病案室規(guī)章制度（四篇）

第22頁共22頁病案室規(guī)?章制度?行政部分?十六、?病案室工?作制度?1、在院?長領(lǐng)導下?負責病案?管理評審?工作2?、貫徹執(zhí)?行國家_?___部?、衛(wèi)生廳?頒發(fā)的相?關(guān)法律、?法規(guī)、貫?徹執(zhí)行本?單位病案?管理工作?的各項規(guī)?章制度，?制定崗位?責任制。?3、及?時完成病?案資料的?、歸檔、?存儲、借?閱、分類?、編碼、?索引、登?記、隨訪?等工作。?4、按?照___?_省《住?院病歷書?寫質(zhì)量評?估標準》?執(zhí)行，對?歸檔病案?做出評估?，并將結(jié)?果上報主?管院長及?病案管理?委員會。?5、為?醫(yī)療、教?學、科研?及滿足社?會需求提?供信息服?務。6?、負責醫(yī)?療使用的?各種醫(yī)療?記錄表格?的管理，?嚴格掌握?新表格的?審核，保?障醫(yī)療工?作順利進?行。7?、建立病?案管理信?息網(wǎng)絡(luò)，?開展病案?管理的科?學研究。?8、負?責病案管?理人員的?專業(yè)培訓?，不斷提?高人員素?質(zhì)和業(yè)務?水平。?9、定期?向主管院?長及病案?管理委員?會匯報工?作。1?、病案管?理制度?（1）病?案室負責?全院（門?診、住院?）的病案?收集、整?理和保管?工作。根?據(jù)病案管?理規(guī)定住?院病案必?須在患者?出院三日?內(nèi)送至病?案室，特?殊死亡病?案在七日?內(nèi)送到。?（2）?門診病案?在患者每?次診療活?動結(jié)束后?____?小時收回?至病案室?。復診患?者的病案?由病案管?理人員送?至需就診?科室。由?分診護士?安排就診?，如患者?同時在多?個科室就?診時，由?各科護士?送達后續(xù)?就診科室?。（3?）根據(jù)《?醫(yī)療事故?處理條例?》規(guī)定，?患者有權(quán)?復印__?__部規(guī)?定的部分?病案資料?，住院患?者申請復?印病區(qū)未?歸檔的病?案時，必?須經(jīng)科主?任同意簽?字后方可?到病案室?復印。本?院病案室?每周一至?周五的下?午提供病?案查閱，?復印服務?。特殊情?況例外。?（4）?任何人不?能將病案?帶出病案?室。（如?發(fā)生醫(yī)療?糾紛，由?醫(yī)務處借?出者除外?）。臨床?教學、科?研、公安?、司法部?門及保險?機構(gòu)需要?病案只能?按照相關(guān)?規(guī)定出具?有效的合?法證件后?方可在病?案室查閱?或復印，?跨科室查?閱病案時?需經(jīng)相關(guān)?科主任同?意簽字后?方可查閱?。（5?）為保護?患者和醫(yī)?療機構(gòu)及?醫(yī)務人員?的合法權(quán)?益，維護?醫(yī)療秩序?、保障醫(yī)?療安全，?同時保證?醫(yī)療文件?的真實性?可靠性，?病案嚴禁?涂改、偽?造、隱匿?、銷毀或?搶奪病案?資料。?（6）根?據(jù)相關(guān)規(guī)?定住院病?案保留_?___，?門診病案?保留二十?年。2?、封存病?歷程序?根據(jù)《醫(yī)?療事故處?理條例》?有關(guān)規(guī)定?，在醫(yī)療?護理服務?過程中，?發(fā)生醫(yī)療?爭議，家?屬要求封?存病歷時?，值班人?員可參照?一以下程?序執(zhí)行：?（1）?家屬或患?者本人要?求封存病?歷時，當?班醫(yī)護人?員迅速補?齊醫(yī)護相?關(guān)記錄，?同時請科?主任、護?士長到場?____?病歷及文?件，經(jīng)科?主任同意?后蓋章。?（2）?值班人員?同病人家?屬一同到?病案室按?病案復印?相關(guān)規(guī)定?復印病歷?。（3?）在病案?室清點復?印件頁數(shù)?并將復印?件封存，?在其封面?上注明患?者姓名、?年齡、性?別、病案?號、科室?、床號、?頁數(shù)、時?間、醫(yī)患?雙方簽字?。（4?）封存件?由病案室?保存。?（5）值?班人員將?原始病歷?帶回科內(nèi)?。（6?）非正常?上班時間?病房值班?人員與總?值班聯(lián)系?，總值班?安排有關(guān)?人員來院?完成病歷?封存全過?程。（?7）醫(yī)、?護人員必?須在__?__小時?之內(nèi)據(jù)實?補充搶救?等各種記?錄，并在?緊急封存?病歷實施?之前將各?種護理文?書整理完?畢。醫(yī)?療醫(yī)技部?分十、?病歷管理?制度1?、建立健?全醫(yī)院病?歷質(zhì)量管?理___?_，完善?醫(yī)院“四?級”病歷?質(zhì)量控制?體系并定?期開展四?級病例質(zhì)?量監(jiān)控體?系：（?1）一級?質(zhì)控小組?由科主任?、主管病?歷副主任?（主治醫(yī)?師以上職?稱的醫(yī)師?）、科護?士長組成?。負責本?科室或本?病歷質(zhì)量?檢查。?（2）二?級質(zhì)控部?門由醫(yī)院?行取職能?部門有關(guān)?人員組成?，負責對?門診病歷?、遠行病?歷存檔病?案等，每?月進行抽?查評定，?并把病歷?書寫質(zhì)量?納入醫(yī)務?人員綜合?目標考評?內(nèi)容，進?行量化管?理。（?3）三級?質(zhì)控部門?由醫(yī)院病?案室專職?質(zhì)量管理?醫(yī)師組成?，負責對?歸檔病歷?的檢查。?（4）?四級質(zhì)控?____?由有經(jīng)驗?、責任心?強的高級?職稱的醫(yī)?、護、技?人員及主?要業(yè)務管?理部門負?責人組成?。每季度?至少進行?一次全院?各科室病?歷質(zhì)量的?評價，特?別是重視?對病歷內(nèi)?涵質(zhì)量的?____?。2、?貫穿執(zhí)行?____?部《病歷?書寫基本?規(guī)范（試?行）》（?衛(wèi)醫(yī)發(fā)［?____?］___?_號）、?《醫(yī)療機?構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?［___?_］__?__號）?及我省《?醫(yī)療文書?規(guī)范與管?理》的各?項要求，?注重對新?分配，新?調(diào)入醫(yī)師?及進修醫(yī)?師的有關(guān)?病歷書寫?知識及技?能培訓。?3、加?強對運行?病歷和歸?檔病案的?管理及質(zhì)?量監(jiān)控。?（1）?病歷中的?首次病程?記錄，術(shù)?前談話、?術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)記?錄、術(shù)后?（產(chǎn)后）?記錄、重?要搶救記?錄、特殊?有創(chuàng)檢查?、麻醉前?談話、輸?血前談話?、出院診?斷證明等?重要記錄?內(nèi)容，應?由本院主?管醫(yī)師書?寫或__?__簽名?。手術(shù)記?錄應由術(shù)?者或第一?助手書寫?，如第一?助手為進?修醫(yī)師，?須申本院?醫(yī)師__?__簽名?。（2?）平診患?者入院后?，主管醫(yī)?師應在_?___小?時內(nèi)查看?患者、詢?問病史、?書寫首次?病程記錄?和處理醫(yī)?囑。急診?患者應在?____?分鐘內(nèi)查?看及時完?成的，有?關(guān)醫(yī)務人?員應在搶?救結(jié)束后?____?小時內(nèi)據(jù)?實補記，?并加以注?明。（?3）新入?院患者，?____?小時內(nèi)應?由主治醫(yī)?師以上職?稱醫(yī)師查?房記錄，?一般患者?每周應有?____?次主任醫(yī)?師（或副?主任醫(yī)師?）查房記?錄，并加?以注明。?（4）?重?；颊?的病程記?錄每天至?少___?_次，病?情發(fā)生變?化時，隨?時記錄，?記錄時間?應具體到?分鐘。對?病重患者?，至少_?___天?記錄一次?病程記錄?。對病情?穩(wěn)定患者?至少__?__天記?錄一次病?程記錄；?對病情穩(wěn)?定的慢性?病患者，?至少__?__天記?錄一次病?程記錄。?（5）?各種化驗?單、報告?單、配血?單應及時?黏貼，嚴?禁丟失。?外院的醫(yī)?療文件，?如作為診?斷和治療?依據(jù)，應?將計入病?程記錄，?同時將醫(yī)?療文件馥?郁本院病?歷中。外?院的影像?資料或病?理資料，?如需作為?診斷或治?療依據(jù)時?，應請本?院相關(guān)科?室醫(yī)師會?診，寫出?書面會診?意見，存?于本院住?院病歷中?。4、?出院病歷?一般應在?____?天內(nèi)歸檔?，特殊病?歷（如死?亡病歷、?典型教學?病歷）歸?檔時間不?超過一周?，并及時?報病案室?登記備案?。5、?加強病歷?安全保管?，防止損?壞、丟失?、被盜等?，復印病?歷時，應?由醫(yī)護人?員護送到?病案室專?人復印。?6、依?據(jù)醫(yī)院的?要求與規(guī)?定，建立?科室及個?人病歷書?寫質(zhì)量評?價通報制?度和獎罰?機制。?十一、?病歷復印?、復制的?管理制度?一、醫(yī)?院應受理?下列人員?和機構(gòu)復?印或復制?病歷資料?的申請：?1、患?者本人或?其代理人?；2、?死者近親?屬或其代?理人；?3、保險?機構(gòu)；?4、公安?、司法機?關(guān)；二?、受理復?印或復制?病歷資料?申請時，?申請人應?按如下要?求提供有?關(guān)證明材?料：1?、申請人?為患者本?人的，應?當提供其?有效__?__明；?2、申?請人為患?者代理人?的，應當?提供患者?及其代理?人的有效?____?明、申?請人與患?者代理關(guān)?系的法定?證明材料?；3、?申請人為?死亡患者?近親屬的?，應當提?供患者死?亡證明及?其近親屬?的有效?____?明、申請?人是死亡?患者近親?的法定證?明材料；?4、申?請人為死?亡患者近?親屬代理?人的，應?當提供患?者死亡證?明、死亡?患者近?親屬及其?代理的有?效___?_明，死?亡患者與?近親屬關(guān)?系的法定?證明材料?，申請人?與死亡患?者近親屬?代理關(guān)系?的法定證?明材料。?5、申?請人為保?險機構(gòu)的?，應當提?供保險合?同復印件?，承辦人?員的有效?____?明，患者?本人或其?代理人同?意的法定?證明材料?；患者死?亡，應當?提供保險?合同復印?件，承辦?人員的有?效___?_明，死?亡患者近?親屬或者?其代理人?同意的法?定證明材?料。合同?或者法律?另有規(guī)定?的除外。?6、公?安、司法?機關(guān)因辦?理案件，?需要查閱?、復印或?者復制病?歷資料的?，應當?在公安、?司法機關(guān)?出具采集?證據(jù)的法?定證明及?執(zhí)行公務?人員的有?效___?_明后予?以協(xié)助。?7、以?上證明材?料由醫(yī)務?處進行審?核。三?、現(xiàn)病歷?如按規(guī)定?需要復印?或復制的?，由該病?區(qū)醫(yī)務人?員通知病?案室人?員到病房?調(diào)取病歷?。四、?病歷復印?、復制統(tǒng)?一由病案?人員按規(guī)?定予以辦?理并收取?工本費，?任何人未?經(jīng)許可不?得擅自復?印、復制?，復印、?復制時病?案室工作?人員應在?場監(jiān)督。?復印、復?制完畢由?病案人員?將介紹信?及復印件?交醫(yī)務處?對復印材?料進行審?核并蓋章?。五、?復印或復?制病歷，?醫(yī)務處、?病案室均?需登記備?案。醫(yī)?院工作職?責行政?部分二?十二、病?歷檔案管?理人員職?責1、?負責病案?的管理工?作。2?、負責監(jiān)?督、檢查?病案回收?并加以系?統(tǒng)的__?__編排?、整理、?審核、裝?訂、歸檔?工作，?3、負責?監(jiān)督、檢?查終未病?案質(zhì)量評?審工作，?每月將結(jié)?果向醫(yī)務?處做出書?面報告。?4、負?責監(jiān)督檢?查病案保?管工作，?防止病案?丟失和損?壞，定期?檢查病案?庫房。?5、做好?病案保管?工作，保?持庫房清?潔、整齊?、通風、?干燥，防?止病案霉?爛、蟲蛀?和火災，?定期檢查?。6、?根據(jù)相關(guān)?的法律、?法規(guī)做好?為患者及?其代理人?、公安、?司法部門?及保險機?構(gòu)提供復?印或復制?病歷資料?工作，并?維護好個?人隱私權(quán)?。7、?為配合醫(yī)?療、教學?及科研做?好病案及?資料準備?工作。?8、不斷?學習、更?新知識，?提高科學?管理病案?水平。?病歷管理?制度一?、嚴格執(zhí)?行___?_部頒布?的《醫(yī)療?機構(gòu)病歷?管理規(guī)定?》的各項?要求。?二、醫(yī)院?有病案室?負責全院?住院病歷?的收集、?整理、保?存和管理?工作。門?診病歷由?患者自行?保管。?三、患者?在住院期?間，其病?歷由所在?病區(qū)負責?集中統(tǒng)一?保管。病?區(qū)在收到?住院患者?的化驗單?、檢查單?等檢查結(jié)?果后__?__小時?內(nèi)收入住?院病歷。?住院病歷?在患者出?院后__?__小時?內(nèi)完成后?由病案室?派人收取?，統(tǒng)一歸?檔保存和?管理。?四、受理?病案的查?閱，個人?和機構(gòu)復?印或復制?病歷資料?時，應嚴?格按照_?___部?頒發(fā)的《?醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理?規(guī)定》有?關(guān)規(guī)定執(zhí)?行。五?、可以為?申請人復?印或復制?病歷資料?包括。門?（急）診?病歷和住?院病歷中?的住院志?（即入院?記錄）、?體溫單、?醫(yī)囑單、?化驗單、?檢查報告?單、醫(yī)學?影像檢查?資料、特?殊檢查（?治療）同?意書、手?術(shù)同意書?、手術(shù)及?麻醉記錄?單、病理?報告、護?理記錄、?出院記錄?。六、?發(fā)生醫(yī)療?事故爭議?時，由醫(yī)?務處或法?制辦有關(guān)?人員，在?患者或其?代理人在?場的情況?下，封存?疑難病例?討論記錄?、死亡病?歷討論記?錄、上級?醫(yī)師查房?記錄、會?診意見、?病程記錄?等。封存?的病歷由?法制辦專?人保管。?封存的病?歷可以是?復印件。?病案管?理員職責?１.在?醫(yī)務科長?/處長領(lǐng)?導下進行?工作。負?責編報上?級規(guī)定的?報表和提?供本院?領(lǐng)導及醫(yī)?療、教學?、科研需?要的統(tǒng)計?資料，所?需資料準?確、完整?，按期上?報。２?.經(jīng)常檢?查各科病?歷書寫情?況，提出?改進意見?，提高病?歷書寫質(zhì)?量。３?.負責病?案的回收?、整理、?裝訂、歸?檔、檢查?和保管工?作。４.?負責病案?資料的索?引、登記?、編目工?作。５?.查找再?次入院和?復診病員?的病案號?，保證病?案的供應?，辦理借?閱病案的?手續(xù)。?６.提供?教學、科?研、臨床?經(jīng)驗總結(jié)?等使用的?病案。?７.做好?病案室的?管理工作?，保持清?潔、整齊?、通風、?干燥，防?止病案霉?爛，蟲蛀?和火災。?病歷管?理制度?1.醫(yī)院?應加強病?歷管理，?嚴格遵循?《醫(yī)療機?構(gòu)管理條?例》和《?醫(yī)療事故?處理條例?》、《醫(yī)?療機構(gòu)病?歷管理規(guī)?定》等法?規(guī)，保證?病歷資料?客觀、真?實、完整?，嚴禁任?何人涂改?、偽造、?隱匿、銷?毀、搶奪?、竊取病?歷。2?.醫(yī)院必?須設(shè)置專?門部門或?者配備專?（兼）職?人員，負?責全院病?案（門診?、急診、?住院）的?收集、整?理和保管?工作。至?少要為醫(yī)?療與工傷?保險、急?診留觀與?住院患者?建立病歷?及保存病?案。有條?件的醫(yī)院?應為所有?患者建立?與保存病?歷。3?.對病歷?應有適宜?的編號系?統(tǒng)，病歷?編號是患?者在本院?就診病歷?檔案唯一?及永久性?的編號。?4.醫(yī)?院要求醫(yī)?師按照《?病歷書寫?基本規(guī)范?（試行）?》的規(guī)定?書寫病歷?，并加強?病歷的內(nèi)?涵質(zhì)量管?理，重點?是住院病?歷的環(huán)節(jié)?質(zhì)量監(jiān)控?，為提高?醫(yī)療質(zhì)量?與病人安?全管理持?續(xù)改進提?供支持。?5.病?員出院（?死亡）時?，由醫(yī)師?按規(guī)定的?格式填寫?首頁后，?由病案管?理人員在?出院（死?亡）后_?___至?____?小時內(nèi)回?收病歷，?并注意檢?查首頁各?欄及病歷?的完整性?，不得對?回收的病?歷進行任?何形式修?改，同時?要做好疾?病與手術(shù)?名稱的分?類錄入，?依序整理?裝訂病歷?，并按號?排列后上?架存檔。?6.除?涉及對患?者實施醫(yī)?療活動的?醫(yī)務人員?及醫(yī)療服?務質(zhì)量監(jiān)?控人員外?，其他任?何機構(gòu)和?個人不得?擅自查閱?該患者的?病歷，借?閱病案要?辦理借閱?手續(xù)，按?期歸還，?應妥善借?用病歷保?管和愛護?，不得涂?改、轉(zhuǎn)借?、拆散和?丟失。除?公、檢、?法、醫(yī)保?、衛(wèi)生行?政單位外?，其它院?外單位一?般不予外?借，持介?紹信，經(jīng)?醫(yī)療管理?部門核準?，可以摘?錄病史，?7.有?病歷的安?全管理制?度、設(shè)施?與具體措?施能到位?，病歷封?存，或提?供病歷復?印服務應?符合《醫(yī)?療機構(gòu)管?理條例》?、《醫(yī)療?事故處理?條例》、?《醫(yī)療機?構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?等法規(guī)的?規(guī)定。?8.本院?醫(yī)師經(jīng)醫(yī)?療管理部?門批準后?，方可借?閱死亡及?有醫(yī)療爭?議等特定?范圍內(nèi)的?病歷，但?不得借閱?本人親屬?及與本人?存在利益?關(guān)系的患?者病歷。?9.住?院病歷原?則上應永?久保存，?門診病歷?至少保存?____?年，住院?病歷至少?保存__?__年，?涉及患者?個人隱私?的內(nèi)容應?按照《統(tǒng)?計法》予?以保密。?10.?二級甲等?及以上醫(yī)?院專門從?事住院病?歷管理的?人員與醫(yī)?院病床位?比不得少?于1：5?0；專門?從事門診?病歷管理?的人員與?醫(yī)院日均?門診量的?比不得少?于1：3?00。?備注：黑?色字體為?藍色書籍?里面的內(nèi)?容，紅色?字體是呂?姐在oa?網(wǎng)里面下?載的一些?內(nèi)容病?案室規(guī)章?制度（二?）病案?是醫(yī)護技?人員醫(yī)療?活動中形?成的應歸?檔保存的?醫(yī)療信息?載體，病?案管理是?醫(yī)院科學?管理的重?要組成部?分，是醫(yī)?院工作的?基礎(chǔ)，為?管理好本?院病案資?料，最大?限度地開?發(fā)利用并?按信息資?源，更好?地為醫(yī)、?教、研提?供服務，?特制定病?案管理系?列規(guī)章制?度。1?.病案保?管制度?（1）出?院病歷集?中到病案?室后，統(tǒng)?一由病案?室保存與?管理，原?則上為永?久保存。?（2）?病案室應?嚴格病歷?管理，對?所有病案?嚴禁任何?人涂改、?偽造、隱?匿、銷毀?、搶奪、?竊取。?（3）在?醫(yī)院范圍?以外不得?擅自談論?，泄漏院?內(nèi)患者醫(yī)?療___?_，注意?保護患者?隱私。?（4）嚴?格借閱制?度2.?病案借閱?制度（?1）再入?院患者病?案由本院?醫(yī)生辦理?借閱手續(xù)?后借閱，?患者出院?之前歸還?。（2?）死亡討?論、教學?、疑難病?討論病案?由本院醫(yī)?生辦理借?閱手續(xù)后?借閱，一?周內(nèi)歸還?。（3?）研究生?、進修生?使用病案?，以及科?研、統(tǒng)計?或撰寫論?文等需要?的病案，?只可在病?案室使用?，不得帶?出病案室?。（4?）凡本院?工作人員?辭職，調(diào)?離或出差?，進修，?出國學習?前均應歸?還所借?病案。?（5）凡?借用的病?案應妥善?保管和愛?護，不得?涂改，轉(zhuǎn)?借，拆散?和丟失。?如擅自將?借出的病?案借給與?此病案無?關(guān)人員或?擅自涂改?、偽造、?復印、泄?露病案內(nèi)?容者經(jīng)查?實將上報?醫(yī)政科進?行嚴肅處?理。閱后?需在規(guī)定?之日內(nèi)歸?還，如逾?期不還者?，將取消?其下次借?閱資格。?（6）?凡涉及醫(yī)?療糾紛病?案不外借?。（7?）非醫(yī)務?人員一律?不代辦病?案借閱手?續(xù)。3?.病案復?印制度?（1）根?據(jù)___?_部、國?家中醫(yī)藥?管理局《?醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理?規(guī)定》制?定病案復?印制度。?（2）?受理下列?人員和機?構(gòu)復印或?者復制病?歷資料的?申請：?①患者本?人，提供?本人有效?____?明。②?患者代理?人，提供?患者及其?代理人有?效___?_明及患?者委托書?。③死?亡患者近?親屬或其?代理人，?提供患者?死亡證明?及其近親?屬或其?代理人的?有效__?__明。?④保險?機構(gòu)，應?提供機構(gòu)?查閱介紹?信，承辦?人有效_?___明?，患者?本人有效?____?明及查詢?委托書復?印件。?⑤公安、?司法機關(guān)?，需出具?采集證據(jù)?的法定證?明及執(zhí)行?公務人員?的有效?____?明。（?3）根據(jù)?____?部、國家?中醫(yī)藥管?理局《醫(yī)?療機構(gòu)病?歷管理規(guī)?定》可以?為申請人?復印或者?復制的病?歷資料包?括：住院?志（即入?院記錄）?、體溫單?、醫(yī)囑單?、化驗單?（檢驗報?告）、醫(yī)?學影像檢?查資料、?特殊檢?查（治療?）同意書?、手術(shù)同?意書、手?術(shù)及麻醉?記錄單、?病理報告?、護理記?錄、出院?記錄。?（4）復?印病案資?料經(jīng)核對?無誤后，?加蓋病案?室公章證?明。（?5）復印?病案資料?，按規(guī)定?收取工本?費。（?6）復印?流程見《?病歷復印?程序》。?4.病?案庫房管?理制度?（1）非?本室人員?，不得進?入庫房。?（2）?庫房內(nèi)嚴?禁吸煙，?使用電器?、存放易?燃___?_物品。?（3）?做好庫房?防霉、蟲?、蛀，控?制溫度、?濕度，做?好清潔工?作。（?4）保持?庫房整潔?，注意電?源安全并?定期檢查?。病案?室規(guī)章制?度（三）?一、病?案室主要?負責全院?的病案管?理，包括?對病案的?回收、裝?訂、編碼?、歸檔、?上架、病?案查詢、?復印，為?外來辦案?人員、參?保人員、?臨床科研?等提供可?靠資料、?同時進行?病案質(zhì)量?控制，提?高病案書?寫水平。?二、觀?察室和住?院病員應?有完整的?病案，病?員出院（?死亡）時?由醫(yī)師按?規(guī)定的格?式填寫，?病案室定?期回收并?注意檢查?各項、各?欄是否完?整，整理?裝訂、編?碼、微機?首頁錄入?、裝袋上?架存檔。?三、歸?檔病案不?得私自復?印，外借?，特殊情?況必須經(jīng)?醫(yī)務科批?準方可進?行。四?、按醫(yī)院?規(guī)定對各?科室病案?進行評審?、判分。?反映存在?問題及改?進意見。?與各科室?保持密切?聯(lián)系。監(jiān)?督檢查指?導工作，?保證病案?質(zhì)量。?五、認真?做好病案?的回收、?整理裝訂?、歸檔和?保管工作?。做好病?案資料的?編碼，首?頁微機錄?入。六?、查找兩?次住院和?復診病人?的病案號?，保證病?案的供應?、辦理借?閱手續(xù)。?七、提?供教學、?科研、臨?床經(jīng)驗總?結(jié)、辦案?人員等使?用的病案?，需要時?經(jīng)醫(yī)務部?批準給予?復印。?八、保持?病案室的?清潔、整?齊、通風?、干燥，?防止病案?腐爛、蟲?蛀和火災?。九、?病案裝訂?崗位職責?：1?（一）負?責對每份?出院病案?進行整理?，按省“?病案書寫?規(guī)范”要?求，按程?序進行編?排，保證?病案完整?，不錯裝?、漏裝。?（二）?對缺損病?案，進行?修補，不?能修補_?___通?知該病區(qū)?進行更換?。（三?）要熟練?、準確掌?握中醫(yī)病?癥分類與?編碼及i?cd—1?0編碼。?準確率達?____?%，對每?份出院病?案，其主?要診斷及?手術(shù)名稱?，進行編?碼，同時?做好損傷?、形態(tài)及?補充編碼?。（四?）字跡工?整、清晰?、清潔、?不準涂抹?。（五?）為醫(yī)療?、科研、?教學迅速?準確提供?資料。?病案室規(guī)?章制度（?四）_?___年?____?月1?目錄病?案借閱管?理規(guī)定·?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?3病案室?病歷復印?制度··?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?···4?保障病歷?的安全制?度···?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?··7病?案質(zhì)量檢?查制度·?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?····?82病?案借閱管?理規(guī)定?一、除涉?及對患者?實施醫(yī)療?活動的醫(yī)?務人員及?醫(yī)療服務?質(zhì)量監(jiān)控?人員和醫(yī)?療單位以?外的因公?臨時性調(diào)?閱，如公?檢法部門?、醫(yī)療保?險、患者?工作單位?、社會福?利等部門?外，其他?任何機構(gòu)?和個人不?得擅自查?閱該患者?的病歷。?二、本?院醫(yī)生可?以直接借?閱病案，?進修生、?研究生、?____?如需借閱?病案應由?上級醫(yī)師?簽名后方?可借閱。?三、每?次借閱病?案并登記?，本院帶?教醫(yī)生首?先必須在?”帶教醫(yī)?師”欄簽?字，不得?代簽、冒?簽，否則?取消借閱?資格。?四、病案?借閱原則?。外借病?案一般是?已完成病?歷歸檔工?作的各項?程序（包?括編目、?整理、裝?訂，歸檔?等）的病?案；未完?成裝訂的?病歷一律?不得外借?，只能在?病案室閱?覽。五?、借閱時?間不得超?過___?_周，如?到期須辦?理續(xù)借手?續(xù)。在特?殊情況下?，經(jīng)病案?室催還，?必須馬上?歸還所借?病案六?、要愛護?病案如有?遺失、損?壞、涂污?、拆散、?缺頁、私?自復印病?案等行為?，取消借?閱資格并?上報醫(yī)務?處按醫(yī)療?差錯處理?。七、?任何接觸?病案的人?員對病案?的內(nèi)容均?負有保密?責任，對?病人隱私?、醫(yī)療情?況和有關(guān)?醫(yī)院醫(yī)療?、科研方?面的情況?要注意保?密，未經(jīng)?允許不得?以任何形?式向無關(guān)?人員透露?。八、?外單位人?員借閱病?案時，必?須持單位?介紹信，?經(jīng)醫(yī)務處?批準。?九、批量?借閱病案?，報醫(yī)務?處批準。?病案室?病歷復印?制度一?、未經(jīng)批?準，任何?人不得擅?自復印或?者復制患?者病歷資?料。任何?人不得私?自為復印?或者復制?病歷資料?申請人打?印相關(guān)資?料。二?、病歷復?印、復制?申請人的?資格和條?件：（?一）申請?人為患者?本人的，?應當提供?其有效_?___明?；（二?）申請人?為患者代?理人的，?應當提供?患者及其?代理人的?有效__?__明、?申請人與?患者代理?關(guān)系的法?定證明材?料；（?三）申請?人為死亡?患者近親?屬的，應?當提供患?者死亡證?明及其近?親屬的有?效___?_明、申?請人是死?亡患者近?親屬的法?定證明材?料；（?四）申請?人為死亡?患者近親?屬代理人?的，應當?提供患者?死亡證明?、死亡患?者近親屬?及其代理?人的有效?____?明，死亡?患者與其?近親屬關(guān)?系的法定?證明材料?，申請人?與死亡患?者近親屬?代理關(guān)系?的法定證?明材料；?（五）?申請人為?保險機構(gòu)?的，應當?提供保險?合同復印?件，承辦?人員的有?效___?_明，患?者本人或?者其代理?人同意的?法定證明?材料；患?者死亡的?，應當提?供保險合?同復印件?，承辦人?員的有效?____?明，死亡?患者近親?屬或者其?代理人同?意的法定?證明材料?。合同或?者法律另?有規(guī)定的?除外；?（六）公?安、司法?機關(guān)因辦?理案件，?需要查閱?、復印或?者復制病?歷資料的?，應當在?公安、司?法機關(guān)出?具采集證?據(jù)的法定?證明及執(zhí)?行公務人?員的有效?____?明后，病?案室人員?予以協(xié)助?。（七?）鑒定機?構(gòu)因鑒定?需要復印?病歷，辦?理人員應?出具患方?委托書、?鑒定申請?書、鑒定?機構(gòu)介紹?信、辦理?人員及患?者___?_。三?、病歷復?印的內(nèi)容?：醫(yī)療?機構(gòu)可以?為申請人?復印或者?復制的病?歷資料包?括。門（?急）診病?歷和住院?病歷中的?住院志（?即入院記?錄）、體?溫單、醫(yī)?囑單、化?驗單（檢?驗報告）?、醫(yī)學影?像檢查資?料、特殊?檢查（治?療）同意?書、手術(shù)?同意書、?手術(shù)及麻?醉記錄單?、病理報?告、護理?記錄、出?院記錄。?患者的?病程記錄?、會診記?錄、上級?查房記錄?、死亡病?歷討論、?疑難病例?討論等主?觀病歷資?料，無論?是否存在?醫(yī)療糾紛?或醫(yī)療事?故爭議，?均不允許?復印。?四、病歷?復印、復?制程序：?（一）?申請人向?病人的經(jīng)?治科室提?出申請，?填寫《病?歷復印申?請書》（?可在醫(yī)院?網(wǎng)絡(luò)下載?、打印）?；（二?）經(jīng)治科?室主任（?或負責人?）同意后?，經(jīng)治科?室派醫(yī)生?專人到出?入院管理?中心進行?病歷復印?申請資格?審核；?（三）病?人經(jīng)管醫(yī)?師憑審核?通過后的?《病歷復?印申請書?》到病案?室借出病?歷，與申?請人一起?到圖書館?辦理病歷?復??；?（四）病?歷資料的?復印或者?復制，應?當在病人?經(jīng)管醫(yī)師?