主動(dòng)脈夾層及護(hù)理課件

主動(dòng)脈夾層及護(hù)理

泉州市第一醫(yī)院內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理分型臨床表現(xiàn)治療護(hù)理一、概述定義：主動(dòng)脈夾層〔aorticdissection,AD〕是指在主動(dòng)脈壁存在或不存在自身病變的根底上，并在一系列可能外因〔如高血壓、外傷等〕的作用下導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液由內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成的血腫，造成主動(dòng)脈中層沿長(zhǎng)軸別離，從而使主動(dòng)脈管腔呈現(xiàn)真假兩腔的一種病理狀態(tài)。并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過(guò)去此種情況被稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多改稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層別離，簡(jiǎn)稱(chēng)主動(dòng)脈夾層。發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1萬(wàn)/10萬(wàn)人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較罕見(jiàn),此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女二、發(fā)病機(jī)制

本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層別離。主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

pathophysiology三、病理分型

分類(lèi)方法

對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類(lèi)法根據(jù)病程分類(lèi)DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及全程Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈

Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓

解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakeyStanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不管起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型

分型：StanfordA型StanfordB型解剖分類(lèi)解剖分類(lèi)為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

中國(guó)主動(dòng)脈瘤網(wǎng)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜局部撕裂，受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔?？筛鶕?jù)夾層累及范圍分為DeBakeyⅠⅡⅢ型。DeBakeyⅡ型主動(dòng)脈夾層〔StanfordA型〕夾層局限于升主動(dòng)脈DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層〔StanfordB型〕夾層累及降主動(dòng)脈，同時(shí)可累及腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層

〔StanfordA型〕夾層累及主動(dòng)脈全程，包括升、弓、降及腹主動(dòng)脈四、病程分類(lèi)

急性期起病2周以?xún)?nèi)為急性期慢性期起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周～2月以?xún)?nèi)

未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢?jiàn)該病為心血管疾病中致命的急診之一五、臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診疼痛出血病癥缺血病癥壓迫病癥心功能不全病癥疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)病癥為突發(fā)性劇烈“撕裂樣〞或“刀割樣〞胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌堵塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位胸痛可見(jiàn)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ疼痛可因假腔血流重新破入主動(dòng)脈腔〔真腔〕使假腔內(nèi)壓力下降，剝離停止而減輕。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輕度關(guān)閉不全患者可無(wú)病癥或被疼痛所掩蓋。中度以上關(guān)閉不全時(shí)，患者可出現(xiàn)心悸、氣短等病癥，嚴(yán)重者可有粉紅色泡沫痰、不能平臥等急性左心衰竭病癥急性心肌堵塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌堵塞，以右冠多見(jiàn)這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌堵塞尤其是下壁堵塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD心包填塞積液可由病變主動(dòng)脈周?chē)仔詽B出反響引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎休克

多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄,造成急性腎衰竭臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

體征血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征血壓與脈搏：除失血外，多數(shù)患者雖有面色蒼白、四肢末梢潮涼等創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)，但血壓正常甚至升高。假設(shè)出現(xiàn)血壓下降應(yīng)警惕夾層破裂的可能。主動(dòng)脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。DebakeyⅠ，Ⅱ型主動(dòng)脈夾層患者如無(wú)名動(dòng)脈受累，那么右上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。

Debakey

Ⅲ型累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，左上肢血壓低于右側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示夾層累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。心臟體征：心率較快，多數(shù)患者在胸骨左緣第2、3肋間，右緣第2肋間可聞2～3級(jí)收縮期雜音。合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，可聞及胸骨左緣2、3肋間舒張期雜音，主動(dòng)脈第2音減弱。心音減弱并有心濁音界擴(kuò)大時(shí)，提示心包積液。主動(dòng)脈夾層破裂的病癥：升主動(dòng)脈破裂時(shí)，由于血液進(jìn)入心包腔而產(chǎn)生急性心包壓塞，多數(shù)患者在幾分鐘內(nèi)猝死。胸主動(dòng)脈破裂可造成左側(cè)胸腔積血，腹主動(dòng)脈破例后血液進(jìn)入腹膜后間隙。上述患者均有失血表現(xiàn)如口渴、煩躁等病癥。影像學(xué)診斷

常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層別離的金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性?xún)H為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動(dòng)圖(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性到達(dá)98%～99%,特異性達(dá)77%～97%TEE血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù),可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層別離的范圍。診斷要點(diǎn)

①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克樣癥候,而血壓反而升高或正?；蛏越档廷鄱唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)那么⑥本病確診有賴(lài)于影像學(xué)診斷技術(shù)治療

藥物治療手術(shù)治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是疑心ＡＤ或確診ＡＤ后能立即進(jìn)行的治療對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確,不亞于外科治療.長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮,降低ｄｐ/ｄｔ,使搏動(dòng)性張力下降。藥物治療

藥物治療指征:①無(wú)并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性?shī)A層④病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療較理想的藥物為Β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物抗高血壓作用的藥物鈣通道阻滯劑利尿劑控制血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療手術(shù)治療手術(shù)治療指征近端夾層別離首選手術(shù)治療遠(yuǎn)端夾層別離伴以下情況需選手術(shù)治療進(jìn)展的重要臟器損害局部壓迫病癥直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成)主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層別離觀察并無(wú)顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間假設(shè)出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,那么必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來(lái),血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速開(kāi)展,使局部DeBakeyⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)：中國(guó)主動(dòng)脈瘤網(wǎng)人工血管置換術(shù)升主動(dòng)脈置換胸腹主動(dòng)脈置換將病變的主動(dòng)脈切除，代之以人工血管。是傳統(tǒng)、療效確定的治療手段。升主動(dòng)脈疾病目前只能采取這一方法。需要開(kāi)胸、開(kāi)腹或胸腹聯(lián)合切口，創(chuàng)傷較大。人工血管置管術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受防止了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓迫真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管,重建血運(yùn)近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成局部

主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理

術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理：1.重癥患者入住ICU病房，心電監(jiān)護(hù)血壓、心率呼吸、血氧飽和度的變化，持續(xù)中流量吸氧；2.要求患者絕對(duì)臥床休息，翻身動(dòng)作輕柔，防止情緒波動(dòng)；3.指導(dǎo)，病人多吃水果、蔬菜及粗纖維清淡易消化飲食，少食多餐，不過(guò)飽，保持大便通暢，禁止用力排便。術(shù)前護(hù)理掌握血壓的特殊性：

1.在急性期，雖有面色蒼白、冷汗、周?chē)宰辖C等表現(xiàn)，但仍表現(xiàn)為高血壓。動(dòng)脈壁撕裂引起疼痛，刺激主動(dòng)脈弓壓力感受器釋放兒茶酚胺使血壓升高，血流搏動(dòng)增加對(duì)動(dòng)脈血管壁的沖擊，促進(jìn)夾層的開(kāi)展，因此有效的降壓止痛是治療休克的關(guān)鍵；術(shù)前護(hù)理掌握血壓的特殊性：

2.由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂可引起外周動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，因而不僅要觀察橈動(dòng)脈壓，還必須常規(guī)觀察頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)變化，假設(shè)動(dòng)脈搏動(dòng)消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等那么提示阻塞可能。此外還要觀察病人意識(shí)及有無(wú)頭痛、頭昏征象，因主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂到主動(dòng)脈弓時(shí)有時(shí)會(huì)阻塞主動(dòng)脈弓三分支，引起大腦缺血缺氧；術(shù)前護(hù)理掌握血壓的特殊性：

3.急性期(兩周內(nèi))一般先采用保守治療，兩周后再手術(shù)，因?yàn)榧毙云谥鲃?dòng)脈壁充血、水腫，支架植入容易致夾層破裂。(急性期有胸腔積液者或夾層進(jìn)一步開(kāi)展、加重者隨時(shí)手術(shù))

術(shù)前有效地控制血壓和降低心率是治療成功的關(guān)鍵。使用硝普鈉的本卷須知1.特點(diǎn)：降壓迅速、但持續(xù)時(shí)間短(1-10'′)；2.濃度：硝普鈉50-100mg參加5%GS50ml；3.藥物現(xiàn)配現(xiàn)用、避光使用,每4--6小時(shí)更換；4.必須在心電監(jiān)護(hù)下，靜脈微量泵控制滴速使用，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉濃度、滴速；5.根據(jù)病人的耐受能力控制血壓在最低范圍，一般100-120/60-70mmHg，心率60-70次/分；使用硝普鈉的本卷須知6.藥物有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲；7.長(zhǎng)時(shí)期、高濃度使用，易引起氰化物中毒，(腎臟排泄前在肝臟代謝成硫氰酸鹽〕肝腎功能障礙者慎用；8.氰化物中毒時(shí)患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視物模糊、譫妄、頭痛、煩躁等藥物性精神病癥；9.能口服降壓藥物控制血壓的，盡量采用口服降壓。

術(shù)前護(hù)理

疼痛的觀察：由于夾層撕裂的部位、走向不同，可放射至頭頸、腹部背部:?累及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛;?胸部疼痛需與心肌梗死鑒別；?在腹部需與急腹癥鑒別；?在股部需與急性髂股動(dòng)脈栓塞鑒別；?無(wú)痛性胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(馬凡氏綜合征);

術(shù)前護(hù)理疼痛的觀察：?疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層別離繼續(xù)擴(kuò)展；?疼痛突然加重提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有破裂趨勢(shì)；?疼痛驟然減輕提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端重新破入血管腔〔再破口〕。

患者出現(xiàn)疼痛盡可能早期使用有效止痛、鎮(zhèn)靜藥物。

術(shù)前護(hù)理：

心理護(hù)理：

根據(jù)不同層次的患者，掌握其心理狀態(tài)給予不同的心理護(hù)理。

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：1.術(shù)后平臥24h，第二天可在床上活動(dòng)，第三天床邊及房間活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量；2.術(shù)后禁食6小時(shí)即可進(jìn)流汁飲食，少食多餐，逐漸過(guò)度普食；3.保持大便通暢，防止用力大便；4.防止情緒沖動(dòng)和血壓波動(dòng)；5.用較強(qiáng)的抗生素預(yù)防感染。