病態(tài)肥胖患者圍手術期的的氣道管理(2016長海麻醉周,倪文)

病態(tài)肥胖患者圍手術期氣道管理第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院倪文◆發(fā)病低齡化中國兒童8.1%◆發(fā)病率顯著升高

中國超重率肥胖率2002年30.0%12.3%

較1992年39%↑97%↑◆預期壽命縮短正常預期壽命的機會只有1/7◆并發(fā)癥顯著增加

冠心病高血壓高血脂糖尿病膽囊疾病骨關節(jié)退行性變阻塞性睡眠呼吸暫停社會心理疾病壽命縮短BMI分級分級WHO亞洲●中國◆Ⅰ度≥30≥25≥25Ⅱ度≥35≥30≥30Ⅲ度≥40≥37≥35伴嚴重合并癥≥35≥32≥32●2000年WHO為亞太地區(qū)修訂◆2007年中國肥胖病外科治療指南◆BMI與合并癥風險

25～30低危組30～40高危組≥40極高危組亞洲易發(fā)生代謝紊亂綜合征◆單純性肥胖：PaCO2正常者◆肥胖性低通氣綜合征（OHS）

伴有低通氣量或高碳酸血癥者腰圍肋骨下緣最低點與髂嵴最高點連線的中點，平靜呼氣時的腰圍反映向心性肥胖最簡單、實用的指標◆WHO建議：

男性>94cm女性>80cm◆亞太地區(qū)：男性>90cm女性>80cm中國：女性>84cm代謝綜合征2005年國際糖尿病聯(lián)盟中心性肥胖為基本條件（腰圍），合并以下4項中指標中任意2項：①TG升高：＞1.7mmol/L，或已接受相應治療；②HDL-C降低：男性＜0.9，女性＜1.1，或已接受治療；③血壓升高：SBP≥130或DBP≥85，或已接受相應治療；④空腹血糖升高：空腹血糖≥5.6mmol/L，或已接受治療或此前已診斷Ⅱ型糖尿病。若空腹血糖≥5.6mmol/L，需做口服葡萄糖耐量試驗。代謝綜合征病因?qū)W新觀念既往◆胰島素抵抗/血糖中心論◆MS發(fā)?。阂葝u素抵抗導致的糖代謝異?，F(xiàn)在◆脂肪代謝紊亂中心論◆MS發(fā)病：脂肪分布異常和過度堆積是胰島素抵抗的主要病因

●脂肪代謝異常是糖代謝異常的驅(qū)動因素

●控制肥胖及其并發(fā)癥將有益于MS的防治◆麻醉需考慮的特殊問題

過高的體重相關的病理生理變化術中氣腹和特殊體位的影響術后鎮(zhèn)痛的特殊性術后并發(fā)癥的預防和處理圍手術期死亡率增加3-12倍病態(tài)肥胖患者的病理生理改變呼吸系統(tǒng)的改變心血管系統(tǒng)的改變消化和代謝的改變肥胖與OSAS呼吸系統(tǒng)主要變化◆呼吸儲備功能相對低下◆肺順應性下降，肺泡通氣量降低◆呼吸功增加，效率降低◆患者常取較低的潮氣量呼吸補呼氣量（ERV）、FRC降低主要變化呼吸系統(tǒng)ERV可能是肺功能檢測最敏感的指標◆腹腔內(nèi)容物增加使膈肌上抬、腹式呼吸受限◆胸壁脂肪使呼吸系統(tǒng)順應性下降◆長時間肌肉負荷增加加上呼吸功增加，致呼吸肌肌力下降◆膈肌過度伸展（尤其是仰臥位）加重了呼吸的機械性負擔◆重度肥胖患者的呼吸肌發(fā)生脂肪浸潤氧合異常呼吸系統(tǒng)年齡和體位對PaO2的影響非肥胖者立位PaO2(mmHg)=107-0.43×年齡肥胖者立位PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年齡肥胖者坐位PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年齡體位變化對肺容量的影響顯著肥胖者體位對肺功能的結(jié)果影響巨大氧合異常呼吸系統(tǒng)肥胖與PaCO2的改變35mmHg多為輕度肥胖，低氧過度通氣所致>40mmHgOHS多見于老年或病態(tài)肥胖患者肺泡通氣量下降所致白天正常夜間升高者多見于OSAS患者高碳酸血癥往往是通氣失代償?shù)谋憩F(xiàn)，與圍手術期安全密切相關主要改變心血管系統(tǒng)◆血容量增加◆高血壓◆缺血性心臟病◆心功能異常仰臥位使前負荷和呼吸功增加患者對仰臥位的耐受性極差肥胖仰臥位死亡綜合征主要改變心血管系統(tǒng)◆血容量增加◆高血壓◆缺血性心臟病◆心功能異常

絕對量增加，體液量減少血容量可以低至45ml/kg

高體重使代謝需求增加心排出量（CO）增加主要靠每搏量（SV）增加實現(xiàn)

心臟儲備功能下降，失血耐受性差左室擴張和肥厚主要改變心血管系統(tǒng)◆血容量增加◆高血壓◆缺血性心臟病◆心功能異常

多數(shù)合并有高血壓50%～60%患者為重度高血壓

病因多種：內(nèi)分泌、腎性、血流動力學性、低氧、OSAS單純肥胖

減肥可到達控制血壓的目的主要改變心血管系統(tǒng)◆血容量增加◆高血壓◆缺血性心臟病◆心功能異常

肥胖是缺血性心臟病獨立風險因素

合并的高血壓、糖尿病、高血脂等使病情加重

術中密切監(jiān)護手術床輕度左傾，避免壓迫下腔V主要改變心血管系統(tǒng)◆血容量增加◆高血壓◆缺血性心臟病◆心功能異常

慢性低氧血癥/高碳酸血癥/肺血增加可致慢性肺動脈高壓甚至右心衰

耗氧量增加，降低了心臟儲備能力限制患者對運動的耐力

心律失常發(fā)生率增加消化和代謝的改變◆仰臥位時，腹內(nèi)壓升高，加上患者胃容量的擴大，圍手術期返流誤吸的風險增加（近期有爭議）◆肥胖與脂肪肝關系最密切ALT升高常見，但多不致影響肝臟清除功能肥胖與OSAS肥胖是OSAS最常見致病因素◆美國中年男性和女性OSAS的發(fā)病率高達4%和2%◆其中60%～90%為肥胖者◆80%的OSAS患者麻醉前未能診斷肥胖與OSAS臨床診斷要點◆睡眠時打鼾和周期性呼吸暫?！裘黠@的睡眠中覺醒◆白天嗜睡和疲勞確診多導睡眠記錄儀（NPSG）肥胖與OSASOSAS定義包括OSA和OSH阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者睡眠中在有吸氣努力的情況下，呼吸氣流停止超過10s，且每小時發(fā)作5次以上，并伴有動脈氧飽和度（SaO2）下降超過4%

阻塞性睡眠呼吸淺慢（OSH）睡眠中呼吸氣流下降50%以上，持續(xù)超過10s，且每小時發(fā)作15次以上，通常伴有打鼾，也可伴有SaO2下降超過4%OSAS分級肥胖與OSAS◆據(jù)AHI分級：

輕度5～20中度20～40重度>40◆去氧飽和指數(shù)（ODI）：SpO2下降>4%◆去氧飽和事件◆心率的極端變化值◆最佳CPAP的滴定肥胖與OSAS咽部改變咽部脂肪組織堆積◆咽側(cè)壁是脂肪組織堆積最明顯的部位，使咽部在呼吸時的開放度下降◆松弛組織在吸氣時更易產(chǎn)生軟腭和會厭之間柔軟的口咽壁塌陷，致梗阻咽部氣道受壓◆頸部和下頜部脂肪組織肥厚，使口咽部和喉咽部的腔外壓增加，氣道受壓頸圍與OSAS的發(fā)生率最相關肥胖與OSAS全身影響肥胖與OSAS麻醉的影響

所有具中樞抑制性的藥物，均可抑制咽部擴張肌群的運動患者發(fā)生咽部塌陷的可能性增加

阿片類藥物還可抑制機體對低氧和高碳酸血癥的通氣反射◆麻醉后一周仍存在長時間呼吸抑制的風險前三天快速動眼相（REM）受抑制，對鎮(zhèn)痛藥的需求增加以后三天REM反彈性延長，自然深睡眠引起致命性呼吸暫停的風險增加OSA的嚴重程度創(chuàng)傷性（A/S）OSA風險度中度（2）中度（2）

風險度增加=4重度（3）輕度（1）輕度（1）重度（3）中度（2）重度（3）

風險度顯著增加=5重度（3）中度（2）肥胖與OSAS圍術期風險術前準備和用藥術前評估術前評估對降低手術麻醉風險具有舉足輕重的作用評估重點◆肺功能的變化◆血壓和肺動脈壓◆是否具有左/右心室功能不全表現(xiàn)◆是否有缺血性心臟病的表現(xiàn)術前評估參考步驟插管困難的評估如頭頸活動度、枕寰關節(jié)活動度、舌體大小、張口度、頸圍等打鼾、呼吸暫停、睡眠中覺醒、日間嗜睡麻醉醫(yī)生常常是診斷OSAS的最后防線必要時暫緩手術，做進一步檢查和會診肺功能、血氣和屏氣試驗判斷患者肺功能及儲備功能（必要時平臥位）術前血氣有助于指導患者術中和術后通氣治療有無高血壓、肺動脈高壓和心肌缺血

入院前6個月的用藥史減肥藥物及措施等術前評估參考步驟有無高血壓、肺動脈高壓和心肌缺血◆ECG對心肌缺血的漏診率在60%以上必要時行Holter及心臟彩超檢查◆肺動脈高壓表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、暈厥◆彩超發(fā)現(xiàn)三尖瓣返流是診斷肺動脈高壓最有價值的的指標◆胸片排除可能的肺疾患入院前6個月的用藥史減肥藥物及措施等◆部分新型減肥藥具有擬交感和/或兒茶酚胺耗竭作用，使圍術期循環(huán)變化難以預料◆推薦使用苯腎等受體作用單純而明確的藥物◆必要時暫緩手術，進一步檢查和治療術前用藥和監(jiān)測術前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥◆建議入室后靜滴小劑量咪達唑侖◆阿片類藥物盡量避免使用術前用口服藥◆除胰島素和低糖飲食外，建議服至術日晨◆術后感染發(fā)生率增加，預防用抗生素術前用藥和監(jiān)測術前用藥預防吸入性肺炎◆誘導期間誤吸發(fā)生率約1.7%術前2～3h口服雷尼替丁150mg術前晚口服150mg，次日晨加用150mg預防深靜脈血栓◆術后早期猝死的獨立風險因素和主因◆美國胃減容常用方法：肝素皮下注射5000IU，1/8～12h下肢充氣加壓袋包扎術前用藥和監(jiān)測監(jiān)測開放靜脈◆宜選用上肢◆必要時深靜脈置管，確保流量血壓監(jiān)測◆袖套過小，血壓偏高腕部或踝部血壓與ABP相關良好◆有單位將有創(chuàng)測壓列為常規(guī)麻醉與蘇醒麻醉處理麻醉誘導基本原則◆插管困難難以預計，做好困難氣道準備預計通氣及插管困難者，宜清醒插管◆體位影響成功率和通氣頭高斜坡位利于通氣和插管◆盡量縮短插管時間，確認導管位置通氣儲備查，耐受力低。個人經(jīng)驗最危險的情況CannotintubateCannotventilate

發(fā)生率：0.01～2.0/10000

死亡率50%～75%插管操作不當或錯誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關性死亡總數(shù)的30%麻醉處理麻醉誘導面罩通氣困難年齡>55歲BMI>26缺齒蓄胡須打鼾推薦插管型喉罩面罩通氣率：10