普外科個(gè)性化護(hù)理-表單

.word.word..腹部損傷病人個(gè)性化護(hù)理方案單科室：床號(hào)：：住院號(hào):日期時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名護(hù)理評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名體液缺乏：與損傷致腹腔內(nèi)岀血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)□維持體液平衡和預(yù)防感染：靜脈輸液與用藥□禁食禁灌腸□腹腔引流護(hù)理：術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱(chēng)、引流部位，妥善固定，保持引流通暢□體液平衡得以維持□無(wú)脫水征象急性疼痛：與腹部損傷有關(guān)病人腹痛緩解□胃腸減壓□鎮(zhèn)靜止痛：全身?yè)p傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過(guò)分散病人的注意力，改變體位來(lái)緩解痛疼；空腹臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛，診斷明確者，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥□心理護(hù)理關(guān)心病人，加強(qiáng)交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能岀現(xiàn)的病癥和體征及預(yù)后，使病人能正確認(rèn)識(shí)疾病的開(kāi)展過(guò)程?！醪∪俗允龈雇淳徑饣驕p輕□病人自述腹痛減輕

潛在并發(fā)癥：損傷器官再岀血、腹腔膿腫、休克病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理□急救護(hù)理：①心肺復(fù)蘇，注意保持呼吸道通暢；②合并有X力性氣胸，配合醫(yī)師行胸腔穿刺排氣；③止血；經(jīng)靜脈采血行血型及穿插配血實(shí)驗(yàn)；④迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸液，必要時(shí)輸血；⑤密切觀察病情變化；⑥對(duì)有開(kāi)放性腹部損傷者，妥善處理傷口，如伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突岀，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，切勿在毫無(wú)準(zhǔn)備的情況下強(qiáng)行回納?！跣菹⑴c體位：絕對(duì)臥床休息，假設(shè)病情穩(wěn)定，可取半臥位。觀察期間不搬動(dòng)病人，以免加重傷情?！跤^察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，危重病人加強(qiáng)呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)。注意腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等并發(fā)癥?！醪∪宋窗l(fā)生岀血、腹腔膿腫或休克等并發(fā)癥□病人得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

肝膿腫病人個(gè)性化護(hù)理方案單科室：床號(hào)：：住院號(hào):日期時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名護(hù)理評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名體溫過(guò)高：與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)。體溫恢復(fù)正常X圍或不超過(guò)38.5°C□保持病室內(nèi)溫度和濕度適宜：病室定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，維持室內(nèi)溫度在18~22°C，濕度在50%—70%?！醣３质孢m：病人衣著適量，床褥勿蓋過(guò)多，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?，保持清潔和舒適。當(dāng)體溫高于39.5C時(shí)，首先給予物理降溫；如無(wú)效那么遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過(guò)程中注意觀察岀汗情況、保暖等?！跫訌?qiáng)觀察：動(dòng)態(tài)觀察體溫，特別是當(dāng)病人發(fā)生寒戰(zhàn)后或體溫高于39C時(shí)，應(yīng)每2小時(shí)測(cè)定1次體溫〔最好測(cè)口溫或肛溫〕，并適時(shí)抽血做血培養(yǎng)。注意觀察病人有無(wú)因大量岀汗引起虛脫或高熱驚厥等并發(fā)癥?！踉黾訑z水量：除須控制人水量者外，高熱病人每日至少攝人2000ml液體，以防高滲性缺水口服缺乏者應(yīng)注意加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鈉，糾正體液失衡?！躞w溫是否恢復(fù)正常□高熱值病人不適病癥是否減輕□降溫效果營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于增加營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)失□營(yíng)養(yǎng)支持鼓勵(lì)病人多食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物；保證足夠的液體攝人量；貧血、低蛋白血癥者應(yīng)輸注血液制品；進(jìn)食較差、營(yíng)養(yǎng)不良者，提供腸□患者改善營(yíng)養(yǎng)失

機(jī)體需要量：與進(jìn)食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān)。調(diào)狀況或維持水電解質(zhì)平衡內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。□增加攝水量：除須控制人水量者外，高熱病人每日至少攝人2000m1液體，以防高滲性缺水口服缺乏者應(yīng)注意加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鈉，糾正體液失衡。調(diào)狀況□患者得到維持水電解質(zhì)平衡體液缺乏與高熱致大量岀汗、進(jìn)食減少等有關(guān)。病人能描述體液的自我感覺(jué)，病人體液平衡無(wú)脫水現(xiàn)象□評(píng)估岀血量、岀汗量、引流量、攝人量等與體液有關(guān)的指標(biāo)?！鯗?zhǔn)確記錄岀人水量，及時(shí)了解每小時(shí)尿量。假設(shè)尿量少于30ml/h，表示體液或血容量缺乏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予早期治療?！豕膭?lì)病人進(jìn)食、進(jìn)飲，提供可口、豐富營(yíng)養(yǎng)的飲食，增加機(jī)體的攝人量?！跫僭O(shè)有惡心，嘔吐，應(yīng)對(duì)癥處理，防止體液?jiǎn)适?yán)重而引起代謝失衡?！趺芮杏^察生命體征變化及末梢循環(huán)情況?！醺嬖V病人體液缺乏的病癥及誘因，使之能及時(shí)反映并配合治療、護(hù)理□患者是否及時(shí)反映體液缺乏的不適感□患者是否岀現(xiàn)脫水病癥潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。引流管通暢，體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常?！趺鼙O(jiān)測(cè)生命體征，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹部體征，定期做引流液或血液的培養(yǎng)、抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥?！踔笇?dǎo)病人妥善固定引流管的方法，活動(dòng)時(shí)勿拉扯引流管，保持適當(dāng)?shù)乃啥龋乐够撊绺箖菏构軆?nèi)膿液流人腹腔?！醣３忠鞴芡〞?，防止扭曲受壓，如有堵塞可用少量生理鹽水低壓沖洗及抽吸?！跤^察引流液的量、性質(zhì)，并做好記錄。□注意保護(hù)引流管周?chē)つw，及時(shí)更換潮濕的敷料，保持其枯燥?！踉趽Q藥及更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止逆行感染?！醺嬖V病人腹部感染時(shí)的腹痛變化情況，并應(yīng)及時(shí)報(bào)告。□患者無(wú)潛在并發(fā)癥□雖發(fā)生但處理及時(shí)急性胰腺炎病人個(gè)性化護(hù)理方案單科室：床號(hào)：：住院號(hào):日期時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名護(hù)理評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名急性疼痛：與胰腺及其周?chē)M織炎癥、膽道梗阻有關(guān)患者疼痛減輕或無(wú)疼痛感，能積極配合治療及護(hù)理□禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液對(duì)胰腺及周?chē)M織的刺激□遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時(shí)，予解痙、鎮(zhèn)痛藥物□協(xié)助病人膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛，按摩背部，增加舒適感□鎮(zhèn)靜止痛：全身?yè)p傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過(guò)分散病人的注意力，改變體位來(lái)緩解痛疼；空腹臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛，診斷明確者，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥□心理護(hù)理關(guān)心病人，加強(qiáng)交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能岀現(xiàn)的病癥和體征及預(yù)后，使病人能正確認(rèn)識(shí)疾病的開(kāi)展過(guò)程?！趸颊咧髟V疼痛減輕□患者主訴無(wú)疼痛感

有體液缺乏的危險(xiǎn)：與炎性滲岀、岀血、嘔吐、禁食等有關(guān)病人能描述體液的自我感覺(jué)，能維持病人體液平衡無(wú)脫水現(xiàn)象□嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡情況□準(zhǔn)確記錄24小時(shí)岀人液量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及每小時(shí)尿量□發(fā)生休克迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量□重癥急性胰腺炎病人易發(fā)生低鉀、低鈣血癥，根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充□患者是否及時(shí)反映體液缺乏的不適感□患者是否岀現(xiàn)脫水病癥營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)攝人，切口如期愈合□禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持□輕型急性胰腺炎一般1周后可開(kāi)場(chǎng)進(jìn)食無(wú)脂低蛋白流質(zhì)，并逐漸過(guò)渡至低脂飲食□重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消失后，可通過(guò)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并逐步過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食□在病人行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療期間，需注意有無(wú)導(dǎo)管性、代謝牲或胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生?！趸颊吣軌驍z人足夠營(yíng)養(yǎng)□患者攝人營(yíng)養(yǎng)可體溫過(guò)高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染或井發(fā)胰腺膿腫有關(guān)。患者感染控制，體溫恢復(fù)正常□發(fā)熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水或乙醇擦浴□必要時(shí)予藥物降溫□遵醫(yī)囑使用敏感、能通過(guò)血胰屏障的抗生素控制感染?！趸颊唧w溫恢復(fù)正?！趸颊唧w溫能控制在38.5°C以下

潛在并發(fā)癥：岀血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等?；颊呶窗l(fā)生潛在并發(fā)癥，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理及時(shí)□岀血：密切觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化；觀察有無(wú)血性液體從胃管、腹腔引流管或手術(shù)切口流岀，病人有無(wú)嘔血、黑便或血便；保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量和性狀變化；監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)糾正凝血功能紊亂；遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物；應(yīng)激性潰瘍岀血應(yīng)采用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗；胰腺及周?chē)鷫臒o(wú)效腔大岀血時(shí)行急診手術(shù)治療?！跻券洠喝“肱P位，保持引流通暢根據(jù)胰瘺程度，采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵人生長(zhǎng)抑素等措施；嚴(yán)密觀察引流液顏色、量和性狀，準(zhǔn)確記錄；必要時(shí)作腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管；保護(hù)腹壁瘺口周?chē)つw，用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹?！跄c瘺：①持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢；②糾正水、電解質(zhì)質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；③指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周?chē)つw?！趸颊呶窗l(fā)生潛在并發(fā)癥□雖發(fā)生被及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理胰腺癌病人個(gè)性化護(hù)理方案單科室：床號(hào)：：住院號(hào):

日期時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名護(hù)理評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名焦慮：與診斷為癌癥、對(duì)手術(shù)治療缺乏信心及擔(dān)憂(yōu)預(yù)后有關(guān)?；颊呓箲]/緊X的程度減輕，患者積極配合治療及護(hù)理□根據(jù)病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，有針對(duì)性地進(jìn)展安康指導(dǎo)，使病人能配合治療與護(hù)理，促進(jìn)疾病的康復(fù)?！醵鄶?shù)病人就診時(shí)已處于中晚期，得知診斷后易岀現(xiàn)否認(rèn)、悲哀、不良情緒，對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)理解、同情病人，通過(guò)溝通了解其真實(shí)感受□患者緊X/焦慮程度減輕□患者主動(dòng)配合治療及護(hù)理急性疼痛；與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊咧髟V疼痛減輕或消失，感覺(jué)舒適□維持舒適體位，減輕疼痛□心理護(hù)理：耐心傾聽(tīng)，重視患者主訴，做好疼痛相關(guān)的知識(shí)宣教，使患者正確認(rèn)識(shí)疼痛，以保證疼痛治療的有效性。□止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等。□患者主訴疼痛減輕□患者主訴疼痛消失營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)?；颊攉@得足夠的營(yíng)養(yǎng)攝人，切口如期愈合□監(jiān)測(cè)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如血清清蛋白水平、皮膚彈性、體重等□指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食□營(yíng)養(yǎng)不良者，可經(jīng)腸內(nèi)和〔或〕腸外營(yíng)養(yǎng)途徑改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況□患者能夠攝人足夠營(yíng)養(yǎng)□患者攝人營(yíng)養(yǎng)可

潛在并發(fā)癥：感染、胰瘺、膽瘺、岀血、血糖異常等?；颊呶窗l(fā)生潛在并發(fā)癥，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理及時(shí)□感染：以腹腔內(nèi)局部細(xì)菌感染最常見(jiàn)，假設(shè)病人免疫力低下，還可合并全身感染。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人有無(wú)高熱、腹痛和腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。合理使用抗生素，加強(qiáng)全身支持治療。預(yù)防肺部感染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)□胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡的主要原因，其觀察及護(hù)理參見(jiàn)“急性胰腺炎病人的護(hù)理□膽瘺及岀血的觀察及護(hù)理參見(jiàn)“膽管結(jié)石病人的護(hù)理"□血糖異常的觀察及護(hù)理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，對(duì)合并高血糖者，調(diào)節(jié)飲食并遵醫(yī)囑注射胰島素，控制血糖在適當(dāng)水平；岀現(xiàn)低血糖者，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖?！趸颊呶窗l(fā)生潛在并發(fā)癥□雖發(fā)生被及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理胃癌病人個(gè)性化護(hù)理方案單科室：床號(hào)：：住院號(hào):

日期時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名護(hù)理評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名焦慮/恐懼：與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)憂(yōu)治療效果和預(yù)后有關(guān)患者焦慮/緊X的程度減輕，患者積極配合治療及護(hù)理□鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受，根據(jù)病人個(gè)體情況提供信息，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心□多數(shù)病人就診時(shí)已處于中晚期，得知診斷后易岀現(xiàn)否認(rèn)、悲哀、不良情緒，對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)理解、同情病人，通過(guò)溝通了解其真實(shí)感受□還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。□患者緊X/焦慮程度減輕□患者主動(dòng)配合治療及護(hù)理營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)攝人，切口如期愈合□根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物□對(duì)不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)允足夠的熱量，必要時(shí)輸血漿或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其對(duì)手術(shù)的耐受性□注意少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，開(kāi)場(chǎng)時(shí)每日5~6餐，術(shù)后逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。全胃切除術(shù)后，腸管代胃容量較小，開(kāi)場(chǎng)全流質(zhì)飲食時(shí)宜少量、清淡；每次飲食后需觀察病人有無(wú)腹部不適?！趸颊吣軌驍z人足夠營(yíng)養(yǎng)□患者攝人營(yíng)養(yǎng)可潛在并發(fā)癥：岀血、十二指腸殘端破裂、吻患者未發(fā)生潛在并發(fā)癥，或能及時(shí)發(fā)□嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓，脈搏，心率。呼吸、神志和體溫的變化。加強(qiáng)對(duì)胃腸減壓引流液量和色的觀察，假設(shè)術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流岀大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。遵醫(yī)囑給予止血藥物和輸新