基于證候分布的嶺南地區(qū)冠心病中醫(yī)用藥規(guī)律研究

基于證候分布的嶺南地區(qū)冠心病中醫(yī)用藥規(guī)律研究

嶺南地區(qū)是嶺南山脈中的大禹、銀田、都蓬、莫祖和岳城五嶺以南的地區(qū)。嶺南是廣東省的三個(gè)省份和越南的一部分。由于行政區(qū)劃的變化，今天的嶺南地區(qū)特別指出廣東省、廣東省和海南省。目前,嶺南地區(qū)有關(guān)冠心病的中醫(yī)證候和用藥的研究、臨床報(bào)道眾多,臨床用藥的諸家報(bào)道更是莫衷一是。本研究收集1990-2010年嶺南地區(qū)有關(guān)中醫(yī)藥治療冠心病的臨床研究文獻(xiàn),對其證候分布進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析,重點(diǎn)探討嶺南地區(qū)冠心病的用藥規(guī)律,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻(xiàn)篩選過程通過《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(全文版)》檢索出1990-2010年嶺南地區(qū)有關(guān)冠心病的證候和用藥的期刊文獻(xiàn),根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出125篇符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1.2數(shù)據(jù)選擇基準(zhǔn)1.2.1標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含1990-2010年嶺南地區(qū)有關(guān)中醫(yī)、中藥或中西醫(yī)結(jié)合研究治療冠心病的臨床報(bào)道、研究,須有證名或明確的方藥、治法、病例數(shù)等記載。1.2.2藥事文獻(xiàn)的清理非1990-2010年的嶺南地區(qū)的研究文獻(xiàn);中藥外敷、沐足、針灸等非中藥口服治療冠心病的研究文獻(xiàn);一稿多投的文獻(xiàn),只取其中1篇,其余均予以剔除;2篇或2篇以上所載證、癥狀或方與藥相同的只以1篇計(jì);有證名而病例數(shù)和用藥均無者予以剔除;有方名、中成藥名而藥物記載和辨證分型均無者予以剔除;綜述文章、個(gè)案報(bào)道亦予以排除。1.3統(tǒng)一藥名的可行性依據(jù)證候、治法、方劑的不同,分別逐條錄入證候、治療例數(shù)、治法、方劑名稱、藥物組成等,將研究文獻(xiàn)中一證多名或相類似的證候依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中關(guān)于冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則中擬定的8型,外加近年來臨床新研究的“熱壅血瘀型”(癥狀:心前區(qū)疼痛,可痛引肩背,口干口苦口臭,心煩失眠,大便干結(jié),小便黃,舌質(zhì)紅或黯紅少津,舌苔黃膩或黃厚干,脈弦數(shù))進(jìn)行統(tǒng)一和修正,對藥物依據(jù)21世紀(jì)課程教材《中藥學(xué)》進(jìn)行統(tǒng)一藥名。對文獻(xiàn)中有組方用藥但無明確證型的均予“以方測證”。1.4總體用藥頻次符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)依次錄入Excel2003表中,采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法,統(tǒng)計(jì)所選文獻(xiàn)總體用藥的頻次、各常見證候用藥頻次,分析其用藥規(guī)律,重點(diǎn)分析出現(xiàn)頻次較高的藥物。2結(jié)果2.1復(fù)合證型及排列所收集的125篇文獻(xiàn)中共計(jì)7485個(gè)病例,經(jīng)統(tǒng)一和修正證候名稱,其中單證型及常見的復(fù)合證型由高到低排列,前8位依次為:氣虛血瘀證>氣虛血瘀、痰阻心脈證>氣陰兩虛、心血瘀阻證>心血瘀阻證>氣滯血瘀證>痰阻心脈、心血瘀阻證>氣陰兩虛證>痰阻心脈證。結(jié)果見表1。2.2證素的執(zhí)行情況證素是證候的最基本單位,凡涉及該證素者,不論其是單證素,還是兼證,或是加減證均在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。在125篇文獻(xiàn)共7485個(gè)病例中,出現(xiàn)的證素病例頻次由高到低排列為:血瘀證、氣虛證、痰濁證、陰虛證、陽虛證、氣滯證、寒凝證、熱毒證。結(jié)果見表2。2.3給藥頻率分析2.3.1患者用藥頻次分布125篇文獻(xiàn)中,組方用藥共涉及131種藥物,總頻次為1701次,涵蓋了《中藥學(xué)》分類中除驅(qū)蟲藥、涌吐藥、殺蟲止癢藥及拔毒生肌藥之外的17類藥物,其用藥頻次由高到低前10位依次為:活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、理氣藥、化痰藥、解表藥、利水滲濕藥、溫里藥、平息肝風(fēng)藥、收澀藥、清熱藥。結(jié)果見表3。2.3.2參、浚、麻黃、張花茶在文獻(xiàn)涉及的131種藥物中,使用頻次在25次以上的藥物有丹參、川芎、黃芪、當(dāng)歸、赤芍、甘草、瓜蔞、紅花、三七、薤白、桂枝、桃仁、人參、茯苓、黨參、半夏、麥冬、郁金、水蛭、枳殼、柴胡、五味子。其中用藥頻次排在前10位的中藥頻次見表4。2.3.3不同時(shí)期藥物的頻率分析為了解各單證型及常見復(fù)合證型的中藥運(yùn)用情況,對其中頻次出現(xiàn)較高的中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)及排序。其中熱毒血瘀證因只有2篇文獻(xiàn),故不予分析。(1)用藥情況及用藥情況125篇文獻(xiàn)中共有17篇記錄此證,涉及用藥50種。用藥按頻次從高到低依次為:川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、甘草、柴胡、枳殼、黃芪、瓜蔞、生地黃、三七、牛膝等。(2)治療常用用藥共有40篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥64種。具體用藥按頻次從高到低依次為:黃芪、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、人參、三七、紅花、黨參、甘草、地龍、瓜蔞、郁金等。(3)用藥頻次分布共有14篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥37種。具體用藥按頻次從高到低依次為:川芎、赤芍、柴胡、枳殼、甘草、當(dāng)歸、紅花、桃仁、牛膝、生地黃、桔梗、丹參、瓜蔞、香附等。(4)粘膜梗死的心脈綜合征共有11篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥38種。具體用藥按頻次從高到低依次為:瓜蔞、半夏、茯苓、薤白、丹參、桂枝、白術(shù)、川芎、人參、枳實(shí)等。(5)用藥頻次分布共有5篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥17種。具體用藥按頻次從高到低依次為:瓜蔞、薤白、附子、桂枝、丹參、當(dāng)歸、枳實(shí)、細(xì)辛、川芎、檀香、黃芪、干姜、三七等。(6)治療常用藥物共有11篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥48種。具體用藥按頻次從高到低依次為:甘草、黃芪、五味子、川芎、當(dāng)歸、麥冬、丹參、人參、赤芍、紅花、瓜蔞等。(7)用藥頻次分布共有8篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥41種。用藥頻次從高到低依次為:丹參、麥冬、熟地黃、山茱萸、生地黃、黃芪、甘草、赤芍、川芎、淮山藥、酸棗仁、五味子、當(dāng)歸等。(8)陽虛衰證共有13篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥50種。具體用藥按頻次從高到低依次為:附子、桂枝、瓜蔞、黃芪、當(dāng)歸、川芎、人參、薤白、甘草、干姜等。(9)氣虛血瘀、粘液混濁癥共有19篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥48種。具體用藥按頻次從高到低依次為:丹參、黃芪、半夏、瓜蔞、甘草、茯苓、薤白、三七、人參、桂枝等。(10)氣陰兩虛、活血化瘀證共有13篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥48種。具體用藥按頻次從高到低依次為:丹參、麥冬、黃芪、川芎、五味子、當(dāng)歸、黨參、赤芍、三七等。(11)用藥頻次分布共有9篇文獻(xiàn)記錄此證,涉及用藥48種。具體用藥按頻次從高到低依次為:赤芍、丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花、甘草、桃仁、瓜蔞、桂枝、茯苓、半夏、柴胡、黃芪等。2.3.4中醫(yī)證的認(rèn)識證素用藥頻次由高至低的主要藥物為:血瘀證:丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花、三七、桃仁、水蛭、郁金等;氣虛證:黃芪、甘草、人參、黨參、白術(shù)、太子參、山藥等;痰濁證:瓜蔞、茯苓、半夏、桔梗、厚樸、竹茹等;陰虛證:麥冬、五味子、熟地黃、白芍、黃精、枸杞等;陽虛證:淫羊藿、菟絲子、補(bǔ)骨脂、巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、仙茅等;氣滯證:薤白、枳殼、柴胡、枳實(shí)、陳皮、檀香、橘紅、香附等;寒凝證:桂枝、附子、干姜、肉桂、小茴香、高良姜等。3血府逐瘀湯方中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,冠心病的病因,由于瘀血、痰濁、氣滯等標(biāo)實(shí),臟腑虛損之本虛,長期臟腑功能失調(diào),因虛致實(shí),而為本虛標(biāo)實(shí)之證。瘀血、氣滯、痰濁相互為患,閉阻心脈,氣血不能正常運(yùn)行,則疼痛發(fā)作,即“不通則痛”。其痛發(fā)作頻繁,悠緩不止,既有不通,又有氣血失養(yǎng)。即本病以氣虛為本,血瘀為標(biāo),兩者互為因果。本研究結(jié)果顯示,近20年來嶺南地區(qū)冠心病各證候總體用藥類別中,活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、理氣藥、化痰藥、解表藥、利水滲濕藥、溫里藥、平息肝風(fēng)藥、收澀藥、清熱藥使用頻率居前10位,其中活血化瘀藥高居榜首,補(bǔ)虛藥次之,符合冠心病多因血瘀致病,本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)和治療上在活血化瘀同時(shí)兼以補(bǔ)虛,扶助正氣的論治原則。從具體用藥頻次上看,以丹參、川芎、黃芪、當(dāng)歸、赤芍、甘草、瓜蔞、紅花、三七、薤白、桂枝為主。其中丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花均為活血化瘀之品,當(dāng)歸又能養(yǎng)血潤燥,使瘀祛而不傷陰血;黃芪、甘草為益氣之品,其中甘草既為益氣之品,又能取其調(diào)和藥性之功。黃芪位列活血化瘀藥丹參、川芎之后,與前面證候統(tǒng)計(jì)的氣虛證排在血瘀證之后相符合,反映冠心病“通”“補(bǔ)”兼施的治療大法。瓜蔞化痰,薤白理氣,桂枝溫經(jīng)通脈,三者配伍,可治痰濁痹阻,胸陽不振之胸痹。從冠心病各常見證候的用藥規(guī)律分析,心血瘀阻證應(yīng)治以活血化瘀通脈,常用藥物為川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、甘草、柴胡、枳殼、黃芪等,可看作是血府逐瘀湯加減。其中川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參活血化瘀,柴胡、枳殼疏肝理氣,調(diào)整氣機(jī),取氣行則血行之意。氣虛血瘀證應(yīng)治以補(bǔ)氣活血通絡(luò),常用藥物為黃芪、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、人參、三七、紅花、黨參、甘草、地龍等,可看作是補(bǔ)陽還五湯加減。其中黃芪、人參或黨參大補(bǔ)脾胃之元?dú)?令氣旺血行,瘀去絡(luò)通而不傷正,丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、三七、紅花活血化瘀,其中當(dāng)歸又有化瘀血而不傷好血之妙。氣滯血瘀證應(yīng)治以活血化瘀、行氣止痛,常用藥物為川芎、赤芍、柴胡、枳殼、甘草、當(dāng)歸、紅花、桃仁、牛膝、生地黃、桔梗等,此即是血府逐瘀湯原方。其中川芎、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花活血祛瘀,牛膝祛瘀血并引血下行,柴胡疏肝解郁,升達(dá)清陽,枳殼開胸行氣,使氣行則血行,桔梗開宣肺氣,載藥上行,與枳殼合用一升一降,宣達(dá)氣血,生地黃與當(dāng)歸合用養(yǎng)血潤燥,使祛瘀而不傷陰。痰阻心脈證應(yīng)治以通陽泄?jié)?、豁痰開結(jié),常用藥物為瓜蔞、半夏、茯苓、薤白、丹參、桂枝、白術(shù)、川芎、人參、枳實(shí)等,可看作是瓜蔞薤白半夏湯加減。其中瓜蔞寬胸散結(jié)化痰;薤白辛溫通陽,散結(jié),豁痰下氣;半夏化痰降逆;茯苓、白術(shù)、人參健脾利濕化痰。同時(shí),鄧鐵濤教授提出,“痰”與“瘀”追溯其本,痰來自津,瘀本乎血,津血同源,陰精陽氣失其常度,則津熬為痰,血滯為瘀,說明痰瘀實(shí)為同源,痰瘀常相關(guān)。故常加用丹參、川芎等活血化瘀之品。陰寒凝滯證應(yīng)治以辛溫通陽、宣痹散寒,常用藥物為瓜蔞、薤白、附子、桂枝、丹參、當(dāng)歸、枳實(shí)、細(xì)辛、川芎、檀香、黃芪等,其可看作是瓜蔞薤白白酒湯加減。其中瓜蔞、枳實(shí)化痰散結(jié),宣痹降逆;薤白、附子、桂枝、細(xì)辛辛溫通陽,開痹散寒;丹參、川芎活血通絡(luò),檀香溫中寬胸止痛。氣陰兩虛證應(yīng)治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò),常用藥物為甘草、黃芪、五味子、川芎、當(dāng)歸、麥冬、丹參、人參、赤芍、紅花、瓜蔞等,此可看作是生脈散加減。其中黃芪、五味子、麥冬、人參益氣養(yǎng)陰,川芎、當(dāng)歸、丹參、赤芍、紅花活血化瘀。心腎陰虛證應(yīng)治以滋陰益腎、養(yǎng)心安神,常用藥物為丹參、麥冬、熟地黃、山茱萸、生地黃、黃芪、甘草、赤芍、川芎、淮山藥、酸棗仁等,此可看作是左歸飲加減。其中熟地黃、山茱萸、淮山藥滋肝腎之陰;麥冬、酸棗仁養(yǎng)陰清心,除煩安神。陽氣虛衰證應(yīng)治以補(bǔ)氣壯陽、活絡(luò)止痛,常用藥物為附子、桂枝、瓜蔞、黃芪、當(dāng)歸、川芎、人參、薤白、甘草、干姜等,此可看作是參附湯加減。其中附子、桂枝、干姜溫壯心腎之陽,黃芪、人參大補(bǔ)元?dú)狻Ａ硗?對于復(fù)合證型的用藥規(guī)律,本研究顯示常見的氣虛血瘀、痰阻心脈證常用丹參、黃芪、半夏、瓜蔞、甘草、茯苓、薤白、三七、人參、桂枝等;氣陰兩虛、心血瘀阻證常用丹參、麥冬、黃芪、川芎、五味子、當(dāng)歸、黨參、赤芍、三七等;痰阻心脈、心血瘀阻證應(yīng)注重化痰為先,化瘀為次,但本研究顯示其常用藥依次為赤芍、丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花、甘草、桃仁、瓜蔞、桂枝、茯苓、半夏、柴胡、黃芪等,可能與目前多數(shù)醫(yī)家較注重血瘀這一病理因素有關(guān)。綜上所述,本研究所選文獻(xiàn)涉及的醫(yī)家及病例均為嶺南地區(qū),反映的是嶺南地區(qū)的冠心病證候和治療特點(diǎn)。研究表明氣虛血瘀證及心血瘀阻證是冠心病的主要常見證候,嶺南地區(qū)與全國范圍無差異。從古代文獻(xiàn)記載來看,對補(bǔ)氣活血和活血化瘀法論述最多,應(yīng)用最廣,與氣虛血瘀證為常見主要證型相吻合,表明古今認(rèn)識一脈相承,基本一致。不同之處是,本研究反映出嶺南地區(qū)的冠心病常由痰濁相兼為病,氣虛血瘀兼痰濁證、痰瘀相兼證、痰阻心脈證分別位居第3、6、7位。這與嶺南地區(qū)的氣候、人們的飲食習(xí)慣相關(guān)。嶺南地區(qū)氣候炎熱,暑濕為盛。暑傷氣、濕傷脾,人處此氣交之中,脾胃素稟不足。加之人們飲食不節(jié),貪涼飲冷,損傷脾胃,運(yùn)化失職,不能運(yùn)化水濕,釀濕成痰。用藥上,本研究結(jié)果顯示:活血藥、補(bǔ)虛藥、理氣藥、化痰藥位居前4位,與證候分布相符。本研究在收集和整理文獻(xiàn)資料過程中發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)存在以下問題:①冠心病的中醫(yī)證型診斷尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),證型稱謂五花八門,本研究過程對部分文獻(xiàn)中的部分證型依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中關(guān)于冠心病心絞痛的