氣管切開護理查房

氣管切開患者的護理查房張惠婷2013-9-13病例討論：馬小瑩女30歲已婚入院2013-8-13入院診斷：1.四腦室、側腦室等部位多發(fā)占位：淋巴瘤2.梗阻性腦積水主訴：吞咽困難伴聲音嘶啞一月余現(xiàn)病史：1月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)吞咽困難伴聲音改變，吞咽困難逐漸加重致近日進食困難，聲音改變近日尤其明顯，當?shù)蒯t(yī)院行頭顱MR示：四腦室、透明隔、胼胝體、右側腦室、海馬等處等處見多發(fā)大小不一的結節(jié)影，呈T1低T2等信號，周圍高信號水腫帶，為進一步治療入我院。既往史：無個人史：無月經(jīng)婚育史：正常家族史：無過敏史：無體格檢查：生命體征平穩(wěn)神經(jīng)系統(tǒng)?？企w查：神清，言語不流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光發(fā)射靈敏，左側眼球外展受限。張口嘴角左歪，發(fā)音嘶啞。肌力IV級，肌張力正常。輔助檢查：頭顱MR示：四腦室、透明隔、胼胝體、右側腦室、海馬等處等處見多發(fā)大小不一的結節(jié)影，呈T1低T2等信號，周圍高信號水腫帶。住院經(jīng)過：2013-8-16腦室腹腔分流術（緩解梗阻性腦積水導致的顱高壓、腦疝危險）。2013-8-26第四腦室活檢術（病理考慮為淋巴瘤）。2013-8-30表情淡漠，煩躁，血氧飽和度偏低，吸氧后無明顯改善，咳嗽反射弱，自主排痰困難，行氣管切開術。2013-9-6轉我科治療。9-7最高溫度38.5°C，復方氨基比林im后體溫漸恢復正常血常規(guī)示：WBC:16*109-9最高體溫38.9°C，予物理降溫胸片示：右上肺肺炎（較前8-299-10體溫正常，拔尿管，心理會診。9-11最高體溫40°9-12體溫正常；血壓81-90/47-60mmHg。目前用藥情況：甘露醇、地塞米松、（防治腦水腫）胞二磷膽堿、（顱腦術后防治意識障礙）營養(yǎng)液、（補充營養(yǎng)）沐舒坦、（化痰）耐信、特治星（抗炎）。

氣管切開術的護理氣管切開術是通過外科方法形成一個長期或暫時的呼吸通道，一般在甲狀軟骨下第2和第3或第3和第4環(huán)狀軟骨之間做橫切口，插入氣管導管以形成人工氣道。建立人工氣道是搶救危重病人的主要方法之一。早期氣管切開可以降低格拉斯哥評分很低的神經(jīng)外科病人與氣管及支氣管相關的并發(fā)癥。（一）氣管切開護理要點1.保持套管通暢：是術后護理的關鍵。氣管內套管一般每隔4—6小時清洗內套管1次。（文獻顯示，每8h一次即可），取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。內管套的清潔方法：用鼻咽棉簽及碎棉球在生理鹽水里把氣管內套清洗干凈，放于森格爾消毒液里浸泡約20min，再于生理鹽水沖洗干凈甩干后重新置回套管內，在更換導管清洗消毒后，對光觀察氣管套，防止將棉球紗條遺留在導管內。（氣管內套消毒方法包括：煮沸法，化學消毒劑浸泡法，高壓蒸汽滅菌法，可指導相應的出院宣教），內套管與外套管長時間分離可致痰液粘連，阻塞氣道。常規(guī)更換氣管導管可以防止肉芽組織形成。內導管可以減少氣管堵塞發(fā)生的危險，而且易于取出清潔或消毒，通常保留29天。塑料氣切套管一般2~3個月需要更換一次，如果病情穩(wěn)定，痰量不多，不再需要呼吸機支持，但預計短期無法拔管，需要長期帶管的話，可以更換為金屬套管。但如果病情有反復需要再連接呼吸機的時候，需要再更換成塑料套管。1、嚴密觀察生命體征，神志、意識、尿量、肢體發(fā)冷等情況2、記錄24h出入量是否平衡，監(jiān)測CVP。3、遵醫(yī)囑正確使用擴容藥、升壓藥。4、歲時準備急救用品，吸氧吸痰裝置完善。急救車就近擺放。5、護士具備搶救的素質及能力，熟練掌握吸氧吸痰、CPR等技術，熟悉搶救藥物的使用。評價：血壓波動在80-90/40-60mmHg,心率110-120次/分。二、清理呼吸道無效與痰液粘連，不易咳出有關目標：呼吸道通暢無阻，呼吸順暢，血氧飽和度95%以上。1、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖，保持室溫在18~22℃2、及時吸痰：解釋，輕柔，無菌，必要時行痰培養(yǎng)。（具體見氣管切開護理）3、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化氣道，預防痰液干燥，結痂。4、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。5、咳嗽訓練。6、監(jiān)測血氣分析和定期痰培養(yǎng)。

7、注意呼吸頻率.幅度，呼吸音。評價：痰液較粘稠，今晨刺激后自行排出一塊痰痂，現(xiàn)呼吸道能保持通暢，血氧飽和度在95%以上。三、潛在并發(fā)癥：顱內壓增高與術后繼發(fā)性顱內出血、腦水腫有關目標：無發(fā)生顱內壓增高、腦疝現(xiàn)象1、密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2、臥床休息，抬高床頭15-30度，并保持病室安靜。3、保持呼吸道通暢，予4-6L氧氣每分吸入，改善腦水腫。4、遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果，甘露醇250ml應在30min內快速滴完。（血容量不足的情況下，應咨詢醫(yī)生是否暫停使用甘露醇）5、盡量避免各種不良刺激，以免影響患者的情緒和睡眠。6、保持大便通暢，避免用力排便，必要時可用潤滑劑通便。評價：未有顱內壓增高、腦疝發(fā)生四、潛在并發(fā)癥：感染與免疫力下降、術后傷口、排痰無效等有關目標：感染得到控制，體溫正常1、協(xié)助清理呼吸道，詳見氣管切開護理及清理呼吸道無效。2、各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術，避免交叉感染3、限制探視，對病人進行保護性隔離的各項措施；4、協(xié)助患者搞好個人衛(wèi)生，加強生活護理，予床上浴，口腔護理BID，協(xié)助患者床上小便，保持會陰部清潔。5、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。6、監(jiān)測病人體溫、化驗結果，觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）7、體溫高于正常時，通知醫(yī)生，予冰敷、溫水擦浴等物理降溫。遵醫(yī)囑用藥。更換汗?jié)褚挛?，記錄汗量。評價：9-7血常規(guī)示：WBC:16*109，NAC:0.817%；9-9胸片示：右上肺肺炎較前8-29有所好轉，9-11體溫正常。提醒醫(yī)生檢驗血常規(guī)、痰培養(yǎng)。五、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吞咽反射減弱、進食減少有關目標：體重無明顯下降，營養(yǎng)指數(shù)正常1、監(jiān)測并記錄病人的進食量，和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃2、進食前抬高床頭，予半臥位，套管氣囊放氣減輕對食道壓迫，再注入食物，可防止食物反流誤吸。食物取高熱量、易消化為宜。3、刺激患者的吞咽功能，指導其做吞口水動作。4、給予適當?shù)撵o脈營養(yǎng)評價：營養(yǎng)狀況良好（皮膚光澤、彈性良好，未下床監(jiān)測體重BMI指數(shù)尚不清）六、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床及營養(yǎng)失調有關目標：未有壓瘡情況出現(xiàn)1、每班交接時評估病人皮膚狀況。2、制定壓瘡風險護理單，評分為8分；2、予賽膚潤外涂；多愛膚外貼，三天后撕開檢查皮膚情況。3、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。4、協(xié)助患者及時清理大便，動作輕柔，每次大小便后應使會陰部保持干潔，勤換尿不濕，保持清爽干燥。5、制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷；避免局部長期受壓，避免局部刺激。情況允許時，鼓勵下床活動。6、維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水分，保持充足的營養(yǎng)攝入。評價：患者皮膚完好，未有壓瘡出現(xiàn)七、便秘與長期臥床有關目標：每日都能解正常大便一次，大便時順暢沒有阻力。1、與營養(yǎng)師商量增加飲食中的纖維素含量2、鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）3、要強調避免排便時避免用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。4、交待可能會引起便秘的藥物。5、指導進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。6、必要時給予開塞露等通便劑7、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀評價：患者術后連續(xù)多日未解大便，腹部不脹。提醒醫(yī)生開相應的藥物。八、有跌倒的危險與長期臥床，肌力較低有關目標：行走安全，沒有跌倒1、臥床休息時使用床欄，物品放在易取處。2、物品擺放整齊，保持過道通暢。3、首次起床活動前，完善健康宣教，協(xié)助患者起床，扶持患者行動。4、外出檢查時為患者提供輪椅，護工陪同。5、床頭掛防跌倒護理標志，對患者及家屬做好宣教。評價：暫未起床活動，沒有跌倒。九、預感性悲哀與擔心疾病預后及軀體不適有關目標：心情愉悅，配合治療。1、評