暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)

前置胎盤Placentaprevia前置胎盤1.熟悉前置胎盤的病因及對母兒的影響2.熟悉前置胎盤的分類3.掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查方法、診斷及處理原則學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉前置胎盤的病因及對母兒的影響學(xué)習(xí)目標(biāo)2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因前置胎盤的分類1前置胎盤對母兒的不良影響5前置胎盤的診斷4前置胎盤的治療原則6學(xué)

習(xí)內(nèi)容2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因1前置胎盤對母兒的不良定義：孕28周后胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱前置胎盤。Placentapreviaisgenerallydefinedastheimplantationoftheplacentaoverorneartheinternalosofthecervixafter28Gestationalweeks.定義Definition定義：孕28周后胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤的正常位置：胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。前置胎盤實際上就是胎盤位置異常。胎盤的正常位置：妊娠晚期陰道流血最常見的原因，妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命。妊娠晚期陰道流血最常見的原因，子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤異常胎盤面積過大受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩病因Etiology子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤異常胎盤面積過大受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩病子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜受損剖宮產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)褥感染人工流產(chǎn)引產(chǎn)受精卵著床后，胎盤血液供給不足子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜受損剖宮產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)褥感染人工流產(chǎn)雙胎妊娠時，胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段雙胎妊娠時，胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段副胎盤主胎盤位置正常，而副胎盤位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處膜狀胎盤胎盤大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段。副胎盤主胎盤位置正常，而副胎盤位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處膜狀胎

位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下段，并在該處生長發(fā)育而形成前置胎盤位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因前置胎盤的分類1前置胎盤對母兒的不良影響5前置胎盤的診斷4前置胎盤的治療原則6本節(jié)教學(xué)內(nèi)容2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因1前置胎盤對母兒的不良完全性前置胎盤Totalplacentaprevia

--theplacentacompletelycoversthecervix.部分性前置胎盤Partialplacentaprevia

--theplacentaispartiallyoverthecervix.邊緣性前置胎盤Marginalplacentaprevia

--theplacentaisatthemarginoftheinternalos.

完全性前置胎盤Totalplacentaprevia-暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm稱為低置胎盤（國際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離<20mm）。兇險性前置胎盤（perniciousplacentaprevia）：前次剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm稱為低置胎

胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變成部分性前置胎盤。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。注意胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時期不同而有變化，分2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因前置胎盤的分類1前置胎盤對母兒的不良影響5前置胎盤的診斷4前置胎盤的治療原則6本節(jié)教學(xué)內(nèi)容2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因1前置胎盤對母兒的不良臨床表現(xiàn)癥狀體征臨床表現(xiàn)癥狀體征癥狀

妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的典型癥狀。癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生1.陰道流血

特點：陰道流血發(fā)生時間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)。妊娠晚期→子宮下段形成→附著于其上的胎盤邊緣剝離→陰道出血。血液從胎膜和宮頸間流出，所受阻力小，流經(jīng)路程短，表現(xiàn)為無痛性陰道出血剝離處血液凝固后→出血自然停止。但由于子宮下段不斷伸展，陰道出血反復(fù)發(fā)生

2.貧血

反復(fù)陰道流血—貧血1.陰道流血

一般狀況可，出血量多時可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。一般狀況可，出血量多時可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。腹部體征子宮大小與停經(jīng)月份相符胎先露高浮，胎位異常宮縮間歇期，子宮完全放松有時可聽到胎盤雜音腹部體征子宮大小與停經(jīng)月份相符胎先露高浮，胎位異常宮縮間歇期2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因前置胎盤的分類1前置胎盤對母兒的不良影響5前置胎盤的診斷4前置胎盤的治療原則6本節(jié)教學(xué)內(nèi)容2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因1前置胎盤對母兒的不良診斷Diagnosis癥狀體征陰道檢查超聲檢查產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜診斷Diagnosis癥狀體征超聲檢查產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜診斷Diagnosis癥狀體征陰道檢查超聲檢查產(chǎn)后檢查超聲檢查胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，無創(chuàng)，并可重復(fù)檢查。妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會較多；妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的距離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移成正常位置的胎盤。超聲檢查胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，無創(chuàng)，并可重復(fù)檢查。妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，因此胎盤貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會較多；妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的距離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移成為正常位置的胎盤。超聲檢查胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，無創(chuàng)，并可重復(fù)檢查。超若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。孕28周后，可診斷前置胎盤。若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前前置胎盤超聲檢查部分性完全性前置胎盤超聲檢查部分性完全性暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜前置部分的胎盤有陳舊性血塊附著若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm，則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤位置。產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜前置部分的胎盤有陳舊性血塊附著鑒別診斷DifferentialDiagnosis胎盤早剝臍帶帆狀附著的前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸癌宮頸息肉鑒別診斷胎盤胎盤宮頸宮頸鑒別診斷鑒別診斷暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因前置胎盤的分類1前置胎盤對母兒的不良影響5前置胎盤的診斷4前置胎盤的治療原則6本節(jié)教學(xué)內(nèi)容2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因1前置胎盤對母兒的不良ComplicationscomplicationmaternalfetalComplicationscomplicationmater

對母兒的影響

對母親的影響

對胎兒的影響產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞早產(chǎn)胎兒窘迫胎死宮內(nèi)胎盤植入對母兒的影響對母親的影響產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞早2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因前置胎盤的分類1前置胎盤對母兒的不良影響5前置胎盤的診斷4前置胎盤的治療原則6本節(jié)教學(xué)內(nèi)容2前置胎盤的臨床表現(xiàn)34前置胎盤的病因1前置胎盤對母兒的不良

原則抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等作出決定處理Treatment原則處理TreatmentExpectantTherapyTreatmentDeliveryCesareansectionVaginaldeliveryExpectantTherapyTreatmentDeli期待療法指征孕周<34周胎兒存活胎兒體重＜2000克陰道流血不多孕婦一般情況良好期待療法指征期待療法絕對臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧禁性生活及陰道檢查、肛診，預(yù)防便秘宮縮抑制劑硫酸鎂硫酸舒喘靈利托君期待療法絕對臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧

促胎肺成熟：地塞米松（＜34周）預(yù)防感染：廣譜抗菌素可適當(dāng)使用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑

糾正貧血促進(jìn)胎兒發(fā)育及胎兒監(jiān)護(hù)促胎肺成熟：地塞米松（＜34周）終止妊娠

指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊娠胎齡達(dá)36周以上出現(xiàn)胎兒窘迫胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟

終止妊娠指征剖宮產(chǎn)術(shù)：能迅速結(jié)束分娩，對母兒相對安全。完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血部分性及邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達(dá)36周以上，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常術(shù)前應(yīng)備血、抗休克，術(shù)中子宮切口視胎盤位置而定，盡量避開胎盤。

剖宮產(chǎn)術(shù)：能迅速結(jié)束分娩，對母剖宮產(chǎn)：

胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素，剝離胎盤，若胎盤附著處出血較多，可宮肌壁注射前列腺素，用可吸收線“8”字縫合。雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎、宮腔紗條填塞等方法，若無效，應(yīng)行子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)：陰道分娩：

僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤，出血不多、頭先露、無頭盆不稱及胎位異常、宮口已開大、估計短時間內(nèi)能分娩者。若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。緊急轉(zhuǎn)運(yùn)：在無條件手術(shù)時，先輸血、輸液，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。陰道分娩：前置胎盤合并胎盤植入一、診斷

1.臨床表現(xiàn)：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見，對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段怒張血管，胎盤與宮壁無間隙或胎盤附著處持續(xù)大量出血，可及時做出判斷。2.超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性中斷；子宮肌層變薄（厚度<1mm）；胎盤和子宮分界不清3.MRI診斷：能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況

前置胎盤合并胎盤植入一、診斷典型胎盤植入的超聲聲像如下：

A.胎盤后的回聲區(qū)？消失典型胎盤植入的超聲聲像如下：

A.胎盤后的回聲區(qū)？消失B、胎盤“移位”到子宮肌層中可見多個低回聲區(qū)，如“瑞士芝士狀”C、子宮漿膜層與膀胱壁距離變小B、胎盤“移位”到子宮肌層中可見多個低回聲區(qū)，如“瑞士芝士狀D、在子宮漿膜上有與胎盤相同的回聲E、在胎盤與膀胱界面之間有異常血管D、在子宮漿膜上有與胎盤相同的回聲E、在胎盤與膀胱界面之間有暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)前置胎盤合并胎盤植入二、治療

1.剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估：（1）根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案（2）術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險，并簽好子宮切除知情同意書（3）充分備血（4）聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治（5）確保手術(shù)期間的止血藥物和用品2.手術(shù)時機(jī)：無癥狀者36周后手術(shù)。伴有反復(fù)出血癥狀者促胎肺成熟后提前終止妊娠3.手術(shù)方式：（1）子宮切除術(shù)（2）保守治療：保守性手術(shù)、藥物治療（MTX、米菲司酮）、栓塞治療

前置胎盤合并胎盤植入二、治療暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)暨南大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》教學(xué)課件-前置胎盤1-本科教學(xué)張×，37歲，住院號515860因停經(jīng)33+周，B超發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常1+月于2011.10.12入院治療。2011.10.21MRI：中央性前置胎盤，子宮下段菲薄，子宮下壁胎盤植入待排。2011.10.27B超：子宮下段厚度1.2mm，中央性前置胎盤。張×，37歲，住院號51582011.11.1輸紅細(xì)胞懸液3U。2011.11.2因“孕36+1周，兇險性前置胎盤”行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎盤打洞快速娩出一女嬰，新生兒體重2Kg，胎盤粘連明顯，徒手剝離胎盤并完整取出。子宮下段收縮差，出血明顯，宮壁及靜脈注射縮宮素各10u，子宮下段后壁活躍出血處縫扎數(shù)針，宮壁注射欣母沛500ug，行宮腔填紗術(shù)