我院門診西藥房藥師干預(yù)處方分析

我院門診西藥房藥師干預(yù)處方分析

審查和干預(yù)處方以及發(fā)現(xiàn)的不合理處方，是處方管理辦法賦予護(hù)士責(zé)任的重要組成部分。這是防止不適當(dāng)?shù)乃幬锖退幬餅E用的重要因素。在日常審方中發(fā)現(xiàn)一些不合理用藥情況常重復(fù)發(fā)生,不僅增加藥師干預(yù)的工作量,同時(shí)也給患者帶來(lái)不便及用藥安全隱患,為此總結(jié)已干預(yù)不合理用藥處方情況,提供處方醫(yī)生參考,減少類似不合理處方重復(fù)出現(xiàn),是促進(jìn)臨床合理規(guī)范用藥的有效方法?，F(xiàn)將我院藥師審核并干預(yù)的不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,匯報(bào)如下:1數(shù)據(jù)來(lái)源和方法1.1不合理處方判定依據(jù)收集我院門診西藥房2013年度干預(yù)的不合理用藥處方2000張。不合理處方判定依據(jù):《處方管理辦法》,藥品說(shuō)明書(shū),《新編藥物學(xué)(第17版)》,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及本院處方管理的相關(guān)規(guī)定。1.2用藥處方分類依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》規(guī)定的不合理處方范圍。未寫(xiě)診斷或診斷不完全的,未按照抗菌藥物管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物的處方等屬于不規(guī)范處方;適應(yīng)癥和給藥途徑不適宜的,用法用量不適宜的,聯(lián)合用藥不適宜的以及重復(fù)給藥的都屬于用藥不適宜處方;無(wú)適應(yīng)癥用藥,超說(shuō)明書(shū)用藥以及無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具兩種以上藥理作用相同藥物的都屬于超常處方。分類統(tǒng)計(jì)收集的2000張不合理用藥處方類型,張數(shù)及構(gòu)成比。其中抗菌藥物的不合理用藥單列。2不合理用藥及藥物使用分布收集已干預(yù)的不合理用藥處方2000張,不合理用藥共涉及7個(gè)方面:用法用量不適宜的共742張,未按照抗菌藥物管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物的共430張(見(jiàn)表1)。3典型不充分、處方分析3.1大、白砂糖的臨床診斷案例:患者王某某,女55歲,“臨床診斷”為糖尿病,處方用藥:鹽酸二甲雙胍緩釋片1.0g每日2次餐后服,伏格列波糖片0.2mg,每日3次,餐前服,阿托伐他汀鈣膠囊20mg,每日1次,餐后服,福辛普利鈉片10mg,每日2次,餐后服,阿司匹林腸溶片100mg每日1次餐前服。該處方臨床診斷不完全。由以上處方可見(jiàn),該患者同時(shí)還患有高血壓,因此在“臨床診斷”項(xiàng)下應(yīng)同時(shí)注明高血壓。類似的不規(guī)范處方還有臨床診斷為“待查”,“體檢”等開(kāi)具藥品,因“待查”屬診斷不明確,無(wú)知病因所以無(wú)法開(kāi)具相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療,而體檢不是病,不能作為臨床診斷,這些可能都與醫(yī)生處方習(xí)慣,門診患者就診量大,醫(yī)生為了節(jié)省開(kāi)處方的時(shí)間等諸多因素有關(guān)。經(jīng)過(guò)藥師及時(shí)干預(yù),現(xiàn)這種情況基本避免了。3.2抗菌藥的使用方法經(jīng)過(guò)干預(yù),我們發(fā)現(xiàn)下半年此類的不合理用藥情況大大減少。案例1,患者邱某某,女24歲,“臨床診斷”為慢性胃炎,處方用藥:克拉霉素緩釋片0.5g,每日1次,餐后服,奧硝唑分散片0.5g,每日2次,餐后服,雷貝拉唑腸溶片10mg,每日2次,餐前服,枸櫞酸莫沙必利片5mg,每日3次,餐前服,瑞巴派特片0.1g,每日3次,餐前服。雖然慢性胃炎主要是由幽門螺桿菌感染引起,但研究表明還是有5%~20%的Hp陰性率,這也反映了慢性胃炎病因的多樣性〔1〕,因此如果患者的慢性胃炎與感染Hp菌有關(guān),“臨床診斷”項(xiàng)下應(yīng)注明Hp陽(yáng)性才可使用抗菌藥。案例2,患者林某,女43歲,“臨床診斷”為高血壓,處方用藥:頭孢克洛緩釋片0.375g,每日2次,餐后服,復(fù)方甘草合劑10mL,每日3次餐后服。此處方無(wú)指針使用抗菌藥,經(jīng)窗口藥師了解,該病人是高血壓病人,但近日并發(fā)上呼吸道感染,因此藥師要求醫(yī)生補(bǔ)充相應(yīng)診斷并簽字確認(rèn)后予以發(fā)藥。3.3適應(yīng)癥不適宜的案例1,患者李某某,男47歲,“臨床診斷”為糖尿病,處方用藥:苯磺酸氨氯地平片5mg,每日1次,餐后服。苯磺酸氨氯地平片是治療高血壓的藥,因此該處方診斷與用藥不符,是適應(yīng)癥不適宜的不合理用藥處方。案例2,患者陳某,女25歲,“臨床診斷”為胃腸炎,處方用藥:復(fù)方薄蘆洗劑,每次5mL,每日4次,外涂。復(fù)方薄蘆洗劑是治療皮膚瘙癢癥的,因此該處方診斷與用藥不符,是適應(yīng)癥不適宜的不合理用藥處方。3.4陰道不穩(wěn)定釋放案例:患者鄭某某,女43歲,“臨床診斷”為陰道炎,處方用藥:頭孢地尼膠囊0.1g,每日3次,餐后服,甲硝唑片0.2g,每晚置陰道。由于甲硝唑片是普通口服片,人體胃內(nèi)環(huán)境pH值1.3~1.8,而陰道環(huán)境pH值4.5~5.5,普通口服片在陰道中不能很好地崩解,釋放,且片劑中的輔料有可能粘附于陰道壁引起刺激。因此陰道給藥不但起不到良好的治療效果,還能損傷陰道壁。建議醫(yī)生改用甲硝唑陰道栓劑。3.5醫(yī)生用藥劑量選擇需重新調(diào)整的處方案例:患者沈某某,男5歲,“臨床診斷”為呼吸道感染,急性扁桃體炎,處方用藥:0.9%氯化鈉注射液100mL,每日1次,靜滴,注射用頭孢美唑鈉1g,每日1次,靜滴,5%葡萄糖注射液100mL,每日1次,靜滴,維生素B6注射液100mg,每日1次,靜滴。其中頭孢美唑鈉是時(shí)間依賴型藥物,這類藥物應(yīng)該把日劑量分次給予〔2〕因此不能一天1次給藥,建議醫(yī)生分劑量改用每日2次,每次0.5g給藥。另一類用法用量不適宜的不合理用藥處方中,我們發(fā)現(xiàn)很多由于處方醫(yī)生在電腦選擇劑量單位時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致用法用量有誤的處方,如復(fù)方甘草合劑在選擇1次劑量單位時(shí),將每次10mL錯(cuò)表示為每次10瓶,還有如頭孢地尼膠囊,每日3次,每次0.1g錯(cuò)表示為每日3次,每次0.1粒。尼美舒利緩釋劑每日1次給藥錯(cuò)表示為每日3次給藥等,其實(shí)這類處方只要醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)認(rèn)真審核完全可以避免。這可能與門診患者就診量大,一些醫(yī)生對(duì)電腦系統(tǒng)操作不熟練造成。3.6合并用藥時(shí)需關(guān)注聯(lián)合使用案例1,患者阮某某,女5歲,“臨床診斷”為胃腸炎,處方用藥:頭孢克肟顆粒50mg,每日2次,餐后服,蒙脫石散3g,每日3次,餐前服,雙歧三聯(lián)活菌膠囊210mg,每日3次,餐前服,維生素B610mg,每日3次,餐后服。處方中蒙脫石散與雙歧三聯(lián)活菌膠囊合用,因蒙脫石散存在吸附性,會(huì)影響雙歧三聯(lián)活菌的吸收,二者合用,至少要相隔2h。還有雙歧三聯(lián)活菌膠囊和抗菌藥同時(shí)使用,會(huì)使藥效降低,必要時(shí)也要間隔2~3h服用。因此需要醫(yī)生再次確認(rèn)聯(lián)合使用的必要性,如確實(shí)需要聯(lián)合用藥的,藥師需對(duì)病人作明確的用藥交代,藥物之間服用要間隔2h以上。案例2,患者方某某,男62歲,“臨床診斷”為心血管病,胃炎,處方用藥:奧美拉唑腸溶膠囊20mg,每日1次,餐前服,硫酸氫氯吡格雷片75mg,每日1次,餐后服,鹽酸曲美他嗪片20mg,每日3次,餐時(shí)服,非洛地平緩釋片5mg,每日1次,晨服,心腦舒通片2片,每日3次,餐后服。處方中奧美拉唑腸溶膠囊與硫酸氫氯吡格雷片合用,在體內(nèi)的奧美拉唑可通過(guò)抑制CYP2C19酶而降低氯吡格雷的活性代謝水平,從而導(dǎo)致氯吡格雷的活性降低47%。因此如需合用減少胃酸的其他藥物,則應(yīng)選擇大多數(shù)H2受體阻滯劑(西米替丁除外,其為CYP2C19抑制劑)或抗酸劑〔3〕。因此建議臨床醫(yī)生改用其他抗酸藥。4大力加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)督管理本次分析中,除表中所列,其他類型的不合理用藥基本沒(méi)有,比如處方內(nèi)容缺項(xiàng)的,西藥,中成藥未分別開(kāi)具的,單張?zhí)幏絻?nèi)容超過(guò)5種藥品的,未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的,超說(shuō)明書(shū)用藥的,超量處方等等,這可能與我院醫(yī)生專業(yè)水平和信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)限制有關(guān)。建議信息科對(duì)診斷為待查,體檢等處方,系統(tǒng)應(yīng)提醒醫(yī)生無(wú)法開(kāi)藥。醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理,定期進(jìn)