【高質(zhì)量】加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理PPT文檔

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理優(yōu)選加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理人體生理礦物質(zhì)碳水化合物維生素蛋白質(zhì)水分脂類(lèi)膳食纖維人體所需的七大營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的基本單位是氨基酸；而氨基酸又分為必須氨基酸（必須食物供給）和非必須氨基酸（人體可以合成)。碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)即糖類(lèi)，人類(lèi)獲取能量的最經(jīng)濟(jì)和最主要的來(lái)源，占總能量攝入的55%-65%儲(chǔ)能物質(zhì)，主要提供熱能；保護(hù)內(nèi)臟，維持體溫；參與機(jī)體代謝活動(dòng)等。供給量不宜超過(guò)總能量的30%建造和修復(fù)身體的重要原料，也能被分解為人體的生命活動(dòng)提供能量。人體營(yíng)養(yǎng)代謝順序人類(lèi)是如何獲取這些營(yíng)養(yǎng)的呢？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，包括經(jīng)口攝入。EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。咀嚼吞咽極度困難、張口嚴(yán)重受限或鼻飼飲食者鉀的代謝特點(diǎn)：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進(jìn)入細(xì)胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護(hù)性的嗆咳反射和吞咽反射也會(huì)減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會(huì)引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。消化功能減退或張口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不變高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食咀嚼吞咽困難、張口受限，消化吸收功能明顯減退（二）盡可能縮短禁食水的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高-100）x0.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒。免疫力低下，容易感染。消化功能減退或張口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不變3、特殊情況手術(shù)時(shí)間無(wú)法確定的可經(jīng)腸外補(bǔ)充碳水化合物和電解質(zhì)。PN的適應(yīng)癥1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙1）廣泛小腸切除術(shù)后2）小腸疾病3）放射性腸炎4）嚴(yán)重腹瀉5）頑固嘔吐3.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術(shù)期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者1、感染性并發(fā)癥長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致腸道粘膜屏障在應(yīng)激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細(xì)菌及內(nèi)毒素可透過(guò)粘膜屏障而進(jìn)入體內(nèi)，再一次地導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)2、代謝性并發(fā)癥如：氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損害等PN的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥。3、特殊情況手術(shù)時(shí)間無(wú)法確定的可經(jīng)腸外補(bǔ)充碳水化合物和電解質(zhì)。4、及時(shí)糾正患者胃腸道異常情況，促進(jìn)患者進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)吸收；1、非必須條件下不得進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)；（二）盡可能縮短禁食水的時(shí)間反映機(jī)體脂肪儲(chǔ)存指標(biāo)。免疫力低下，容易感染。傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進(jìn)食10小時(shí)以上，禁水8小時(shí)以上。4、及時(shí)糾正患者胃腸道異常情況，促進(jìn)患者進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)吸收；蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的基本單位是氨基酸；1）廣泛小腸切除術(shù)后4、必要時(shí)行微量元素的監(jiān)測(cè)。來(lái)源：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；3、消化道并發(fā)癥長(zhǎng)期禁食及PN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。4、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥如：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、靜脈內(nèi)血栓形成、血栓性靜脈炎。PN的并發(fā)癥

基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護(hù)性的嗆咳反射和吞咽反射也會(huì)減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會(huì)引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。因此，醫(yī)務(wù)人員會(huì)要求患者術(shù)前暫禁食水。那到底需要禁食水多長(zhǎng)時(shí)間才是合適的呢？臨床醫(yī)護(hù)人員如何來(lái)保障患者正常的營(yíng)養(yǎng)吸收呢？傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進(jìn)食10小時(shí)以上，禁水8小時(shí)以上。術(shù)前禁食水細(xì)胞液丟失糖耐量受損胰島素抵抗引起低血糖過(guò)早的禁食水血液粘稠血栓風(fēng)險(xiǎn)增加增加術(shù)后補(bǔ)液量加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）術(shù)前2小時(shí)可口服流質(zhì)飲食：清水、糖水、無(wú)渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶）禁食時(shí)間縮短至術(shù)前6小時(shí)。共識(shí)文獻(xiàn)指南①禁水時(shí)間縮短至術(shù)前2小時(shí)不增加麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時(shí)食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解。②可減輕術(shù)后胰島素敏感性；③減輕術(shù)后帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。專(zhuān)家共識(shí)（2017）建議無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。若患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒?？茖W(xué)依據(jù)術(shù)前進(jìn)食的依據(jù)如何規(guī)范的進(jìn)行飲食指導(dǎo)呢？根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、病情等來(lái)進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo)體重體重（KG）=實(shí)際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重x100%標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高-100）x0.9三頭肌皮褶厚度反映機(jī)體脂肪儲(chǔ)存指標(biāo)。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高2（m）肌酐/身高指數(shù)尿中肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌基本成比例，故可用于判斷體內(nèi)骨骼肌含量營(yíng)養(yǎng)篩查其他方法：遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn)、白蛋白等參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重指數(shù)>9080-9060-79<60體重指數(shù)18.5-2317-18.416-16.9<16三頭肌皮褶厚度>9080-9060-80<60肌酐/身高指數(shù)>9585-9470-84<70說(shuō)明：評(píng)分越高，說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)缺乏越嚴(yán)重，許加強(qiáng)術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充來(lái)源：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，指導(dǎo)患者利用術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，盡可能達(dá)到機(jī)體需要量。BMI<18.5kg/m26個(gè)月體重下降>10%白蛋白<30g/LNRS>5分該類(lèi)病人應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足時(shí)可選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)當(dāng)出現(xiàn)以下任意一種情況是視為存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)家共識(shí)術(shù)前飲食指導(dǎo)1、了解病人飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)多攝入營(yíng)養(yǎng)素豐富易消化的食物；2、糾正貧血、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；3、無(wú)特殊情況鼓勵(lì)患者術(shù)前晚正常進(jìn)食；4、及時(shí)糾正患者胃腸道異常情況，促進(jìn)患者進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)吸收；5、必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)素制劑來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)情況，但應(yīng)注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道的并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處置。（一）盡可能改善及糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況術(shù)前飲食1、術(shù)前2小時(shí)禁飲通常在術(shù)前10小時(shí)給予12.5%碳水化合物800ml口服（遵醫(yī)囑）；術(shù)前2小時(shí)飲用≤400ml，糖尿病患者飲水200ml，并檢測(cè)血糖；2、禁食時(shí)間縮短至術(shù)前6小時(shí)（在此之前可進(jìn)食淀粉類(lèi)固體食物，但油炸、脂肪及肉類(lèi)需更長(zhǎng)的禁食時(shí)間）。3、特殊情況手術(shù)時(shí)間無(wú)法確定的可經(jīng)腸外補(bǔ)充碳水化合物和電解質(zhì)。（二）盡可能縮短禁食水的時(shí)間鉀的代謝特點(diǎn)：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進(jìn)入細(xì)胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。（二）盡可能縮短禁食水的時(shí)間與健康人的飲食相同，易于保存各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素1、非必須條件下不得進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)；當(dāng)出現(xiàn)以下任意一種情況是視為存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)3、消化道并發(fā)癥長(zhǎng)期禁食及PN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。咀嚼吞咽極度困難、張口嚴(yán)重受限或鼻飼飲食者消化功能減退或張口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)?；驹瓌t：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。2、禁食時(shí)間縮短至術(shù)前6小時(shí)（在此之前可進(jìn)食淀粉類(lèi)固體食物，但油炸、脂肪及肉類(lèi)需更長(zhǎng)的禁食時(shí)間）。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、病情等來(lái)進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo)供給量不宜超過(guò)總能量的30%術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進(jìn)食10小時(shí)以上，禁水8小時(shí)以上。儲(chǔ)能物質(zhì)，主要提供熱能；腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該注意什么呢？常見(jiàn)食物代謝時(shí)間曲線(xiàn)注意：嚴(yán)重心腦血管疾?。粯O度消瘦；惡病質(zhì)、胃動(dòng)力障礙者、腸道梗阻病人有所不同、禁食水的時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格把握。低蛋白血癥：導(dǎo)致組織水腫，術(shù)后腹脹，腸麻痹。影響手術(shù)傷口的愈合。易發(fā)生血容量減少或休克，導(dǎo)致貧血或組織灌注不足。免疫力低下，容易感染。3421術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生哪些不良后果？術(shù)后飲食簡(jiǎn)單的腸外營(yíng)養(yǎng)根本無(wú)法滿(mǎn)足患者基本的機(jī)體需要。20182017研究顯示：擇期腹部手術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服營(yíng)養(yǎng)制劑可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸道黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以減少術(shù)后感染的發(fā)病率。1、盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，2、建議對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者于早期進(jìn)食過(guò)程中給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑，以達(dá)到目標(biāo)攝入量。術(shù)后進(jìn)食的依據(jù)（專(zhuān)家共識(shí)）時(shí)間惡心嘔吐飲水量麻醉清醒無(wú)20ml0.5小時(shí)無(wú)20ml1小時(shí)無(wú)30ml2小時(shí)無(wú)50ml3小時(shí)無(wú)70ml5小時(shí)無(wú)100ml病人完全清醒后，能自主活動(dòng)，無(wú)疼痛、無(wú)惡心和嗆咳，可嚼口香糖促進(jìn)排氣；術(shù)后飲食指導(dǎo)流食量（ml）能量（kcal）米湯15015面湯20020脫脂牛奶15080豆?jié){10020純果汁10040每天1000ml或200-300kcal術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；以下食物任選其一。2小時(shí)/次術(shù)后飲食指導(dǎo)常見(jiàn)食物營(yíng)養(yǎng)成分表（100克）B流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食軟食高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食ADC術(shù)后腸道功能恢復(fù)后術(shù)后飲食指導(dǎo)當(dāng)進(jìn)口進(jìn)食低于正常量的60%時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)特點(diǎn)適用范圍舉例普食與健康人的飲食相同，易于保存各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素?zé)o吞咽障礙者、不影響切口或吻合口愈合消化吸收功能正常米飯、饅頭、炒菜、水餃軟食容易咀嚼、消化消化功能減退或張口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不變稠粥、蛋糕、豆腐、雞蛋羹、菜泥等半流質(zhì)流體、容易咀嚼、吞咽和消化吸收咀嚼吞咽困難、張口受限，消化吸收功能明顯減退面條、粥、混沌等流質(zhì)液裝或在口腔中融化為液體，易消化吸收咀嚼吞咽極度困難、張口嚴(yán)重受限或鼻飼飲食者湯類(lèi)、勻漿、果汁、豆?jié){等膳食的種類(lèi)和特點(diǎn)三小營(yíng)養(yǎng)氨基酸葡萄