周華其他系統(tǒng)非發(fā)酵菌感染概況課件

其他系統(tǒng)非發(fā)酵菌感染概況周華俞云松浙江大學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染皮膚軟組織感染泌尿系統(tǒng)感染非發(fā)酵菌中樞感染高危因素神經(jīng)外科手術(shù)、腦外傷、腦室置管其他部位定植或感染ICU環(huán)境先前廣譜抗生素使用JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,1078–1081RevClinEsp.2001(9):497-500

術(shù)后非發(fā)酵菌中樞感染高危因素腦脊液漏伴發(fā)切口感染手術(shù)時間長腔道入口手術(shù)病情危重腦室外引流管二次手術(shù)LancetInfectDis.2021;9(4):245–255.高危因素西班牙一項(xiàng)回憶研究，22例術(shù)后鮑曼不動桿菌腦膜炎患者全部有入住ICU病史18例腦室置管2例硬膜外引流管2例腦脊液瘺RevClinEsp.2001(9):497-500

高危因素LancetInfectDis.2021April;9(4):245–255不同G-菌腦膜炎社區(qū)發(fā)病少自發(fā)性少與糖尿病相關(guān)性低與置管植入相關(guān)性高平均術(shù)后27天診斷AB中樞感染ActaNeurolTaiwan2005;14:131-137JournalofHospitalInfection(2021)1e4不同G-菌腦膜炎腦水腫發(fā)生率高耐藥率高白細(xì)胞總數(shù)升高較低總蛋白升高較低ActaNeurolTaiwan2005;14:131-137不同G-菌腦膜炎的病死率ActaNeurolTaiwan2005;14:131-1371990－2004年，澳大利亞兩家醫(yī)院，51例患者腦外科術(shù)后合并腦室置管術(shù)前頭孢唑啉1gq8h預(yù)防感染術(shù)后地塞米松至少5天，最大劑量4mg/8h隨訪至患者院內(nèi)死亡或出院根底資料JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913流行病學(xué)術(shù)后發(fā)生腦膜炎時間25+15d(7–89d)29例腦室置管連接Ommaya池發(fā)生腦膜炎時腦室置管留置時間22.7+14d(5–72)35例患者因其他感染接受過抗生素48例有連續(xù)的定植菌篩查資料，其中18例在腦膜炎發(fā)病前7天內(nèi)檢測出有鮑曼不動桿菌定植JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913臨床表現(xiàn)發(fā)熱100%,輕度意識障礙49%,頭痛26%，抽搐7.8%腦膜炎的診斷時間35+16h(2–72)6/39出現(xiàn)腦膿腫JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913微生物學(xué)混合感染17例，33.3%，包括銅綠假單胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黃色葡萄球菌3例糞腸球菌2例陰溝腸桿菌2例JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913抗菌藥物使用JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913病死相關(guān)因素年齡腦脊液白細(xì)胞數(shù)植入異物是否拔除JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913CRAB導(dǎo)致的經(jīng)驗(yàn)治療不合理與死亡率相關(guān)土耳其一項(xiàng)28例鮑曼不動桿菌腦膜炎的報(bào)道，死亡率達(dá)71.4%其中CRAB導(dǎo)致的初始經(jīng)驗(yàn)治療不合理是死亡的獨(dú)立危險因素該研究中一例患者多粘菌素E腦室內(nèi)給藥治療失敗死亡JournalofAntimicrobialChemotherapy2007:197－9頭孢吡肟和頭孢他啶IDSA推薦聯(lián)合萬古霉素經(jīng)驗(yàn)性治療術(shù)后中樞感染但治療不動桿菌中樞感染不適宜PK/PD研究發(fā)現(xiàn)頭孢他啶CSF峰濃度10mg/L〔2mg/L〕和頭孢吡肟無法在腦脊液中到達(dá)鮑曼不動桿菌的治療濃度，哪怕敏感菌株也不能選擇DiagnMicrobiolInfectDis2006;54:223–30Pharmacotherapy2003;23:310–14.碳青霉烯亞胺培南：出現(xiàn)抽搐風(fēng)險在兒童細(xì)菌性腦膜炎為33％，成人有研究發(fā)現(xiàn)為20％美羅培南：IDSA推薦，劑量2gq8h美羅培南延時用藥：2givq8h,每劑持續(xù)3-4小時或2g負(fù)荷劑量,然后250mg/h連續(xù)注射多利培南目前無證據(jù)JournalofAntimicrobialChemotherapy2005：602-3LancetInfectDis.2021April;9(4):245–255碳青霉烯美羅培南2g劑量使用后腦脊液濃度0.13–1.60μg/mL對MIC0.25μg/mLand0.125μg/mL菌株T>MIC時間分別50％和100％,有美羅培南合并利福平治療成功的報(bào)道有美羅培南合并氨基糖苷靜脈或鞘內(nèi)成功的報(bào)道有報(bào)道治療過程中進(jìn)展為碳青霉烯耐藥菌株不充分證據(jù)推薦美羅培南聯(lián)合氨基糖苷類能減少耐藥發(fā)生JInfect2005;51:e249–51.LancetInfectDis.2021;9(4):245–255舒巴坦生理情況下腦脊液濃度為血濃度的1%腦膜炎時增加到血藥濃度的32%氨芐西林/舒巴坦使用劑量3g6h

碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌中樞感染的重要選擇JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)61,908–913LancetInfectDis.2021;9:245–255IntJAntimicrobAgents2003;21:58–62.舒巴坦有報(bào)道使用氨芐西林/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌腦膜炎7例，劑量3gQ6h，6例治愈有報(bào)道加量氨芐西林/舒巴坦至6gq6h×3d，替換成3gq3h×21d治療成功，并未出現(xiàn)明顯毒副反響有病例報(bào)道與多粘菌素聯(lián)合應(yīng)用取得治療成功ClinInfectDis1997;24:932–35.Pharmacotherapy2002;22:527–32JHospInfect2004;56:328.阿米卡星腦脊液濃度低，小于血濃度1％體外敏感，體內(nèi)失敗率高達(dá)60％以上主要地位在于腦室內(nèi)給藥或鞘內(nèi)注射常同時合并碳青霉烯或多粘菌素全身給藥IDSA劑量：5-50mg/d，常用30mg/d，腦脊液濃度可到達(dá)100ug/ml慶大霉素：4mg/dClinInfectDis2004;39:1267–84.LancetInfectDis.2021;9:245–255多粘菌素靜脈：colistinsulfomethatesodium5mg/kg/daydivided

q8horq6h鞘內(nèi)：colistin(10mg/d)in17daysupto6weeks5mginitiallythen10mgoncedailyReporteddosagesrangefrom1.6to20mg/dayassingleordivideddosesThetwicedailyregimensareonlypracticalifanEVDorventricularshuntisinsituClinInfectDis2004;39:1267–84.多粘菌素腦脊液濃度低，最高為血濃度25％常規(guī)劑量血濃度5mg/L、腦脊液最高濃度1.25mg/L報(bào)道因?yàn)楦弊饔脺p藥的，但未見停藥Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.19:970–971Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.21:212–214.JClinMicrobiol,2005,4916–4917,2005,4916–4917多粘菌素鞘內(nèi)注射有病例報(bào)道提示腦室內(nèi)或鞘內(nèi)給藥治療中樞感染成功化學(xué)性腦膜炎或腦室炎有報(bào)道8mg/d導(dǎo)致癲癇發(fā)作BrJNeurosurg2005;19:51–2.Neurosurgery1980;6(6):691–714.JournalofClinicalMicrobiology,2005,4916–4917多粘菌素JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,1078–1081多粘菌素JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,1078–1081替加環(huán)素抑菌劑中樞感染無適應(yīng)征腦脊液濃度低，平均0.015μg/mL土耳其兩例XDRAB所致術(shù)后腦膜炎，對替加環(huán)素、美羅培南、奈替米星治療成功InternationalJournalofInfectiousDiseases14S(2021)e224–e226JAntimicrobChemother2006;58:1221–29.Infection.2021Dec;39(6):515-8不動桿菌感染治療CurrentOpinioninInfectiousDiseases2021,23:332–339中樞感染中對MDR/XDR/PDRAB選擇含舒巴坦合劑靜脈給藥＋阿米卡星/多粘菌素腦室內(nèi)或鞘內(nèi)給藥是可以選擇的方案，但是需要更多臨床證據(jù)銅綠假單胞菌中樞感染高危因素類同于不動桿菌重要高危因素為神經(jīng)外科手術(shù)、腦外傷和腦室留置管等感染相關(guān)病死率26.6%治療上盡可能驅(qū)除異物仍為最主要措施，對預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)意義治療上替加環(huán)素天然耐藥RevClinEsp.

2000;200(6):301-4鞘內(nèi)注射有必要嘛？通過腦室造瘺或置管進(jìn)行腦室內(nèi)注射或鞘內(nèi)注射抗菌藥物僅在患者存在腦室內(nèi)置管且細(xì)菌去除通過常規(guī)抗感染治療不能實(shí)現(xiàn)ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84LancetInfectDis.2021;9:245–255美國FDA沒有批準(zhǔn)任何藥物用于腦室內(nèi)給藥ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84用什么藥物進(jìn)行鞘內(nèi)注射療程ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84成人社區(qū)獲得細(xì)菌性腦膜炎ClinicalNeurologyandNeurosurgery104(2002)352/358社區(qū)獲得成人不動桿菌腦膜炎Infection2000;28:395-397SSTIs病原菌構(gòu)成DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease44(2002)281–288拉美地區(qū)4年流行病學(xué)調(diào)查SSTIs病原菌構(gòu)成陽性菌：59.7%陰性菌：21.5%混合感染：18.8%銅綠假單胞菌占所有別離菌的13.3%和混合感染的36.3%AmJInfectControl2021;39:42-9美國，5年，5156患者銅綠SSTIsAmJInfectControl2021;39:42-9以蜂窩織炎、膿腫和手術(shù)部位感染為主，較其他細(xì)菌感染死亡率更高銅綠SSTIs銅綠假單胞菌引起的SSTIs較其他陰性菌明顯延長住院時間、ICU入住，增加醫(yī)療費(fèi)用、死亡率更高AmJInfectControl2021;39:42-9EarlyreportsofAcinetobacterinfectionVietnamWar1965KoreanWar1951JAMA1972;219:1044-7.ClinInfectDis2006;43:383-4.NEnglJMed2021;358:1271-81.TheIraqibacter

(2002-)不動桿菌的人體定植潮濕環(huán)境(趾間,腋窩,腹股溝〕皮膚定植率約25％住院患者皮膚定植率75％，非住院患者43％但99％定植菌為非致病性不動桿菌，極少鮑曼，極少引起感染2.1％ICUSSTIApplMicrobiol1975;30:381–5.JAMA1963;186:952–5.JClinMicrobiol1997;35:2819–25.Clin.Infect.Dis.41:848–854.Thecolonizationofhumanskinandmucous

membraneswithAcinetobacterspeciesA.lwoffii58%A.johnsonii20%A.junii10%AG36%AB3%Other3%AB0.5%A.lwoffii61%15BJ

20%A.radioresistens8%AG35%Other13.5%EurJClinMicrobiolInfectDis1999;18:179-83

JClinMicrobiol1997;35:2819-25.伊拉克美軍鮑曼不動桿菌感染沿幼發(fā)拉底河、底格里斯河分布

美軍士兵中不動桿菌皮膚定植率17％皮膚軟組織感染的菌株并非定植菌而為醫(yī)院環(huán)境菌株InfectControlHospEpidemiol2006;27:659–61.鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染特點(diǎn)ClinicalInfectiousDiseases2021;47:444–9不動桿菌皮膚軟組織感染特點(diǎn)外傷，尤其是槍戰(zhàn)傷、災(zāi)難，也可見于交通事故等有開發(fā)傷口的患者多發(fā)生于留置引流管或外固定的患者外傷后診斷不動桿菌皮膚軟組織感染平均15天多混合感染占ICU皮膚軟組織感染的2.1%ClinicalInfectiousDiseases2021;47:444–9不動桿菌SSTI特點(diǎn)多有合并其他細(xì)菌混合感染陰溝腸桿菌變形桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌鏈球菌屬ClinicalInfectiousDiseases2021;47:444–9不動桿菌SSTI特點(diǎn)可出現(xiàn)蜂窩織炎和壞死性筋膜炎，約39%可出現(xiàn)水皰，合并出血感染病死率約15％可繼發(fā)敗血癥，并增加死亡率ClinicalInfectiousDiseases2021;47:444–9不動桿菌燒傷創(chuàng)口感染有報(bào)道MDRAB在燒傷病房流行占燒傷創(chuàng)口感染的11.3%，其中46％開展為菌血癥最高報(bào)道粗死亡率52％ClinInfectDis1999;28:59–66Burns27(2001)140–144ClinInfectDis1996;22:1026–32鮑曼不動桿菌SSTIBurns27(2001)140–144Case患者，男，35歲，工人主訴：因工廠失火全身多處燒傷半小時入瑞安人民醫(yī)院燒傷科診斷：⑴特重度燒傷：71℅燒傷，淺Ⅱ°39℅、深Ⅱ°25℅、Ⅲ°7℅⑵輕度吸入性損傷患者平時體健，無任何慢性疾病史，心、肺、肝、腎功能檢查均正常入院8天頭孢呋辛入院削痂術(shù)、機(jī)械通氣3d舒普深、阿米卡星6d8d血、創(chuàng)口、痰：鮑曼(IMP:S,CPS:S)亞胺培南0.5q6hT:39～40℃入院18天頭孢呋辛削痂術(shù)、機(jī)械通氣3d舒普深、阿米卡星6d8dIMP:S,CPS:ST:39～40℃11d植皮術(shù)18d9dIMP:S14dPDRABMDRAB嗜麥芽亞胺培南SORRY，基本沒什么藥了?頭孢哌酮/舒巴坦EtestMIC:64ug/ml頭孢呋辛削痂術(shù)、機(jī)械通氣3d舒普深、阿米卡星6d8d鮑曼T:39～40℃11d植皮術(shù)18d14dPDRABPDRAB嗜麥芽亞胺培南舒普深2gq6h21d38.5℃ClinMicrobiolInfect2006;12(Suppl.3):67–80UTI病原構(gòu)成銅綠UTI院內(nèi)獲得導(dǎo)管相關(guān)UTI致病菌第三位:

大腸埃希菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌有研究位于第二位，大腸埃希菌之后復(fù)雜尿路感染的重要病原體IntJAntimicrobAgents2001;17:259-68.JournalofInfectionandPublicHealth20212,101-111.IntJAntimicrobAgents2004S35–S38非發(fā)酵菌泌尿系統(tǒng)感染院內(nèi)獲得條件致病菌混合感染：5－12％銅綠假單胞菌尿路感染患者死亡率：多重耐藥株67％、非耐藥株23％銅綠假單胞菌尿路感染并不單獨(dú)增加死亡率Pharmacotherapy25:1353–1364CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:67–71高危因素先前泌尿系統(tǒng)感染抗菌藥物使用史，近3月內(nèi)住院時間長ICU女性尿路畸形梗阻因素膀胱輸尿管反流泌尿道手術(shù)史TheJournalofUrology2021,260-264JClinMicrobiol2021;46:3980–3986.導(dǎo)尿管相關(guān)性銅綠UTI危險因素ClinMicrobiolInfect2012;18:E13–E15UTI銅綠的特點(diǎn)去除困難耐藥高易形成慢性感染Pharmacotherapy25:1353–1364UTI銅綠的特點(diǎn)antibiotictoleranceCurrMicrobiol(2021)64:7–16營養(yǎng)成分、生物被膜、生長曲線、氧氣濃度UTI銅綠的特點(diǎn)antibiotictolerance細(xì)胞密度高胞外多種大分子物質(zhì)