慢性乙型肝炎肝硬化證候?qū)W特點(diǎn)及病因病機(jī)演變規(guī)律研究

慢性乙型肝炎肝硬化證候?qū)W特點(diǎn)及病因病機(jī)演變規(guī)律研究

作者分析和研究了2002年患有肝腎疾病的患者的中醫(yī)癥狀，并總結(jié)了其臨床辯證法的新模式。1臨床表現(xiàn)及數(shù)據(jù)處理對我院2005年1月-2008年12月住院的乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)行回顧性分析,其中ChildA級100例,男73例,女27例,平均年齡(38.4±7.6)歲,合并脂肪肝者12例,合并膽囊結(jié)石者16例,合并脾功能亢進(jìn)者19例,合并電解質(zhì)紊亂者1例,合并食管靜脈曲張者12例(部分患者未做胃鏡、消化道鋇餐檢查);ChildB級100例,男69例,女31例,平均年齡(46.7±7.9)歲,合并脂肪肝者7例,合并膽囊結(jié)石者12例,合并脾功能亢進(jìn)者17例(部分患者切脾),合并自發(fā)性腹膜炎者15例,合并電解質(zhì)紊亂者11例,合并食管靜脈曲張者31例(部分患者未做胃鏡、消化道鋇餐檢查),合并上消化道出血者6例,合并肝性腦病者5例,合并肝腎綜合征者3例;ChildC級102例,男74例,女28例,平均年齡(53.7±11.2)歲,合并脂肪肝者6例,合并膽囊結(jié)石者19例,合并脾功能亢進(jìn)者54例(部分患者行脾切除術(shù)),合并自發(fā)性腹膜炎者39例,合并電解質(zhì)紊亂者43例,合并食管靜脈曲張者36例(部分患者未做胃鏡、消化道鋇餐檢查),合并上消化道出血者20例,合并肝性腦病者31例,合并肝腎綜合征者9例,合并肝肺綜合征者3例。肝硬化西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會西安會議聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn);肝硬化中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2003年重慶全國中西醫(yī)結(jié)合消化疾病學(xué)術(shù)交流會上討論制定的診治方案。孕婦及哺乳婦女;自身免疫性肝病患者;其他肝炎病毒感染者;合并有其他原因引起的嚴(yán)重心、腎功能障礙及其他重要器官衰竭者。觀察指標(biāo)有神疲乏力、腰膝酸軟、口干苦、面晦暗、抑郁、兩脅不適、急躁易怒、多夢寐差等94個癥狀和體征(含3個影像學(xué)指標(biāo),見表1)。在設(shè)計(jì)調(diào)查表的時候,我們根據(jù)本病的臨床表現(xiàn),按照相同或近似證素的特征(如五心煩熱、盜汗、兩目干澀,證素屬陰虛;肢體困重、頭重、便溏等,證素屬濕)進(jìn)行歸類(見表1),并統(tǒng)計(jì)其頻數(shù)。采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件,數(shù)值變量資料的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以xˉ±sxˉ±s表示,采用t檢驗(yàn);分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1感染乙肝病毒hbv3組患者在性別上都是以男性居多,考慮與男性的生活習(xí)慣有關(guān),如飲酒、熬夜、工作壓力等。在年齡方面,ChildC組>ChildB組>ChildA組,提示肝硬化的發(fā)生和嚴(yán)重的程度與感染乙肝病毒(HBV)的時間長短呈正相關(guān);ChildC組的合并癥較前兩組明顯增多,特別是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥增多。2.2中醫(yī)病因病機(jī)見表1。我們將乙型肝炎肝硬化的臨床表現(xiàn)歸為6大類:①濕熱邪毒(含肝膽濕熱、脾胃濕熱)及其所導(dǎo)致的氣機(jī)逆亂、臟腑功能失調(diào),包括28個癥狀、體征;②肝絡(luò)瘀阻,包括20個癥狀、體征(含3個影像學(xué)指標(biāo));③陽氣虧損,包括19個癥狀、體征;④陰血不足,包括13個癥狀、體征;⑤水氣泛濫,包括6個癥狀、體征;⑥神志錯亂,包括8個癥狀、體征。統(tǒng)計(jì)表明,表達(dá)頻數(shù)超過50%以上的癥狀、體征有:抑郁64.57%,兩脅不適53.11%,尿黃64.90%,脈弦55.63%,脾大61.26%,肝表面不光整83.42%,神疲乏力83.77%,多夢寐差54.30%,腹脹57.62%。但是值得指出的是:一方面,部分患者做過脾切除術(shù)會影響“脾大”和“血虛”的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù);部分患者未做胃鏡、消化道鋇餐檢查,會影響“食管靜脈曲張”的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù);另一方面,兩脅不適、抑郁、神疲乏力、腰膝酸軟、多夢寐差等癥狀,由于主觀性強(qiáng),往往受到暗示,或患者本身也不易確定,也會影響其統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。從以上結(jié)果可以看出,邪毒所致的肝郁、濕熱,肝絡(luò)瘀阻以及氣虛、陰虛等3個方面代表了本病的主要病因病機(jī)和證候?qū)W特點(diǎn);至于其他臨床表現(xiàn),則屬于次要病機(jī)、兼夾病機(jī),或次要證候、兼夾證候。這一結(jié)果與劉平等教授的研究結(jié)論基本相同。2.3臨床癥狀、體征見表2。乙型肝炎肝硬化的主要證素集中在濕熱邪毒、肝絡(luò)瘀阻、氣機(jī)逆亂、水氣泛濫、正氣虧損5個方面。在證素歸屬方面,我們采取了以下原則:①有些癥狀、體征如身黃、目黃、尿黃等,同時劃分在濕、熱不同的證素內(nèi);②有些癥狀、體征如腹脹等,根據(jù)不同情況分別劃分在氣郁、氣滯、水氣等不同的證素內(nèi);③有些癥狀、體征如精神恍惚、表情淡漠等可由低鈉或肝性腦病導(dǎo)致,前者同時劃分在水氣、失神等不同的證素內(nèi),單純的肝性腦病(無腹水患者)則僅歸于失神的證素內(nèi);④有些癥狀、體征如口干苦等,部分同時劃分在濕、熱不同的證素內(nèi),部分劃分在陰虛的證素內(nèi)。雖然從一定意義上說,臨床癥狀、體征是證素的反應(yīng),證素是癥狀、體征的本質(zhì),但是臨床上仍然要具體問題具體分析。表2結(jié)果進(jìn)一步表明:血瘀(肝絡(luò)瘀阻)證素高達(dá)94.37%,如果再結(jié)合進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查,該證素完全可以達(dá)到100%;接下來的有氣虛(84.80%)和陰虛(54.30%),表明正氣虛弱是本病辨證論治的重要特征;濕和熱的證素雖然都沒有達(dá)到50%,但氣郁(78.80%)、氣滯(44.37%)和氣逆(35.78%)往往由濕熱所致,再加上濕(48.68%)、熱(42.72%)自身的證素比例,可以看出濕熱邪毒仍然是決定本病進(jìn)展和證候特點(diǎn)的基本證素。2.4治療c級患者證情復(fù)雜,容易出現(xiàn)主觀性錯誤見表3。我們根據(jù)2003年重慶會議討論制定的“肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)”,初步觀察發(fā)現(xiàn),ChildA級患者以肝氣郁結(jié)和濕熱蘊(yùn)結(jié)為主,似可說明乙型肝炎肝硬化早期病變部位在氣分,邪氣亢盛而正氣未衰;ChildB級患者證型分布比較平均,似可說明各型均可見到,有虛有實(shí),但是正虛不顯,邪實(shí)不盛;ChildC級患者以水濕內(nèi)阻和瘀血阻絡(luò)為主,體現(xiàn)出正氣虛弱,邪氣囂張,邪實(shí)而正衰的晚期病變模式。但是在辨證過程中,我們明確地感受到晚期肝硬化患者證情復(fù)雜,難以取舍。對于一個患者,往往可以根據(jù)不同的側(cè)重,辨別為不同的幾個證型。實(shí)際上,所有乙型肝炎肝硬化患者都有瘀血阻絡(luò),所有肝硬化腹水患者都有水濕內(nèi)阻。對于即此即彼的情形,我們只作唯一選擇是不公正的,也容易出現(xiàn)主觀性錯誤。例如,我們將一個肝腎陰虛的肝硬化腹水患者判斷為肝腎陰虛型,那么把他放在水濕內(nèi)阻型或瘀血阻絡(luò)型又何尚不可呢?在這種情況下,無論判斷為哪一型都會帶來很多爭議,都無法獲得統(tǒng)一意見,這正是本研究中遇到的最為尷尬、最為棘手的問題。3麻黃病的證素和辨證目前的乙型肝炎肝硬化臨床辨證模式,基本上是采用辨證分型體系,它存以下缺陷:①注重“證型”差異,而忽視了疾病本質(zhì)的研究。各證型之間缺乏有機(jī)聯(lián)系,似乎證型一變,病因病機(jī)都改變了。原因在于沒有把乙型肝炎的共性認(rèn)識注入臨床辨證論治的體系之中,沒有區(qū)分主要病機(jī)、次要病機(jī)和兼夾病機(jī),以及相應(yīng)的主證、次證和兼夾證,將“辨證論治”搞成了“對癥處理”。這是一種重視癥狀組合,淡化病機(jī)研究的做法。②注重病證組合,而忽視了疾病過程的研究。HBV感染有“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的臨床過程,即使乙型肝炎肝硬化也有評價(jià)肝臟儲備功能的Child-Pugh分級法能夠區(qū)分A、B、C相應(yīng)的疾病階段。近幾年,證素的研究已成為新的熱點(diǎn),多數(shù)學(xué)者歸納出的證素達(dá)30余種,證素是辨證的基本要素,它是病因和病機(jī)的綜合體,融合了八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證。乙型肝炎肝硬化的證素復(fù)雜,我們將其歸納為濕熱邪毒、肝絡(luò)瘀阻、氣機(jī)逆亂、水氣泛濫、正氣虧損5個方面,但氣機(jī)逆亂、水氣泛濫只是病機(jī),基本的證素(病因病機(jī))仍為毒、瘀、虛(見圖1)。我們認(rèn)為,從整個HBV感染的臨床表現(xiàn),它應(yīng)該歸屬于“伏氣溫病”體系,其致病因素為“邪毒”,性多“濕熱”,“濕熱”久蘊(yùn)致“虛”致“瘀”(毒損而瘀),“虛”則氣血不暢成“瘀”,“瘀”是其病理產(chǎn)物。鑒于以上所述,我們初步制定了乙型肝炎肝硬化的“伏氣溫病”辨證新模式:①辨病證。在臨床上既注重傳統(tǒng)的外在資料(癥狀、體征),更注重通過實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的內(nèi)在資料。如肝掌、蜘蛛痣對于確立“肝絡(luò)瘀阻”的貢獻(xiàn)度,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及肝臟病理的“再生結(jié)節(jié)/假小葉形成”和超聲波的“肝表面不光整”。②辨病程。根據(jù)“毒伏肝絡(luò)期”、“毒損肝絡(luò)期”、“肝絡(luò)瘀阻期”、“毒瘀阻絡(luò)(突變生癌)期”和“變證叢生期”來對HBV感染進(jìn)行辨證論治。③辨病情。采取現(xiàn)成的肝臟儲備功能的Child-Pugh分級方案,按照A、B、C分級來區(qū)分病情輕重。④辨兼夾。在疾病的不同病程(臨床分期)確立主要證候的前提下,進(jìn)一步分辨次要證候,形成“主證分期”、“兼證為輔”的思路,若出現(xiàn)“陰液虧少”、“濕熱壅阻”、“肝郁脾虛”、“氣血虧虛”、“肝胃不和”、“血熱毒熾”、“陽虛水泛”和“痰濕凝結(jié)”等兼夾證候,則隨機(jī)而辨,審證求因。⑤辨壞癥。即辨別“變證叢生