針刺補瀉手法的臨床運用

針刺補瀉手法的臨床運用

針灸和艾灸的腹瀉方法最早出現(xiàn)在《內經》中。目前，它基本上可以概括為七個要素：氣谷、氣谷、扭轉瀉、植物檢疫、呼吸瀉、開胃、平瀉（徐入徐出）。歷代醫(yī)家都有不同的解釋方法，但僅對抗感冒藥技術的解釋有很多，這不可避免地會給臨床應用帶來困難。筆者將這七種手法融入具體臨床操作環(huán)節(jié)中進行分析,并提出自己的認識,謹與同道探討。1開臨床應用各種補瀉手法,無論對其如何解釋,其宗旨都不能離開臨床應用。針刺治病在臨床不外乎涉及針刺前、進針、行針、留針、出針、出針后等環(huán)節(jié),我們不妨將以上各手法運用到具體的針刺治療過程中來分析各手法的確切內涵。1.1逆順與迎隨:時之時機患者求診,醫(yī)者應先針對病情進行辨證,其結果或實(盛)或虛,或非有余不足(《靈樞·五亂》指“亂氣之相逆也”),后者當以平補平瀉(徐入徐出)可導氣而處之,《靈樞·五亂》曰:“徐入徐出,謂之導氣,補瀉無形,謂之同精,是非有余不足也,亂氣之相逆也?！逼涫址笆┯弥幘桌斫?在此不多贅言。針對或實(盛)或虛則應或瀉或補,然而如何判斷虛實則成為針刺治療前的重要環(huán)節(jié)?！鹅`樞·九針十二原》曰“往者為逆,來者為順,明知逆順,正行無問”,此處明確提出對患者經脈之氣“逆順”的把握即是判斷虛實,其后“逆而奪之,惡得無虛,追而濟之,惡得無實,迎之隨之,以意和之,針道畢矣”則是再言補和瀉(奪之,濟之)。然而如何把握“逆順”在此成了問題,其實在引文之前“機之動,不離其空,空中之機,清凈而微”已對經脈之氣的微妙特點進行了闡述,緊接著再表“其來不可逢,其往不可追”,何意呢?“氣盛不可補也……氣虛不可瀉也”(《靈樞·小針解》)。由此看來,不把握經脈氣機逆順(經氣的盛虛)就采取治療是無益的。那么誰又能把握好呢?“妙哉,工獨有之”,惟良醫(yī)才能掌握時機,“迎之隨之,以意和之”,在治療最佳時機以“意”而“和”之,這才是針刺的奧妙所在。從上可以看出:迎隨主要是強調對治療時機的把握?！鹅`樞·終始》曰:“瀉者迎之,補者隨之,知迎知隨,氣可令和?！碑敒a宜迎之而瀉、當補宜隨之而補,也是強調治療時機的把握?！端貑枴ぐ苏衩髡摗贰霸律鸁o瀉,月滿無補,月郭空無治,是謂得時而調之”,同樣是強調補瀉的時機選擇。接著提出,“瀉必用方,方者,以氣方盛也,以月方滿也,以日方溫也,以身方定也,以息方吸而內針?！a必用員,員者行也,行者移也?！币饧词a法需候患者經氣正盛、月溫以及機體達到穩(wěn)定態(tài)(即非疾病原因而造成的不穩(wěn)定需候時)之時方可施術;在此對補法雖未明確提出何時而刺,但前文“月滿無補”已經強調時機問題。因此,針刺前不僅要辨證之虛實,還需判斷是否是針刺時機,若非時機,尚需守候,這也正是后世子午流注擇時而治產生的來源。至于上文兩處“迎隨”為針頭相迎(逆)或相隨經脈流行方向之意,《內經》中無明確經文佐證。《靈樞·九針十二原》曰:“瀉曰:必持內之,放而出之,排陽得針,邪氣得泄?！a曰隨之,隨之意,若妄之,若行若按,如蚊亡蟲止,如留如還,去如弦絕……”此處才交代迎隨的瀉法補法技巧,分析其操作方法實際上由“徐疾”、“開合”補瀉法組成,并無針頭迎隨經脈流行方向之意。1.2呼吸補瀉工藝流程《靈樞·小針解》曰:“徐而疾則實者,言徐內而疾出也。疾而徐則虛者,言疾內而徐出也?！敝赋鲅a法宜慢進針、快出針,瀉法宜快進針、慢出針,其中或慢或快進針可起到補瀉效果。而《素問·針解》則提出“徐而疾則實者,徐出針而疾按之。疾而徐則虛者,疾出針而徐按之”。鑒于《內經》非一人一時之作,對相同文字的不同解釋反映了作者的側重點之不同。觀后者是以強調留針時間長短及出針時按閉針孔快慢解釋“徐疾”的,故綜合兩處經文理解:徐疾補瀉是涉及進針、留針、出針、出針后等多環(huán)節(jié)的手法,即補法操作以慢進針、久留針、快出針、快按針孔完成;瀉法操作以快進針、短留針、慢出針、慢按針孔完成。這與古人使正氣內充不外泄致補、使邪氣出不內留致瀉的理念是一致的。為何將《素問·針解》中“徐出”、“疾出”解釋為短留針、久留針,而不作慢速、快速出針解釋呢?參該篇下文“刺實須其虛者,留針陰氣隆至,乃去針也。刺虛須其實者,陽氣隆至,針下熱,乃去針也”,將“徐出”、“疾出”解釋為短留針、久留針更合文意。進針快慢能達補瀉之功,結合患者呼吸時機也能達到補瀉目的?！端貑枴るx合真邪論》曰:“吸則內針,無令氣忤,靜以久留,無令邪布,吸則轉針,以得氣為故,候呼引針,呼盡乃去,大氣皆出,故命曰瀉?！薄昂舯M內針,靜以久留,以氣至為故?！蛭?氣不得出,各在其處,推合其門,令神氣存,大氣留止,故命曰補。”意即:欲瀉應伺患者吸氣中進針,欲補宜伺患者呼氣中進針。同樣出針時結合患者呼吸也可起到補瀉之效,即伺患者呼氣末出針以瀉、伺患者吸氣末出針以補。由上可知,呼吸補瀉是候患者呼吸時機行針刺操作實現(xiàn)補瀉之法:補法,呼氣中進針、吸氣末出針;瀉法,吸氣中進針、呼氣末出針。《素問·八正神明論》“瀉必用方,方者……以息方吸而內針,乃復候其方吸而轉針”,也指出瀉法候患者吸氣中進針、吸氣中捻轉針,兩處經文意思是一致的。這體現(xiàn)了古人瀉法令邪氣皆去、補法令神氣留存的思想理念。1.3捻轉補瀉、減熱今時常用的提插、捻轉補瀉法,在《內經》中沒有直接提出?！鹅`樞·官能》曰:“瀉必用圓,切而轉之……伸而迎之,搖大其穴,氣出乃疾。補必用方……微旋而徐推之……氣下而疾出之?！睍翰徽摲綀A同前相悖,對于其中“伸”“推”二字,有文說“伸”即提之意,“推”即插之意,故瀉法以向外提引為主,補法以向內按納為主。但分析上述經文前后之意,伸推似無反復操作之意,與今時提插手法相去甚遠,因此認為《內經》中含提插補瀉法太嫌牽強,“轉”、“旋”才是捻轉補瀉的具體操作。分析文義,“切而轉之”有用力較重、捻轉角度大之意,“微旋而徐推之”有用力較輕、捻轉角度小、頻率慢之意,體現(xiàn)出捻轉補法和瀉法的刺激量大小區(qū)別,為后世刺激量補瀉觀點提供了依據(jù)。至于左轉為主或右轉為主乃后人延伸。前文已述,瀉法捻轉行針需患者配合吸氣中而施。1.4針織物前文已分析,《素問·針解》提出補法宜久留針,瀉法短留針。1.5氣下而疾出前文已分析,《靈樞·小針解》指出補法宜快速出針,瀉法宜慢速出針?！鹅`樞·官能》曰:“瀉必用圓……疾而徐出,邪氣乃出……氣出乃疾。補必用方……氣下而疾出之?！逼渲小凹捕斐觥弊鳌凹矁榷斐觥币饨?“氣下而疾出”即補法快速出針,此徐疾與《素問·針解》之徐疾意思完全一致。進針需配合呼吸補瀉,同樣,出針時亦需配合呼吸補瀉,前文《素問·離合真邪論》已解:瀉法時待患者呼氣末出針,補法時待患者吸氣末出針?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩?“瀉必用方……乃復候其方呼而徐引針……補必用員……復以吸排針也?！贝颂帪a法伺患者呼氣時慢速出針、補法伺患者吸氣時出針,與前文《素問·離合真邪論》均一致。1.6瀉法時緩慢按針孔是否按壓針孔是出針后最后程序性操作,《素問·針解》明確指出補法時快速按針孔、瀉法時緩慢按針孔,在同篇經文有“邪盛則虛之者,出針勿按”;《素問·離合真邪論》曰“候吸引針,氣不得出,各在其處,推合其門,令神氣存,大氣留止,故命曰補”,指出補法出針后推按針孔,令神氣存。三處經文陳述了開合補瀉要旨。2針刺補瀉手法的操作方法至此,一個針刺治療過程已經完成。按《內經》文義,似無其他補瀉手法可參與其中。從中可以看出:(1)迎隨主要指針刺前如何把握治療時機,迎隨補瀉同樣是補瀉法的一種,但其操作術式由“徐疾”、“開合”補瀉組成,并無針頭迎隨經脈流行方向之意。(2)徐疾補瀉從進針到出針后貫穿始終,可以認為補瀉效果良好與否,徐疾補瀉操作起關鍵作用,其操作概括為:補法:慢進針、久留針、快出針、快按針孔;瀉法:快進針、短留針、慢出針、慢按針孔。(3)呼吸補瀉是醫(yī)者結合患者呼吸時機實施針刺治療的一種補瀉方法。補法:候呼進針、候吸出針;瀉法:候吸進針、候吸捻轉行針、候呼出針。(4)提插補瀉在《內經》中不能有效反映。(5)捻轉補瀉操作:補法:用力輕,捻轉角度小;瀉法:用力重,捻轉角度大,從中體現(xiàn)出刺激手法的輕重之意,為后世補瀉刺激量觀點提供了依據(jù)。(6)開合補瀉是出針后的一種操作手法。補法:出針后快按針孔;瀉法:出針后慢按或不按針孔。(7)平補平瀉乃后人冠名,實為導氣之法,嚴格來說,不屬于補瀉手法,只