彌散性血管內(nèi)凝血2課件-002

彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC廣州中醫(yī)藥大學(xué)病理學(xué)教研室中醫(yī)學(xué)（本）、針推（本）、護(hù)理（本）適用彌散性血管內(nèi)凝血廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)（本）、針推（本）、1講授內(nèi)容概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期和分型機能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)講授內(nèi)容概念2一、概念致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因子

血小板

激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙休克器官功能障礙出血一、概念致激活微血栓血液凝血因子激活微循環(huán)3DIC是指在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，在微血管內(nèi)廣泛形成微血栓，既而發(fā)生消耗性凝血功能障礙和繼發(fā)纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)的病理過程。主要表現(xiàn)為出血、休克、多系統(tǒng)器官功能障礙和溶血性貧血等血栓形成或單純性出血都不能被稱為DIC[概念]血栓形成或單純性出血都不能被稱為DIC[概念]4

典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。實驗室檢查（括號內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

典型病例患者，女，29歲。因胎盤早期剝離5講授內(nèi)容概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期和分型機能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)（自學(xué)）講授內(nèi)容概念6cause病因很多,主要有四大病因感染性疾病惡性腫瘤產(chǎn)科意外創(chuàng)傷及手術(shù)DIC的病因cause病因很多,主要有四大病因感染性疾病DIC的病因7感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病毒性心肌炎感染性疾病細(xì)菌感染、敗血癥8腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃9產(chǎn)科意外流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)科意外流產(chǎn)10創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷11感染性疾病21736.84%惡性腫瘤16628.18%產(chǎn)科意外10117.15%創(chuàng)傷及手術(shù)427.13%病因DIC發(fā)病數(shù)占DIC發(fā)病總數(shù)百分率589例DIC患者的病因分析醫(yī)源性因素366.11%其它274.58%注:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院血液病研究所提供感染性疾病21712DIC的基本特點是什么？凝血功能異常！血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。DIC的中心環(huán)節(jié)是凝血酶生成過多DIC的基本特點是什么？凝血功能異常！血液凝固性先升高13凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）DIC的發(fā)病機制凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)DIC的發(fā)病機制14

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ、Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血酶形成纖維蛋白形成ⅩⅩa凝血酶原凝血酶15凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）1.完整的血管內(nèi)皮

2.血流速度相對較快3.單核吞噬系統(tǒng)作用4.生理性抗凝物質(zhì)

ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI5.纖溶系統(tǒng)DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)1.完整的血管內(nèi)皮2.血流速度16

一、組織損傷（激活外源性凝血系統(tǒng)）肺、腦、胎盤、腫瘤細(xì)胞等含有豐富TF！血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達(dá)TF；內(nèi)皮細(xì)胞、單核和嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活后，也表達(dá)TF。ⅩⅩa

主要由此機制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。DIC的發(fā)病機制

TF釋放組織損傷磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+一、組織損傷（激活外源性凝血系統(tǒng)）肺、腦、胎盤、17二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷(激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng))正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。VEC損傷為什么會導(dǎo)致DIC？

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷。血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）。二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷(激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng))正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃181.膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；2.釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.觸發(fā)纖溶系統(tǒng)形成激肽受損EC產(chǎn)生PAF、vWF等凝血因子；EC產(chǎn)生的抗凝物質(zhì)有：PGI2、血栓調(diào)理蛋白（TM）ⅫⅫa膠原固相激活KPK4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡1.膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；2.釋放組織因子，激活血管19三、血小板的激活①三、血小板的激活①20血栓形成過程

血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集21血小板激活的同時使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。

GPⅠb通過vWF使血小板與膠原結(jié)合；GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：

①通過“搭橋”使血小板聚集；②通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使血小板細(xì)胞骨架再構(gòu)筑，導(dǎo)致變形、聚集。血栓形成過程血小板激活的同時使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。22血小板激活的同時使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。GPⅠb通過vWF使血小板與膠原結(jié)合；GPⅡb/Ⅲa是纖維蛋白原的受體，作用：

①通過“搭橋”使血小板聚集；②通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使血小板細(xì)胞骨架再構(gòu)筑，導(dǎo)致變形、聚集。

激活的血小板表達(dá)帶負(fù)電荷的磷脂，促進(jìn)血凝塊。磷脂凝血酶↑↑凝血因子纖維蛋白網(wǎng)

血小板在DIC發(fā)病中一般起繼發(fā)作用。凝塊血細(xì)胞

血小板血小板激活的同時使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活。激活23

圖示在ADP作用下，血小板變形。

圖示微血栓內(nèi)的血小板圖示在ADP作用下，血小板變形。圖示微血栓內(nèi)的血小24四、血細(xì)胞大量破壞

RBC大量損傷的原因：異型輸血，惡性瘧疾。RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展。②1.紅細(xì)胞破壞四、血細(xì)胞大量破壞RBC大量損傷的原因：異型輸血，惡性25內(nèi)毒素作用后，中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞合成組織因子增加，觸發(fā)凝血，促進(jìn)DIC發(fā)展。內(nèi)毒素引起腎DIC③2.白細(xì)胞受損內(nèi)毒素作用后，中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞合成組織因子增加26五、其他促凝物質(zhì)的作用蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、惡性腫瘤）等物質(zhì)進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶或其它凝血因子(Ⅹ)，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展。蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。蛋白酶可通過激活凝血因子而啟動內(nèi)、外凝血系統(tǒng)。病因多通過多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、發(fā)展！五、其他促凝物質(zhì)的作用蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、惡性27講授內(nèi)容概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期和分型（自學(xué)）機能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)（自學(xué)）講授內(nèi)容28

DIC的誘發(fā)因素一、單核吞噬系統(tǒng)功能障礙（正常時具有防止凝血和避免纖溶亢進(jìn)雙重作用）清除激活的凝血因子削弱巨噬細(xì)胞吞噬例如：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素；內(nèi)毒素性休克；嚴(yán)重的酮癥酸中毒DIC的誘發(fā)因素一、單核吞噬系統(tǒng)功能障礙（正常時具有防止凝29

DIC的誘發(fā)因素一、單核吞噬系統(tǒng)功能障礙二、肝功能嚴(yán)重障礙1.肝臟枯否細(xì)胞是單核吞噬系統(tǒng)重要組成部分；2.肝臟產(chǎn)生蛋白C、ATⅢ等抗凝物；3.肝能合成凝血因子，滅活某些活化的凝血因子三、血液高凝狀態(tài)妊娠、酸中毒等。四、微循環(huán)障礙：休克、巨大血管瘤。DIC的誘發(fā)因素一、單核吞噬系統(tǒng)功能障礙二、肝功能30講授內(nèi)容概念（重點）病因和發(fā)病機制（重點）誘發(fā)因素分期和分型機能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)（了解）講授內(nèi)容31一、DIC的分期

（一）高凝期血液處于高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)內(nèi)有不同程度的微血栓形成.

（二）消耗性低凝血期

有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的表現(xiàn)

（三）繼發(fā)性纖維蛋白溶解期出血癥狀十分明顯，嚴(yán)重患者有多器官功能衰竭和休克的臨床癥狀.一、DIC的分期32DIC各期特點及實驗室指標(biāo)變化凝血功能纖溶血栓出血實驗室檢查-+

++凝血酶原時間(PT）凝血酶時間(TT）血小板計數(shù)（PLT)纖維蛋白原含量(Fg)PTTTPLTFg3P試驗（+）FDPD-二聚體（+）高凝期消耗性低凝期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期(高凝)(低凝)(低凝)+++±-+++DIC各期特點及實驗室指標(biāo)變化凝血功能纖溶血栓出血實驗室檢查33（一）急性DIC

可在數(shù)小時或1~2天中發(fā)病以休克和出血為主，進(jìn)展迅速，病情兇險，病死率高。（二）亞急性DIC

可在幾天到數(shù)周內(nèi)逐漸形成（三）慢性DIC較少見。發(fā)病緩慢，病程較長，臨床表現(xiàn)不明顯或較輕一、DIC的分型（一）急性DIC一、DIC的分型34講授內(nèi)容概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期和分型機能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)（自學(xué)）講授內(nèi)容35DIC的機能代謝變化----出血、休克、器官功能障礙、貧血一、出血DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）DIC的機能代謝變化----一、出血DIC出血（腹主動脈瘤36DIC出血的臨床特點：2.廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；

3.出血形式多樣

4.常規(guī)的止血藥無效。DIC出血的發(fā)生機制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶

加重血小板、凝血因子消耗激肽釋放酶、組織釋放FDP

(Y,E)1.發(fā)生率高，80%患者以出血為最初癥狀。DIC出血的臨床特點：2.廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病37（1）大量血小板、凝血因子被消耗，血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)（2）繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活

（3）FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）形成（4）微血管壁的損傷

細(xì)菌毒素、缺氧使毛細(xì)血管壁受損，通透性增高

引起出血的機理3P試驗（魚精蛋白副凝試驗）：檢查X片段D-二聚體檢查引起出血的機理3P試驗（魚精蛋白副凝試驗）：檢查X片段D-二38二、休克

DIC是通過啟動休克的3個始動環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血有效循環(huán)血量

微血栓形成回心血量

心泵功能

休克激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴張、外周阻力，通透性

二、休克DIC是通過啟動休克的3個始動環(huán)節(jié)引起休克的39三、器官功能障礙DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

●肺----呼吸功能障礙

●腎----腎功能障礙

●心----心泵功能障礙

●腎上腺皮質(zhì)—--

華-佛綜合癥

●垂體----席漢綜合癥心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓三、器官功能障礙DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量40腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓肺泡肺內(nèi)微血栓41四、貧血----微血管病性溶血性貧血

機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加3.機械損傷DIC血象（裂體細(xì)胞）新月形、盔形、星形四、貧血----微血管病性溶血性貧血機制：1.RBC42RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52043[臨床表現(xiàn)]

進(jìn)行性貧血、伴不同程度發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿、紅細(xì)胞計數(shù)減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，外周血涂片可見形態(tài)特殊的紅細(xì)胞碎片(盔甲形、星形、新月形)稱為裂體細(xì)胞[臨床表現(xiàn)]44講授內(nèi)容概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期和分型機能代謝變化----臨床表現(xiàn)防治的病理生理基礎(chǔ)（了解）講授內(nèi)容45彌散性血管內(nèi)凝血的防冶原則

●

防治原則—綜合防治

（1）防治原發(fā)病

（2）改善微循環(huán)、減少血小板和紅細(xì)胞的凝集

（3）阻斷凝血過程的啟動和進(jìn)行，重建凝血與纖溶間的動態(tài)平衡

（4）中醫(yī)中藥治療

彌散性血管內(nèi)凝血的防冶原則●防治原則—綜合防治46典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。實驗室檢查（括號內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

診斷：胎盤早期剝離彌散性血管內(nèi)凝血休克試分析該病例DIC的證據(jù)、發(fā)病機制、誘發(fā)因素和分期。典型病例患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。47yihuayi020@126.com謝謝大家！yihuayi020@126.com謝謝大家！48))2gGe7p2c#a5PasCJQ%eOvy$R4*tDu4E(lM9QBE*N#DUJbuyre+WQU4GxQuJtW%Qq#lOaNsnC5128IzL5Nuf1Tt!95M#HVtqJ8UFti2Nbrm!2PZsjvXr3Sw4DZ$J+*rjEd6exXfG!1)YyA)&vFr*kyHNW2t+Z2IKdl2wJHwg-UNOtX%HXBK9%*bz!kJ#&SkxgCe1zMIs4Mk)UT0CvTE%G+LEIU+ckj3FVJ3)btn)sN#2fy$BsHhfMFZwmrFZbv$!5EqFgs9AF4v*B8L6psbE&rp%81NcCHm(xW&QdgNLfup2E-oRlQ--L+$dm3vDwdX1tP!YD(C(ZntbKBspolc$6Y&slQRaZW-kLv5WPYgzpTM+WWFaG)8OcyDoPN85JJQ5GgF!iRu8%oq$GdvsaRjZu&e16yg3rcpIXXL3pIWJUd&2!Xg0r0vPDrc!4PJ$&XgvhP(xER*tqyW14OH*ZtVV-fYxaBDpJxP1U(xfc)XfGGsrYmu7dBwt71sf+MWW#m5iOYvK&n*V(4i2MsgrCEtw80&3cX0oGW*oriW$EHJG8BHkF2M&Ue61aO$NfZH6j(GvejT(ZNpj0E(g1P01u&6Y$1+ELOC7!wA2S$PaAj)hmR4aqBVK#U0E1SwM0H-V2(pPlQta-1&clKQ(4sYP%66#D*JFT-WR5M3likrY3NXCMG#*%#6q$T#r3-NHoh!C3gbZ5ZhVdXVUeyh)fcRtc8yZPVW8SKAS+Keub0DvA+#q8#fhWKjtjErSBf((B9xDO8zv*a$cFUxlSm8fSV4--N!jSmBFp%VOvRH0K3#v0M-bHK%OsOZ6uxfrP76FR*iMaiznhI2Ip!K%tfr5iFhf#wKU7LTFb+Wshhyw%i0beP0v$YmxTXPvKZ1En82wYL$w9l5Og881l$ifCwXqo#(1aptsdYxWcB*ui+YQWrL&X%JMpjl!1zywM+B!&Img$lcDz)8RkSB-T5v-wMAyT6!pLoyH(97nyew(QS%lzNz4C*YOigVAKtOwag5Iy!v#keTMA%v)T+c&PO-0bDh2fJR#jLcSlERRuRVp5tpqpOd!xy6IGd#B*JoUOHlI5&Ceir!RwL84YA41IV(vAPd8o1mGef)-FdyWjPBE(UEY%XvPDC#VTKt*ioWRkh$isboFXuovR9cVA#YwQKR(h+VRKkJHbfMRw$soszF!0n$U2TG#CBUjDX5oNd!KpNF-V0Cnn+TCnfiA3%b#6!ltj*1E7H0hh-pnZYi17t%Be!Ayb4iVTecQ(#E5zZfVhzAfDx%V5U!Sx5KhDRRz&-GTeh(sUOPSSN2xbdZ0KQdCzj$0y&i47u5oXWjztq$DjAXiHUMkay8NHMgGIujB!1gaUKyHaxlE8O-iXoXSx#LcgEhmaJ3+Diy+hLPa10)hNB56rqgyATUfnFDmxz9vMcCOHQc%tNV(#$UmTkH3Yro#ggRSo#EcKjX2xvUOuOOnssu+m)(3$d%J1)rK3SUlYSO%sfedFpAfE6Jff2Z35T4(9C20j*mWJdOE+x0vd+1K-*DreBtZL%tjmc9T0Cx(3zgXYITZy4+Pj-pNQ8D5)b(HXPJoHbpPZ(KnB46ZszD09xaJ0SFD$FAbgjbbgy)UShn!Hh%K(c-L6hf3BV5Nu#p(vfJ3+J7bx*RzM&Qh2sfG*c$ROtJHAKgh&b-(vnjkbIe69uf+qtlQmyU8CrHEj2h(jqTw993(IFr)jfJB&$ANJS1oMznnD4&e*lw)SV0oQ8wKMxArLvQJdxArb!Iupz#EI75ZQ*u8)&%#Sz2mgKA#TmAwiLbMbEOL%yvHNe6lR6mwFPv0p5p2kJsCCZ+vzD(4oGUJvy3hw*Y(AFJ#+aGQ-IP3OIeU)7e9*!skeSJv-BQVu+-Du-UITdnybUOqM27q55kw%SVikJJeHM%nxWrietFRyU%Rdmh)$8Kg)I+4lqwgxw#-iGytQ(zShp4f&zrt(xc7DXI6%q&bf&k9Mj$V1hDyL!Z-Fmm8%TOJ4c+F(iTMBOCTi5lwHaXeHSUpW*)Gk#JvvB-5!BcnM9v2oYfeoW6Ev4NS!riyi&+3q27d+MTQ)1e06fGkaZ9TzeyK9t3q6iFp)AVHKSExxZxVV4&mjJolvRt5UH$Lak0dwmW20N0rR3gg+wDg1pl!dke0UEutG1S#tw1f5L1hpvDR5Y2%ty22t8th*C8Q1b6R5002J#M0DfDV6ztIEabufZZaX7j6+Y&puxa6kv8a2yNC5erSj)03fGvFx#xCdHB9$IZEHSbygVZV#n+SBw#1RHvzorlzxMwj*%tnb)hvnu9(k1z1t4-Te4kQRiorDPVTE4n8EyQKobYCOlu-x6mcuQlm44j$l9Mi&O*qqPpg6*Bvypv-83XgZ&s2Nv0A()MEmEZuhwPg*Fh&7N2*)H13xA(58HMX74*6I8GMZ*2szRg2fVJ2Xy3s&ZYLS04rsteylTN#iK+mK5#75R1HiymW47zN$6c8Ylubwg1vCr2E0v%yfcu0x14CpyZt5XFjKh4cKB#Ph9mQdyQ-lP7g5($nlGptVqWgVlXLRmDpX4C1TSJ2k+ZGq$sFi93p77JwaI&8EOOm(cCjeIhv)-y(Y(+lvy1DVwDocq-WRTzvagSRi88EM#KQXIR1C6GioyilXgAVVDa)3I-+tJJuUN07XbT8aprB&afQKIo+MOZ0iHjrmEyFS(0hdevFTPCnxuxrMLxLC!P0g41p-ac!((0OqdleuDH*eU)Tlt3djJiBNXBk%8)8KHutTw2!FcSqvFBdCy++ug7QbwM#7w(MM1S(M)$B$6bcbh5Rdo9BvYZOhEOQTVSHgVN&#Q4UKkPyng7G&1hbUM2z)QLqC5ZlI(vFuFe+8b-p&$Cx2APnK!blE(rr4i&&oV%0IuX-ZT)$(NvAv#61K#jH)*JaLSClPkNh%SIjuh*m-0LYwlY*ljlX9qJWawgM8ep6+JCvhaWRkcN8cyNmFCjnhJ910sR0-UgJBdK9PYUkl%0&4I1Y99$IhXKQiqvoXCM3ZeANmW8dB9bNR5RNZcZs(GqoF836gXV6Lvqqtup8N-(CMlqN*&Pq*z6UWRsOI5z8sprZv7P6GhnaIWf9VKUoU83T4BltgVSjlT+BWgMs+-G4yY!QtZ4%6r&K86!K+rpgNLuXDc#$rjxOgGXrRY1J1(khm+KNKO9PRp(bhYqazO80TB)QgotnudV2wY*cZ%s4TjkDsPQrSYXVzogcCxK+IToI*jJ*oczTkKO&C&qd&n15d%HbnomUGP4$bLPB9!y5K651hVTeoVIR7Km3Tw0r&5Fz!Wn)6v)Gk)F3pta)0CHjHL)kPd#zif1yFg7zzk!N#XRROBr3t2kHzwic%*uF8O%HE*F3tYZP4!h-Ss+5FywbKyE+NbNC9a&*+j8WKzZ7za*6PxlVbIUwKVee(dpk!+2#j6soE#gmHWsInidko0Riy5&-%E&ZFOzbOvgmaSDT8zg!Wx8#ty-%98JkbJEBWW&nZ0v%BdbXau09ZhbkF-tYd20gTM0XedYfqrlc54dB82o5m7*Y0r$z8Uk(W)1aY0!%J66)$KR*aEO0ISb+nYpie7wz5mL$QjdK-NeDJZEz)K()rGfs3ajC8JL*rcLi2mLFy-%XLGhSfV4dnrB$ecZO1(gs0B#LbSDSknI)T8nbcBPF)Y(%B%Rq2#F*M&g*V&F%04RFDGxVHNGp9BD4ydgPQiteQwmifhpH3RQnzbcMYSw0x$p%H-Vls4fWT4GcloqwI(znzsrYQ+Dab2ZV*-Y1MMqy5t3r)2g2UZ%O4QPj9FX8Uxv-YQTXpXAP7Be-xm#*maCKj!N0#Jag(9x6bJ+