創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理課件

創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理

1創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理1創(chuàng)傷病人的特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人有病情復(fù)雜、劇變的特點(diǎn)。此類病人生命系統(tǒng)與器官代償功能常已消耗殆盡，麻醉風(fēng)險大，如能于麻醉前采取必要措施適當(dāng)恢復(fù)與增強(qiáng)重要器官功能，則可減輕麻醉危險性。此類病人的麻醉處理包括以下五方面內(nèi)容：1.對病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行正確的評估，仔細(xì)了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)；2.術(shù)前采取適當(dāng)措施維持器官功能；3.正確選擇病人能承受的麻醉方式；4.麻醉全程進(jìn)行必要生命監(jiān)測，及時糾正異常生命器官活動；5.積極防治術(shù)后并發(fā)癥。2創(chuàng)傷病人的特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人有病情復(fù)雜、劇變的特點(diǎn)。此類病人生大出血的概念在2006年歐洲麻醉學(xué)年會上，將“大量失血”定義為符合下述條件之一者：24小時內(nèi)失血量相當(dāng)于100%的循環(huán)血容量；3小時失血量相當(dāng)于50%的循環(huán)血容量；失血的速度達(dá)150ml/min；失血達(dá)1.5ml/(kg*min),并≥20分鐘。一般認(rèn)為，當(dāng)失血量達(dá)30%循環(huán)血容量即可導(dǎo)致低血容量休克，短期內(nèi)大量失血使機(jī)體迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，重要器官迅速出現(xiàn)功能障礙。3大出血的概念在2006年歐洲麻醉學(xué)年會上，將“大量失血”定義01呼吸管理02出凝血功能的診斷和監(jiān)測03如何維持循環(huán)穩(wěn)定401呼吸管理02出凝血功能的診斷和監(jiān)測03如何維持循環(huán)穩(wěn)定4復(fù)雜創(chuàng)傷的患者存在以下情況時，必須進(jìn)行氣管插管：氣道梗阻、意識改變、出血性休克、低通氣狀態(tài)及低氧血癥。同時應(yīng)注意，插管后行正壓通氣，對于低血容量的患者可能會產(chǎn)生威脅生命的低血壓。低氧血癥對并發(fā)顱腦損傷的患者危害很大。此類患者初期治療時常給予高濃度吸氧，以保證缺血部位的氧供。然而有研究顯示，過度的高氧血癥會增加患者的死亡率，可能與自由基產(chǎn)生的增加及高氧性血管收縮有關(guān)。目前對于創(chuàng)傷患者產(chǎn)生有害作用的高氧濃度水平還不能確定，但有研究顯示PaO2200~300mmHg就會產(chǎn)生有害作用。設(shè)定合適的呼吸參數(shù)能夠改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸。與正常通氣患者比較，過度通氣患者的死亡率會增加。建議目標(biāo)PaCO2設(shè)定為35~40mmHg。呼吸管理5復(fù)雜創(chuàng)傷的患者存在以下情況時，必須進(jìn)行氣管插管：氣道梗阻、意對于嚴(yán)重創(chuàng)傷但未并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷的患者，過度通氣對于其出血及轉(zhuǎn)歸的影響并不是很清楚。推測過度通氣及低二氧化碳血癥通過以下幾個機(jī)制產(chǎn)生有害作用：加強(qiáng)血管收縮，降低腦血流及腦組織灌注；對于并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷及失血性休克的患者，低二氧化碳血癥在短時間內(nèi)可導(dǎo)致腦組織乳酸酸中毒，并通過谷氨酸釋放及誘導(dǎo)凋亡的方式加重患者的顱腦損傷。只有在一種情況下過度通氣導(dǎo)致的低二氧化碳血癥具有積極的治療意義，那就是新發(fā)腦疝。6對于嚴(yán)重創(chuàng)傷但未并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷的患者，過度通氣對于其出血及對于嚴(yán)重創(chuàng)傷且并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷的患者，低二氧化碳血癥通過收縮腦血管、降低顱內(nèi)壓，可以在短時間內(nèi)緩解腦疝的發(fā)生，以期待其他治療手段起作用。此方法缺乏臨床研究的評價，但具有生理學(xué)的理論基礎(chǔ)，對特殊患者有一定的臨床治療價值。對于創(chuàng)傷出血的患者，因其有可能發(fā)展為ARDS，故建議早期使用保護(hù)性肺通氣策略。7對于嚴(yán)重創(chuàng)傷且并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷的患者，低二氧化碳血癥通過收縮低初始血紅蛋白被認(rèn)為是嚴(yán)重出血的指征，并可能并發(fā)創(chuàng)傷相關(guān)的凝血功能障礙，故必要時應(yīng)該重復(fù)檢測Hb。以Hb水平做為創(chuàng)傷患者出血程度診斷的標(biāo)準(zhǔn)一直頗有爭議，它容易受到輸液量、紅細(xì)胞輸注量和組織間液代償性轉(zhuǎn)移時間的影響。但有研究顯示，入院時Hb水平與失血性休克緊密相關(guān)，對評估出血量具有重要意義。除外心臟手術(shù)或急性冠脈綜合征的患者，Hb維持在70~90g/L較≥90g/L更安全，如大量出血的患者。另有研究顯示，與HR、BP、酸中毒等指標(biāo)比較，Hct(紅細(xì)胞壓積)對于預(yù)測液體輸注具有更大意義。出凝血功能的診斷和監(jiān)測8低初始血紅蛋白被認(rèn)為是嚴(yán)重出血的指征，并可能并發(fā)創(chuàng)傷相關(guān)的凝凝血監(jiān)測：應(yīng)早期重復(fù)監(jiān)測常規(guī)凝血項(xiàng)目、血小板計(jì)數(shù)和/或血液粘彈性。傳統(tǒng)凝血指標(biāo)的監(jiān)測并不能反映凝血狀態(tài)的全貌，而凝血功能障礙的延遲診斷會影響到創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸。血栓彈力圖較傳統(tǒng)凝血檢測具有明顯的時間優(yōu)勢，節(jié)省時間約30~60min。血栓彈力圖可以預(yù)測導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的血栓栓塞的發(fā)生率。因此，與傳統(tǒng)凝血檢測比較，血栓彈力圖可作為更精確的凝血目標(biāo)導(dǎo)向管理的依據(jù)。9凝血監(jiān)測：應(yīng)早期重復(fù)監(jiān)測常規(guī)凝血項(xiàng)目、血小板計(jì)數(shù)和/或血液粘必要的生命體征監(jiān)測術(shù)中的液體管理血管活性藥的選擇和使用輸血改善微循環(huán)如何維持循環(huán)穩(wěn)定10必要的生命體征監(jiān)測如何維持循環(huán)穩(wěn)定10麻醉過程中監(jiān)測的目的是便于對病情和療效做出正確的評估和診斷，以利于知道和調(diào)整治療計(jì)劃，提高麻醉質(zhì)量和安全性。常用的監(jiān)測項(xiàng)目：脈率和動脈壓：創(chuàng)傷大出血致嚴(yán)重休克時，由于外周血管極度收縮，袖帶血壓難以測出，此時應(yīng)測定直接動脈壓并參照中心靜脈壓，決定繼續(xù)補(bǔ)液或是使用血管活性藥。同時也便于進(jìn)行動脈血?dú)夥治?；動脈血?dú)猓焊鶕?jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可及時了解患者的當(dāng)前情況，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿平衡等，以便于及時做出相應(yīng)治療；中心靜脈壓：常用于反映血容量及右心功能；尿量：當(dāng)尿量低于20ml/h，提示應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗休克治療，當(dāng)補(bǔ)足血容量后，尿量即可增多。若大量補(bǔ)液尿量仍在低水平，應(yīng)警惕腎功能不全并發(fā)癥。肺毛細(xì)血管楔壓、動脈血乳酸、血細(xì)胞比容、體溫檢測11麻醉過程中監(jiān)測的目的是便于對病情和療效做出正確的評估和診斷，液體管理：早期大量補(bǔ)液以期達(dá)到補(bǔ)充血容量目的的傳統(tǒng)方法有很多弊端，如增加傷口部位的靜水壓，導(dǎo)致血凝塊的移位和凝血因子的稀釋，可能繼發(fā)腹腔間隔室綜合征，且會導(dǎo)致嚴(yán)重的低體溫。故目前較提倡的液體管理模式為“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”，即通過液體治療將術(shù)中血壓維持在保證重要組織器官灌注的水平，從而避免早期大量液體體復(fù)蘇導(dǎo)致的副作用。目標(biāo)血壓：對于未并發(fā)顱腦損傷的患者，在創(chuàng)傷初期目標(biāo)SBP應(yīng)維持在80~90mmHg，直至大出血被控制。對于并發(fā)嚴(yán)重顱腦損傷的患者，建議MAP≥80mmHg。12液體管理：12早期復(fù)蘇期間積極補(bǔ)液的風(fēng)險升高血壓，增加出血降低血液黏度降低血細(xì)胞比容降低凝血因子濃度增加輸注需要量電解質(zhì)平衡紊亂直接免疫抑制過量的再灌注13早期復(fù)蘇期間積極補(bǔ)液的風(fēng)險13液體種類的選擇復(fù)方乳酸鈉：臨床最常用，但創(chuàng)傷患者多存在乳酸增高，故對于該類患者可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果或乳酸測定選用；復(fù)方醋酸鈉：與復(fù)方乳酸鈉比較，更有利于改善酸堿平衡狀態(tài)及內(nèi)臟的低氧血癥；平衡電解質(zhì)溶液:對機(jī)體酸堿狀態(tài)的干擾小，高氯酸血癥的發(fā)生較少；膠體液：目前臨床用于擴(kuò)充血容量最常用的液體,但有研究表明，與晶體液比較，膠體液并未能降低危重患者的死亡風(fēng)險，考慮到價格因素，用晶體液進(jìn)行容量替代治療可能更合理。當(dāng)晶體復(fù)蘇無效時，選擇哪一種膠體液更合理，目前還有爭議。如果必須用，使用劑量應(yīng)在安全范圍內(nèi)。14液體種類的選擇14血管活性藥的選擇和使用：當(dāng)存在威脅生命的低血壓時，可在補(bǔ)液的基礎(chǔ)上短時間給予升壓藥以維持目標(biāo)血壓。對于無并發(fā)創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者，血管活性藥使用的目標(biāo)血壓為SBP80~90mmHg。腎上腺素：可興奮心臟，收縮血管，適用于過敏性休克、支氣管哮喘、心搏驟停的搶救，禁用于高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢、洋地黃中毒、心源性哮喘、出血性休克等。去甲腎上腺素：常用于膿毒性或失血性休克的患者，此藥可作用于動、靜脈的α受體，在增加心臟后負(fù)荷的同時，部分程度上可增加內(nèi)臟靜脈血管的收縮，從而增加了血液向全身循環(huán)的轉(zhuǎn)移。去氧腎上腺素：直接和間接興奮α1受體，收縮血管升高血壓，使迷走神經(jīng)反射性興奮而減慢心率。15血管活性藥的選擇和使用：當(dāng)存在威脅生命的低血壓時，可在補(bǔ)液的多巴胺：適用于各種類型的休克，腎功能不全，心力衰竭，但用藥前要注意補(bǔ)足血容量，禁用于心動過速者。毛花苷C：加強(qiáng)心肌收縮力，常用于急性心衰，房顫，室上性心動過速。禁與鈣合用，必要時間隔4小時，靜脈注射要慢，注意心率和心律變化。心功能已經(jīng)受損的患者需使用超聲心動圖評估心功能，以決定補(bǔ)液量及血管活性藥的使用。必要時使用正性肌力藥。如果缺乏對心臟功能的相關(guān)監(jiān)測，患者在容量治療及使用去甲腎上腺素后效果不佳時，應(yīng)考慮有心功能不全存在的可能。16多巴胺：適用于各種類型的休克，腎功能不全，心力衰竭，但用藥前輸血：ASA定為健康年輕患者輸血臨界點(diǎn)為Hb＜60g/L，中國為Hb＜70g/L。低初始Hb被認(rèn)為是嚴(yán)重出血的指征，創(chuàng)傷患者手術(shù)目標(biāo)Hb應(yīng)維持在70~90g/L。以確保患者的組織氧供正常，并及時補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充鈣離子，維持正常凝血功能。17輸血：17改善微循環(huán)：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，都存在微循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響能量代謝進(jìn)行，當(dāng)循環(huán)血容量補(bǔ)足后，如反映組織灌流狀態(tài)的各項(xiàng)指標(biāo)未能恢復(fù)正常，應(yīng)立即給解痙藥解除血管痙攣，并應(yīng)用低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，改善血液流變狀態(tài)。但須注意，使用α受體阻滯藥改善微循環(huán)時，應(yīng)以補(bǔ)足血容量為前提，否則常使血壓難以回升，反使循環(huán)狀態(tài)惡化。18改善微循環(huán)：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，都存在微循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響能量代謝病例摘要患者男，26歲。因車禍致腹痛、肢體活動障礙5小時入院，入院診斷：1.閉合性腹部損傷、肝脾破裂待查；2.失血性休克；3.全身多發(fā)骨折。既往無特殊病