵犯。淋巴傳播：經(jīng)淋巴引流蔓延至椎體感染灶靠近椎體終板、骨髓內(nèi)浸潤、水腫、缺血、繼而穿破終板破壞椎間盤和椎體、椎體塌陷蔓延至鄰近組織，形成椎旁軟組織內(nèi)或硬膜外膿腫臨床：發(fā)病急、高熱、寒戰(zhàn)、局部劇痛、活動受限CT骨質(zhì)破壞、低密度破壞與骨質(zhì)增生硬化并存椎間盤破碎、脊椎周圍軟組織腫脹、或膿腫形成骨腫瘤和腫瘤樣病變骨肉瘤骨巨細胞瘤單純性骨囊腫骨肉瘤起源于骨間葉組織的惡性骨腫瘤特征：瘤細胞能直接形成：骨樣組織或骨質(zhì)的惡性腫瘤，其惡性程度高，發(fā)展快。骨肉瘤具有分化為骨樣組織和骨質(zhì)、軟骨及纖維組織的潛能骨肉瘤的主要成分。

⒈腫瘤性成骨細胞

⒉腫瘤性骨樣組織

⒊腫瘤骨

⒋腫瘤性軟骨組織

⒌腫瘤性纖維組織好發(fā)年齡為11－20歲，占47.5％，次為21－30歲，年齡愈大發(fā)病率愈低

男性多于女性1.7:1分型

骨肉瘤組織學(xué)分型復(fù)雜多樣，據(jù)瘤骨的多少分為

⒈硬化型

⒉溶骨型

⒊混合型臨床特征

三大特征：疼痛、局部腫脹、運動障礙血沉加快、貧血，堿性磷酸酶升高骨肉瘤可發(fā)生于任何骨、股骨遠端脛骨近端多見

⒈骨質(zhì)破壞

⒉腫瘤骨

⒊腫瘤軟骨鈣化

⒋軟組織腫塊

⒌骨膜反應(yīng)和Codman三角骨肉瘤的CT表現(xiàn)⑴腫瘤部位不規(guī)則溶骨破壞。骨皮質(zhì)變薄或中斷，殘缺不全，呈膨脹性或非膨脹破壞。⑵腫瘤塊內(nèi)外，有密度高低不等或呈混雜密度的腫塊，代替了脂肪密度的骨髓組織，明確顯示腫瘤在髓內(nèi)的浸潤范圍。腫瘤內(nèi)還可見到形態(tài)各異的瘤團塊或瘤軟骨的環(huán)形鈣化，常有液化壞死灶形成囊腔，故測量CT值差別較大。⑶內(nèi)外腫塊可以見到不完整的包殼自皮向外垂直伸展的針狀瘤骨。⑷生長在骨端的腫瘤易侵犯關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)軟骨層面可見到腫瘤骨，并突出關(guān)節(jié)軟骨面形成關(guān)節(jié)內(nèi)腫塊。

⑸發(fā)生于椎體的以成骨為主的骨肉瘤可明確顯示所累及的椎弓及其他附件；顯示椎體骨皮質(zhì)的膨、壓縮；破壞椎管的腫塊和突向椎體外生長的腫塊，并顯示腫塊與椎體附近血管肌肉的關(guān)系。⑹顯示髓內(nèi)病變清楚，但對骺板軟骨的破壞，因掃描層面與骺板平行，顯示欠佳鑒別骨髓炎骨轉(zhuǎn)移瘤骨巨細胞瘤是一種局部侵襲性腫瘤，來源于骨內(nèi)不成骨的間充質(zhì)組織。由于腫瘤的主要組成細胞類似破骨細胞—破骨細胞瘤腫瘤組織質(zhì)軟而脆，似肉芽組織，富含血管，易出血，有時囊性變，內(nèi)含黏液或血液；腫瘤穿破骨皮質(zhì)后可形成軟組織腫塊。病理學(xué)上分為三級：工級為良性，Ⅱ級為過渡類型，Ⅲ級為惡性臨床20～40歲多見，好發(fā)于四肢長骨的骨端，股骨下端、脛骨上端、橈骨下端多見主要癥狀為局部疼痛、腫脹、壓痛，可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張部分病人腫瘤部位壓之有乒乓球樣感覺CT①多發(fā)生于20~40歲。②多位于骨骺閉合后的長骨骨端；累及至關(guān)節(jié)面下是典型特點；常見于膝關(guān)節(jié)周圍的脛骨上端、股骨下端、腓骨上