中醫(yī)辨證體系的簡化與客觀化

中醫(yī)辨證體系的簡化與客觀化

中醫(yī)證候?qū)W的研究方法有多樣性，辨證方法復(fù)雜，不規(guī)范，客觀，難以確定?！白C素辯證法”的提出必須及時產(chǎn)生?！白C素辨證”在中醫(yī)證候?qū)W是一新興方法,能夠在一定程度上解決以上問題,并從疾病變化中了解規(guī)律且可重復(fù)性高。1中醫(yī)證候研究1.1中醫(yī)辨證治療法證候?qū)W是中醫(yī)理論的核心,而辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點與精華,通過望、聞、問、切收集四診資料(包括主客觀資料),歸納病因、病位、病性、病勢以及機(jī)體抗病能力的強弱等。通過辨證明確某一疾病階段的機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài),概括為“證”;“病”是對疾病全過程特點與規(guī)律的概括?，F(xiàn)今的中醫(yī)辨證,普遍存在著證候分類、證型命名不統(tǒng)一、欠客觀、概念欠確切、內(nèi)容不完整以及癥狀名稱、內(nèi)涵、外延、性質(zhì)、程度的不規(guī)范,對中醫(yī)的臨床研究、交流、發(fā)展以及普及并走向世界有著嚴(yán)重的羈絆。加之當(dāng)前辨證的主觀性強,四診采集的欠規(guī)范以及一定量化標(biāo)準(zhǔn)的缺乏,于初學(xué)者掌握不易,對于中醫(yī)的診療和發(fā)展、對于患者的治療和康復(fù)無疑是一大問題,而“證素辨證”的指導(dǎo)及研究成為必要。1.2中醫(yī)證型及辨證分型現(xiàn)代研究證候?qū)W的方法并不太多,比較經(jīng)典的研究方法是通過人工辨證,在總結(jié)臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進(jìn)行分證治療,并在此基礎(chǔ)上作統(tǒng)計學(xué)分析。如高坤等通過此方法研究慢性腎臟病中醫(yī)證型分布及演變規(guī)律。此外尚有其他多種方法,如癥狀量化法、多種數(shù)據(jù)分析方法、信息熵關(guān)聯(lián)度法、熵關(guān)聯(lián)度系數(shù)法[5~8]進(jìn)行證候要素研究,部分病種學(xué)者多據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。以朱文鋒為創(chuàng)始人、在李燦東及其他學(xué)者的完善、充實下,證素辨證漸在科研、臨床各科均得到了運用。前述多種中醫(yī)證候?qū)W研究方法雖多有關(guān)于病位、病性的研究,有證素辨證的影子,但僅有李志更、王天芳、吳秀艷等人的研究與辨證貼近,并以證候要素為研究重點,將研究數(shù)據(jù)化、客觀化且方法多樣。2福建學(xué)者證素辨證學(xué)的研究和發(fā)展湖南中醫(yī)藥大學(xué)的朱文鋒,在闡發(fā)辨證思維規(guī)律、整合諸種辨證實質(zhì)內(nèi)容的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了證素辨證學(xué),并在福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東等學(xué)者的研究和發(fā)展下已臻完善。2.1證候要素與辨證過程的關(guān)系李志更等人回顧11年來中醫(yī)文獻(xiàn)關(guān)于慢性腎功能衰竭的常見證候、證候要素及其分布規(guī)律,認(rèn)為證候要素更能簡潔、靈活地反映疾病的本質(zhì),是證素辨證的核心。辨證過程實際上是分析證候要素的過程,而“證素”即辨證的基本要素,是通過對“證候”(癥狀、體征等臨床信息)的辨識確定的病位和病性,是辨證的核心和關(guān)鍵。證素辨證通過對證素的辨識而確定的病位、病性組合構(gòu)成“證名”,形成三階雙網(wǎng)結(jié)構(gòu)的證素辨證體系。2.2中醫(yī)證候論證候的認(rèn)識證素是辨證的基本要素,涵蓋了病位和病性的概念,在古代文獻(xiàn)中固然無“證素”的概念,但能夠在古代文獻(xiàn)和近現(xiàn)代研究中梳理出來。朱文鋒認(rèn)為,早在《內(nèi)經(jīng)》中便有關(guān)于病性、病位的辨證,如將證候歸于五臟六腑、氣血津液、形體等病位辨證以及陰陽虛實、風(fēng)寒濕火熱飲等病性辨證,亦即對證素的分析和運用。此后,尚有張仲景的六經(jīng)、臟腑經(jīng)絡(luò)、表里虛實等辨證,《中藏經(jīng)》臟腑虛實寒熱、生死順逆,孫思邈臟腑虛實寒熱辨證,張三錫八綱辨證,程鐘齡外感內(nèi)傷辨證,葉天士衛(wèi)氣營血辨證,吳鞠通三焦辨證等。近現(xiàn)代有十四綱要辨證,方藥中先要定位、其次定性?！吨袊t(yī)學(xué)史略》總結(jié)辨證綱領(lǐng)如下:病變性質(zhì)辨虛實寒熱、六淫、七情、陰陽,病變部位辨表里、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、衛(wèi)氣營血、三焦。衛(wèi)生部“證候規(guī)范”課題有多數(shù)學(xué)者研究并完成,國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》對證候進(jìn)行了規(guī)范。朱文鋒教授總結(jié)古今重要論著中提到的證素概念,總計約120項,其中屬病位的近60項,屬病性的60余項。2.3血、關(guān)節(jié)病古今論著提到的證素概念有120項,朱文鋒將其病位分為心、心神[包]、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胸膈[上焦]、少腹[下焦]、胞宮、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)等19項;病性分為(外)風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火[熱]、痰、飲、水停、蟲積、食積、氣滯、氣逆、血瘀、氣虛、氣陷、氣不固、血熱、血虛、陰虛、陽虛、陽浮、陽亢、精虧、津液傷、閉、脫[亡],以及動血、動風(fēng)共計29項。并以中醫(yī)思維為基本準(zhǔn)則,以臨床實用為要求,明確各證素特征及其相互間的重疊涵蓋關(guān)系,以約定成俗確定證素,并剔除部分不符合及未達(dá)成一致的概念,通過篩選而擬設(shè)定精要的證素項目50項,以符合中醫(yī)理論的組合要求,通過前述方法形成證素辨證體系,證素辨證體系的確定更客觀而較為全面。2.4制定合理的實驗室檢測量表,提供診斷依據(jù)證素辨證包括癥狀量化方法,運用雙層頻數(shù)剪叉算法、加權(quán)求和浮動閾值運算、粗糙集理論、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、支持向量機(jī)等方法[13~16]將辨證體系充實并客觀化,對中醫(yī)診斷證素信息挖掘、推理規(guī)則的獲取、癥狀辨證素的量表制定等證素辨證研究的關(guān)鍵問題作了探索性的研究工作?，F(xiàn)代證素辨證的研究,已經(jīng)運用現(xiàn)代流行病學(xué)方法延伸四診資料并收集準(zhǔn)確、全面收集,用計量診斷方法,納入實驗室檢測指標(biāo),明確實驗室指標(biāo)的辨證意義,并試著借鑒量表評定的思路、原則與技巧,制定符合中醫(yī)基本理論和臨床實際的各種量表,為臨床、科研服務(wù)。臨床上,已在該辨證原理和方法上進(jìn)行辨證、施治?？蒲猩线\用更為廣泛,有用于研究病種的中醫(yī)辨證分型及其分布規(guī)律,如劉雯研究的是代謝綜合征合并腎損害的中醫(yī)證素規(guī)律;分析舌脈的證素關(guān)系,如唐亞平等研究的即為紅舌與證素的關(guān)系;研究體質(zhì)、藥性、人格與證素關(guān)系,如劉家強研究證素與藥性、人格及體質(zhì)的關(guān)系;研究證素與西醫(yī)指標(biāo)的關(guān)系,如楊麗蓉研究其與腎功能的關(guān)系;通過證素研究病情、分期與證型的關(guān)系,如發(fā)現(xiàn)指標(biāo)的變化與證型的關(guān)系,如袁忠研究慢性腎功能衰竭分4期研究5個證型與BUN、SCr、CCr、ET變化規(guī)律;證素組合與用藥特點關(guān)系,如匡艷紅研究腎病證素與腎功能的關(guān)系;運用其研究體質(zhì)與飲食、嗜好的關(guān)系,如楊朝陽關(guān)于吸毒人群“毒癮”復(fù)發(fā)中醫(yī)病理因素研究的證素研究;以證素探討古代文獻(xiàn)及理論,如王榮田等即以此研究“營熱”。今后的證素辨證體系,將在學(xué)者的不斷研究中充實而更有說服力和影響力。2.5文獻(xiàn)分類的分析以朱文鋒主編的《中醫(yī)主癥鑒別診斷學(xué)》“600常見癥狀的辨證意義”為依據(jù),結(jié)合鄭筱萸《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對癥狀輕、中、重程度的定義,制定形成證素辨證體系所通用的全面、規(guī)范的四診資料規(guī)范化采集量表。2.6中醫(yī)證候診斷證素辨證體系是證候?qū)W新興的辨證思維模式,是根據(jù)四診信息識別證素,然后證素組合由證候→證素→證名作出證名診斷,便于理解和掌握,既有規(guī)律可循,又能體現(xiàn)中醫(yī)辨證的圓機(jī)活法,并能克服辨病分型、以證套癥的弊端,從而使辨證客觀、準(zhǔn)確。該辨證體系首先需要以《中醫(yī)主癥鑒別診斷學(xué)》中“600常見癥狀的辨證意義”標(biāo)準(zhǔn)收集四診資料并錄入,建立起證候、證素、證型三者間的非線性映射函數(shù),使隱變量轉(zhuǎn)化成顯性參數(shù),將模糊信息變成清晰數(shù)據(jù),提取出證候辨別證素的貢獻(xiàn)度,用簡便、準(zhǔn)確的算法解決證候診斷權(quán)值的問題。若所有證候?qū)υ撟C素的映射系數(shù)之和≥閾值100,則確定其有此證素特點,并把這些證素找出讓病位證素和病性證素組合形成證名,完成辨證。2.7辨證要素積分參照朱文鋒“600種常見癥狀的計量辨證”,以統(tǒng)一的癥狀采集表采集四診資料。每一癥的輕重以中等程度為準(zhǔn),癥狀重者其定量診斷值乘1.5、輕者乘0.7。辨證時,將受檢者的癥狀、體征對于各對應(yīng)辨證要素的貢獻(xiàn)度進(jìn)行相加,以所得的貢獻(xiàn)度之和作為該證素的積分。以100作為通用閾值,各癥狀對各辨證要素貢獻(xiàn)度之和≥100時,即可診斷為這些辨證要素。積分<70歸為0級,說明基本無病理變化;70≤積分<100歸為1級,說明存在輕度病理變化;100≤積分<150歸為2級,說明存在中度病理變化;積分≥150歸為3級,說明存在嚴(yán)重病理變化。對于癥情有輕與重、簡單與復(fù)雜的不同,診斷閾值可酌情進(jìn)行升降調(diào)節(jié)。將加權(quán)求和所得項目作為辨證診斷,并進(jìn)行有機(jī)聯(lián)系組合,構(gòu)成完整的證名診斷。計算過程在KY3H證素辨證-評估-干預(yù)系統(tǒng)中。3中醫(yī)證素辨證目前中醫(yī)辨證普遍存在著欠統(tǒng)一、欠客觀、欠確切、不規(guī)范并缺乏一定量化標(biāo)準(zhǔn)等問題,且辨證的主觀性強,而證素辨證體系應(yīng)運而生,一定程度上解決了上述問題。證素辨證仍植根于中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證,揭示辨證的普遍規(guī)律、實質(zhì)與特點,通過明確癥狀在不同證素中的貢獻(xiàn)度將權(quán)值相加,作為證素成立的依據(jù),最后將成立的證素有機(jī)組合,從而構(gòu)成完整的證名。它綜合中醫(yī)以往多種辨證方法,將復(fù)雜的“證”化繁為簡,將傳統(tǒng)中醫(yī)的模糊定性化為定量分析,以貢獻(xiàn)值體現(xiàn)重要性,以主要矛盾觀處理證素證型之間的關(guān)系,反映質(zhì)和量的哲學(xué)關(guān)系,避免主觀因素影響,更具客觀性和準(zhǔn)確性,并減少盲目性及工作量。證素辨證為新興的辨證體系,仍未得到廣泛認(rèn)可。有學(xué)者認(rèn)為值得商榷,認(rèn)為證素辨證新體系不能代替臟腑、八綱等傳統(tǒng)辨證體系,同時在本研究中,未能得出病性間、病位間的相互影響關(guān)系。但證素辨證體系有其學(xué)術(shù)淵源,仍為中醫(yī)傳統(tǒng)辨證體系的繼承、延伸與拓展,