急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)-急性中毒鎮(zhèn)靜催眠藥、一氧化碳

附屬第一醫(yī)院同民

分院急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第十章

急性中毒付保忠廈門市第五醫(yī)院

急診內(nèi)科2018.08鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，小劑量可使人處于安靜或嗜睡狀態(tài)，大劑量可麻醉全身，包括延

腦中樞。附屬第一醫(yī)院同民分院鎮(zhèn)靜催眠藥中毒苯二氮卓類：長效類：地西泮(安定)、氯硝西泮(氯硝安定)中效類：阿普唑侖(佳靜安定)、艾司唑侖(舒樂安定)

短效類：三唑侖巴比妥鹽類：長效類：巴比妥、苯巴比妥中效類：戊巴比妥、異戊比妥短效類：司可巴比妥、硫賁妥非巴比妥非苯二氮卓類：水合氯醛、格魯米特吩噻嗪類：奮乃靜，氯丙嗪附屬第一醫(yī)院同民

分院鎮(zhèn)靜催眠藥分類鎮(zhèn)靜催眠藥為脂溶性，易在消化道吸收。其吸收、分布、代謝、排出過程和起效作

用時間與藥物脂溶性有關(guān)。脂溶性強(qiáng)者易通過血腦屏障，通過刺激

r

一氨基丁酸

(GABA),

抑制呼吸中樞與血管運(yùn)動中樞，

導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。附屬第一醫(yī)院同民分院中毒機(jī)制附屬第一醫(yī)院同民分院苯二氮卓類中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)BZD受體分布于腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、中腦、腦干和脊髓。

BZD與特異性受體結(jié)合可易化GABA與其相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致氯離子通道通透性增加，促進(jìn)氯離子內(nèi)流和細(xì)

胞膜超極化，引起GABA介導(dǎo)的抑制作用。附屬第一醫(yī)院同民分院巴比妥類巴比妥類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛抑制作用，對

腦干(特別是網(wǎng)狀激活系統(tǒng))、小腦和腦皮質(zhì)

作用明顯，可抑制延髓呼吸和血管運(yùn)動中樞。血巴比妥類濃度升高直接開放氯離子通道，呈現(xiàn)擬GABA作用。大劑量巴比妥類尚可抑制自主

神經(jīng)節(jié)沖動傳遞和神經(jīng)效應(yīng)器及骨骼肌神經(jīng)肌

肉連接處對乙酰膽堿反應(yīng)。巴比妥類中毒程度

與劑量有關(guān)。短效類中毒劑量為3～6g,

長效

類中毒劑量為6～10g。

攝入10倍以上催眠劑量

時，可抑制呼吸致死。附屬第一醫(yī)院同民

分院非巴比妥非苯二氮卓類NBNB對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用與巴比妥類相似。大寫附屬第一醫(yī)院同民分院吩噻嗪類中樞性多巴胺受體阻滯劑，通過阻斷中腦邊緣系

統(tǒng)，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的感覺通路及下丘腦多巴胺受

體，產(chǎn)生抗精神病作用，以減輕焦慮緊張、幻覺和病理性思維等精神癥狀。過量服用后，表現(xiàn)為中樞抑制，如，昏迷，呼吸抑制，體溫調(diào)節(jié)能力下降等。苯二氮卓類中毒臨床表現(xiàn)：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：有嗜睡，眩暈，語無倫次，意識混淆，共濟(jì)失調(diào)，記憶力減退。如長時間昏迷，應(yīng)考慮懷疑混合其他中毒或非藥物因素。(2)危重因素及表現(xiàn)：單純的苯二氮卓類過量罕見致命，

如有以下情況可加重病情。①

同服其他藥物，如酒精，鴉片，巴比妥，氯丙嗪等有

協(xié)調(diào)作用，增強(qiáng)苯二氮卓毒性②有系統(tǒng)其他疾病：如COPD.③

老年人或嬰幼兒。附屬第一醫(yī)院同民分院臨床表現(xiàn)附屬第一醫(yī)院同民分院臨床表現(xiàn)巴比妥鹽類中毒臨床表現(xiàn)：1、

輕或中度中毒注意力、記憶力和判斷力減退，出現(xiàn)欣快感、情緒不穩(wěn)定、言語不清、辨距障礙、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)和嗜睡。2

、

重度中毒

昏迷、瞳孔縮小或正常，低氧血癥時瞳孔擴(kuò)大，腦干、角膜、眼心及眼前庭反射對稱性減低或消失，能誘發(fā)

去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；肌張力降低、深部腱反射降低或

消失、胃腸蠕動功能減退或腸梗阻、血壓降低或休克。病人

常死于呼吸或循環(huán)衰竭?；杳詴r間長時易合并肺炎和靜脈血栓形成等。非巴比妥非苯二氮卓類中毒臨床表現(xiàn)：1、

水合氯醛

頓服水合氯醛10g以上可引起嚴(yán)重中毒。輕、中度中毒者表現(xiàn)嗜睡和共濟(jì)失調(diào)；重度中毒者出現(xiàn)昏迷、

呼吸和循環(huán)衰竭。水合氯醛中毒引起的心律失常和肝、腎

衰竭與氯代烴類中毒時表現(xiàn)相似。2、

格魯米特

輕中度中毒主要表現(xiàn)為動作失調(diào)和嗜睡；重度中毒發(fā)生昏迷可持續(xù)36～38h,

也可長達(dá)100h;

同時可

出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、休克和抗膽堿能綜合征。附屬第一醫(yī)院同民分院臨床表現(xiàn)吩噻嗪類中毒臨床表現(xiàn)：1、

急性中毒

嚴(yán)重的嗜睡狀態(tài)，易叫醒也易入睡，血壓下降乃至休克，甚至發(fā)生猝死。惡心、嘔吐、呼吸困難、

瞳孔縮小、流涎、抽搐等。2、

慢性中毒

椎體外系癥狀，神經(jīng)、精神癥狀，驚厥發(fā)

作，低血壓反應(yīng)，中毒性肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積，造血系統(tǒng)

反應(yīng)等附屬第一醫(yī)院同民分院臨床表現(xiàn)1、

藥物濃度測定

尿液藥物定性測定有助于診斷。血、

尿或分泌物中藥物濃度與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后無關(guān)。2、

其他檢驗(yàn)

嚴(yán)重中毒患者需檢查動脈血?dú)狻⒀?、?/p>

解質(zhì)和肝、腎功能等。3、X

線

觀察有無肺水腫，肺部感染。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查附屬第一醫(yī)院同民

分院(1)診斷：根據(jù)服藥史、癥狀、體征和血藥濃度測定進(jìn)行診斷。(2)鑒別診斷：昏迷與腦血管病相鑒別，抽搐與相關(guān)疾病相區(qū)別。附屬第一醫(yī)院同民分院診斷與鑒別診斷附屬第一醫(yī)院同民分院治療原則一、緊急處理二、

促進(jìn)毒物排出三、

解毒藥四、

并發(fā)癥處理附屬第一醫(yī)院同民分院緊急處理對昏迷病人首先靜脈注射葡萄糖溶液和納絡(luò)酮進(jìn)行治療性診斷。有呼吸衰竭者，進(jìn)行氣管內(nèi)插管，

保持氣道通暢，吸氧，必要時進(jìn)行機(jī)械通氣。低血壓或休克患者首先糾正低血容量，靜脈快速輸注生理鹽水1～2L,

無效時，靜脈輸注多巴胺，初

始2～5μg/(kg

·min)

或去甲腎上腺素2μg/min,

維持收縮壓在90mmHg以上。附屬第一醫(yī)院同民分院促進(jìn)毒物排出未吸收毒物：活性炭吸附、洗胃已吸收毒物：強(qiáng)化利尿、透析和血液灌流附屬第一醫(yī)院同民

分院洗胃攝入巴比妥類1h內(nèi)中毒者，應(yīng)積極洗胃。胃排空延遲者，中毒數(shù)小時后仍可洗胃。附屬第一醫(yī)院同民分院活性炭吸附活性炭能有效吸附消化道內(nèi)鎮(zhèn)靜催眠藥。反復(fù)多次應(yīng)用能有效清除胃腸道藥物，起到消化道透析作用。首次劑量1～2g/kg,2～4h

可重復(fù)應(yīng)用0.5～1.0g/kg,

直至癥狀改善。附屬第一醫(yī)院同民分院強(qiáng)化利尿巴比妥類為弱酸性物質(zhì)，堿化尿液可促使長效巴

比妥類離子化，減少腎小管重吸收，促使腎臟藥

物排泄。對短、中效巴比妥類中毒無效。強(qiáng)化利尿應(yīng)在血容量恢復(fù)后進(jìn)行。碳酸氫鈉1～2mmol/kg

靜脈輸注，繼而5%葡萄糖溶液1000ml加入5%碳酸

氫鈉100～150ml,

以200～300ml/h速度輸注。維

持尿量1～2ml/(kg

·min)、

尿液pH7～8和血液pH7.5～7.55。附屬第一醫(yī)院同民分院透析和血液灌注長效巴比妥類中毒者血液透析效果好。非水溶性、

血漿蛋白結(jié)合率高的巴比妥類或其他鎮(zhèn)靜藥中毒

者應(yīng)用血液灌注療效更好。血液透析和血液灌注能明顯降低苯巴比妥半衰期、縮短昏迷時間和改善心血管功能。血流動力學(xué)不穩(wěn)定、常規(guī)治療效

果不佳者選用透析或血液灌注。血液透析對BZD中

毒無效。附屬第一醫(yī)院同民分院解毒藥巴比妥類無特效解毒藥。氟馬西尼是相對特異的BZD受體競爭性拮抗藥。方法為：①單純BZD中毒：氟馬西尼0.2mg靜脈注射30秒以上，通常有效治療量為0.6～2.5mg。

總量5mg無效時，應(yīng)除外合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑

制藥中毒、或器質(zhì)性腦病；②混合藥物中毒：氟馬西尼總量2mg,

無效者增至5mg;

③逆轉(zhuǎn)BZD的鎮(zhèn)靜作用：氟馬西尼0.2mg靜脈注射15秒以上，

每分鐘重復(fù)，總量1mg。副作用包括驚厥、心律失常、誘發(fā)BZD撤退和使顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓升高。禁忌：

①三環(huán)類抗抑郁藥過量、長期應(yīng)用BZD控制癲癇、顱內(nèi)壓增高和BZD

過敏病人禁用氟馬西尼；

②

BZD中毒前同時應(yīng)用下列藥物(可卡因、鋰制劑、異煙肼、單胺氧化酶抑制藥、環(huán)孢素、丙氧芬);③

BZD心理

依賴；④癲癇和頭部創(chuàng)傷接受BZD治療時慎用氟馬西尼。附屬第一醫(yī)院同民分院并發(fā)癥處理1、

肺炎

昏迷病人合并肺炎時，應(yīng)經(jīng)常翻身拍

背，應(yīng)用吸痰器吸痰；經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用或根據(jù)藥敏試驗(yàn)

選用抗生素。2、

心律失常

嚴(yán)重中毒病人行心電監(jiān)測，嚴(yán)重

心律失常者給予抗心律失常治療。3、

急性腎衰竭

由于休克持續(xù)時間較長所致。

積極治療休克同時，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，

根據(jù)病情選用血液透析治療。附屬第一醫(yī)院同民分院一氧化碳中毒一氧化碳中毒，俗稱煤氣中毒。在生產(chǎn)和生活中，含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生一氧化碳，通過呼吸道進(jìn)入機(jī)體內(nèi)引起中毒。

一氧化碳與人體血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，致使機(jī)體各組織尤其腦

組織缺氧，而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。附屬第一醫(yī)院同民分院理化特性一氧化碳

(CO)

是無色、無味、無臭、無刺激性，比重0.967。從感觀上難以鑒別的氣體。

一氧化碳主要由含碳化合物燃燒不完全所產(chǎn)生。

一般人常在無意中發(fā)生中毒，每年總有一些病例在被發(fā)現(xiàn)時，常因中毒太深而無法挽救。因此，應(yīng)予以重

視。附屬第一醫(yī)院同民分院常見中毒原因1、

工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產(chǎn)過程中爐門或窯門關(guān)

閉不嚴(yán)，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的

一氧化碳。2、

礦井打眼放炮產(chǎn)生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時均有大量一

氧化碳產(chǎn)生。3、

化學(xué)工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳。4、

冬季用煤爐、火炕取暖室內(nèi)門窗緊閉，火爐無煙囪，或

煙囪堵塞、漏氣、倒風(fēng)以及在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用燃?xì)?/p>

加熱器淋浴都可發(fā)生CO中毒。5、

失火現(xiàn)場空氣中CO濃度可高達(dá)10%、也可發(fā)生中毒。CO中毒主要引起組織缺氧。(1)影響O?

的轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放：

CO

+Hb

→

COHb。CO與Hb的親和力比02與Hb的親和力大250倍。

COHb不能攜帶02,且不易解離，是O?Hb解離速度的1/3600。

COHb還使O?Hb解離曲線左移，嚴(yán)重阻礙02

的釋放。(2)CO

與含二價鐵的肌球蛋白結(jié)合，影響氧從血液彌散到細(xì)胞內(nèi)線粒體，

損害線粒體功能。(3)CO

與還原型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合，阻礙機(jī)體細(xì)胞對氧的利用。附屬第一醫(yī)院同民

分院發(fā)病機(jī)制CO中毒主要引起中毒性腦病?！?/p>

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧極為敏感，

CO中毒時損傷也最為嚴(yán)重，可引起腦水腫、局部血栓形成、缺血壞死、脫髓鞘變性等病變。心臟是第二位易受累器官?！?/p>

細(xì)胞膜鈉泵及鈣泵的能量供應(yīng)衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈉離子積聚、鈣離子超載，加之興奮性氨基酸釋放及氧自由基大量生成，破壞血腦屏障，產(chǎn)生細(xì)

胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，最后引起顱內(nèi)高壓、腦循環(huán)障礙和

腦功能衰竭等急性中毒性腦病的嚴(yán)重后果。附屬第一醫(yī)院同民分院發(fā)病機(jī)制附屬第一醫(yī)院同民分院臨床表現(xiàn)可分為兩大類：1

,

急

性CO中毒按中毒程度可分為輕、中、重度中毒。2,急性CO中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后發(fā)癥)血液COHb濃度10%-20%。a)出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐；

b)輕度至中度意識障礙，嗜睡、意識模糊、視物不清、感覺遲鈍、譫妄、幻覺、抽搐等，

但

無昏迷；c)

脫離有毒環(huán)境吸入新鮮空氣或吸氧，

癥狀很快消失。附屬第一醫(yī)院同民分院輕度中毒除有上述癥狀外，意識障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，呼吸、血壓、脈搏可有改變。經(jīng)吸氧等搶救后恢復(fù)且無明顯并發(fā)癥者。附屬第一醫(yī)院同民分院中度中毒血液COHb濃度30%-40%。了附屬第一醫(yī)院同民分院重度中毒血液COHb濃度40%-60%。具備以下任何一項(xiàng)者：1.

意識障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。2.

患者有意識障礙且并發(fā)有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者：a)腦水腫；

b)休克或嚴(yán)重的心肌損害；

c)肺水腫；

d)呼吸

衰竭；

e)上消化道出血；

f)腦局灶損害如錐體系或

錐體外系損害體征。3.

死亡率高，幸存者多有不同程度的后遺癥。附屬第一醫(yī)院同民分院急

性CO中

毒

遲

發(fā)

腦

病

(

神

經(jīng)

精

神

后

發(fā)

癥)急性CO中毒意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)約2--60天的“假愈期”,又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者：a)精神及意識障礙：癡呆木僵，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)；b)錐體外系神經(jīng)障礙：帕金森氏綜合征的表現(xiàn)；c)錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等；d)大腦皮層局灶性功能障礙：失語、失明或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇；e)

腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)炎：視神經(jīng)炎萎縮、聽神經(jīng)損害、皮膚感覺障礙等。附屬第一醫(yī)院同民分院其它癥狀·

急性一氧化碳中毒時還可出現(xiàn)腦外其他器官的異常，如皮膚紅斑水泡、肌肉腫痛、心電圖或肝、腎功能異常，單神經(jīng)病或聽覺前庭器官損害等。這些異常均不如中樞神經(jīng)癥狀出現(xiàn)得早，僅見于

部分患者，或?yàn)橐贿^性。附屬第一醫(yī)院同民分院關(guān)于急性CO中毒遲發(fā)型腦病A,

有別于后遺癥。后遺癥的癥狀直接由急性期延續(xù)而來，而遲發(fā)腦病系指急性一氧化碳中毒昏迷蘇醒后，經(jīng)過一段時間的假愈期后，突然再發(fā)病。B,

故中度及重度急性一氧化碳中毒患者昏迷清醒后，應(yīng)觀察2個月，在觀察期間宜暫時脫離一氧化碳作業(yè)。C,

回顧性研究指出：

DNS的發(fā)病率約為2%～30%。附屬第一醫(yī)院同民分院關(guān)于血液COHb濃度A,

如果高于10%,可提示有較高濃度一氧化碳接觸史，對本病診斷及鑒別診斷有重要意義。B,

但脫離中毒現(xiàn)場后，血中COHb濃度即下降，并與臨床表現(xiàn)程度有時可不平行。停止接觸一氧化碳8h以上的患者，COHb多在10%以下。故COHb檢測若不及時，不宜作為診斷

分級的依據(jù)。1,血液COHb測定：不僅可以明確診斷，而且有助于分型和估計預(yù)后。2,腦電圖：可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常波。3,頭部CT:

可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū)；4,EKG:ST-T

改變、傳導(dǎo)阻滯和心律失常。附屬第一醫(yī)院同民分院輔助檢查2,臨床表現(xiàn)：輕度中毒僅頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶等；中度中毒尚有皮膚、粘膜呈櫻桃紅色；重度中毒除上述癥狀外，可出現(xiàn)昏迷或驚厥，血

壓下降、呼吸困難等。3,血中HbCO濃度升高，>10%。附屬第一醫(yī)院同民

分院診斷1,根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史。1,輕度急性一氧化碳中毒需與感冒、高血壓、食物中毒、美尼爾氏綜合征等鑒別。2,中、重度中毒者應(yīng)注意與其他病因(如糖尿病、腦卒中、腦膜炎、安眠藥中毒等)引起的昏迷鑒別。3,對遲發(fā)腦病患者，需與其他精神病、帕金森氏病、腦血管病等進(jìn)行鑒別診斷。附屬第一醫(yī)院同民分院鑒別診斷附屬第一醫(yī)院同民分院治療原則1、一般處理；2、

供氧、糾正缺氧：吸氧、高壓氧。使用呼吸興奮劑或機(jī)械通氣；3、

防治腦水腫；4、

改善腦組織代謝，5、

防治并發(fā)癥和后發(fā)癥尤其是預(yù)防遲發(fā)性腦病。附屬第一醫(yī)院同民分院一般處理·

迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風(fēng)處，松開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，注意保暖，密切觀察意識狀態(tài)。大當(dāng)附屬第一醫(yī)院同民分院糾正缺氧吸入新鮮空氣時，

CO由COHb釋放出半量約需4小時；吸入純氧縮短至30-40分鐘；吸入3個氣壓的純氧縮短至20分鐘。a)

輕度中毒者，可給予氧氣吸入及對癥治療；b)

中度及重度中毒者應(yīng)積極給予常壓口罩吸氧治療，

有條件時應(yīng)給予高壓氧治療。c)

呼吸停止時