胸痛2 課件講義整理

急性胸痛診斷和鑒別診斷

－超聲心動(dòng)圖技術(shù)應(yīng)用

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科張薇急性胸痛診斷和鑒別診斷

－超前言胸痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜。每一胸痛患者表現(xiàn)各異，臨床危險(xiǎn)性存在較大差別,因此,胸痛患者的診斷和處理對(duì)臨床醫(yī)師是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。急性胸痛患者到達(dá)醫(yī)院后,胸痛的診斷和鑒別診斷,是使患者得到早期評(píng)估、危險(xiǎn)分層、正確分流和合理救治的關(guān)鍵

前言胸痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜。每前言不僅要注意一些常見(jiàn)的缺血性胸痛，如急性冠脈綜合癥(ACS)或急性心肌梗死(AMI)這些高?；颊?，還應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可危及生命的非心源性胸痛患者，如主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞以及氣胸，這些患者也應(yīng)納入快速處理的范疇前言不僅要注意一些常見(jiàn)的缺血性胸痛，如急性冠脈綜合癥(A前言對(duì)胸痛的診斷和鑒別診斷，除需仔細(xì)了解病史、查體外,心電圖（ECG）、心肌損傷標(biāo)記物和影像學(xué)檢查十分重要，對(duì)篩查潛在的高危胸痛患者有重要的參考價(jià)值前言對(duì)胸痛的診斷和鑒別診斷，除需仔細(xì)了解病史、查體外,心心電圖ECG檢查主要是明確急性胸痛是否存在心肌缺血可能，也有助于明確有無(wú)心肌肥厚、心律失?；蚍嗡ㄈ?。但ECG也有其局限性。ECG顯示ST段抬高，對(duì)診斷AMI較為特異而敏感，但僅有30％～40％的急性胸痛患者入院時(shí)ECG出現(xiàn)ST段抬高、繼后發(fā)展成AMI；ST段壓低通常提示心肌缺血，僅有一半的患者最終可能進(jìn)展為AMI心電圖ECG檢查主要是明確急性胸痛是否存在心肌缺血可能，也有心電圖T波對(duì)稱(chēng)性倒置是一種非特異性改變，在心肌缺血、心肌炎或肺栓塞等疾病均可出現(xiàn)。急性胸痛患者ECG正常者約占1/3，其中5％～40％系進(jìn)展性AMI;對(duì)ECG正常、有冠心病史的急性胸痛患者中4％將進(jìn)展成AMI，而無(wú)冠心病史者、且ECG正常的急性胸痛患者中也有2％可能進(jìn)展為AMI心電圖T波對(duì)稱(chēng)性倒置是一種非特異性改變，在心肌缺血、心肌炎或心肌損傷標(biāo)記物心臟肌鈣蛋白I或T（TnI或TnT）、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）是最常用的明確或除外有無(wú)AMI的生化指標(biāo)，在急性胸痛的早期（3h～6h）肌紅蛋白檢測(cè)對(duì)除外AMI有很大的價(jià)值，在癥狀發(fā)作7h后，肌鈣蛋白與CK-MB有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，TnI或TnT對(duì)診斷AMI的特異性和敏感性均較高，通常三種指標(biāo)在胸痛患者種聯(lián)合應(yīng)用，其參考價(jià)值更大心肌損傷標(biāo)記物心臟肌鈣蛋白I或T（TnI或TnT）、肌紅蛋白影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查主要包括超聲心動(dòng)圖檢查和心肌灌注顯像，超聲心動(dòng)圖檢查可觀察胸痛患者心肌缺血的早期改變，如室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。若以此指標(biāo)作為胸痛伴有ST段改變的患者入院標(biāo)準(zhǔn)，僅此一項(xiàng)即可減少住院和醫(yī)療費(fèi)用1/3。最為重要的是超聲心動(dòng)圖在急性胸痛的鑒別診斷中具有重要的價(jià)值

影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查主要包括超聲心動(dòng)圖檢查和心肌灌注顯像，超超聲心動(dòng)圖診斷急性心肌缺血

超聲心動(dòng)圖前言心肌缺血后幾乎立即（數(shù)秒鐘后）發(fā)生室壁運(yùn)動(dòng)（心肌收縮）異常，并早于心電圖ST-T改變。二維超聲心動(dòng)圖可以無(wú)創(chuàng)地檢測(cè)心臟各部位心肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，顯示心肌運(yùn)動(dòng)的方向、幅度、速度等參數(shù)，成為評(píng)價(jià)心肌缺血所致的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的敏感而特異的無(wú)創(chuàng)性方法超聲撿出室壁運(yùn)動(dòng)異常的前提是，缺血心肌厚度必須達(dá)到室壁厚度的20％以上，缺血面積占左室壁6％以上前言心肌缺血后幾乎立即（數(shù)秒鐘后）發(fā)生室壁運(yùn)動(dòng)（心肌收縮左室壁分段方法的選擇選擇系列短軸切面分段法,在配合左室長(zhǎng)軸、心尖四腔心、二腔心及心尖長(zhǎng)軸切面，驗(yàn)證短軸切面異常部位并確定異常區(qū)的長(zhǎng)度及占左室長(zhǎng)軸的比例，是較為完整的檢測(cè)方法，既可定性和定量分析，有可準(zhǔn)確定位左室壁分段方法的選擇選擇系列短軸切面分段法,在配合左室長(zhǎng)軸、胸痛2課件講義整理節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)正常實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察各切面心內(nèi)膜面，各節(jié)段室壁呈協(xié)調(diào)一致的向心性運(yùn)動(dòng)。收縮期向心性運(yùn)動(dòng)伴室壁增后，舒張期離心運(yùn)動(dòng)伴室壁變薄，各切面中游離壁運(yùn)動(dòng)幅度基本一致，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度略低于游離壁,不同切面中室壁運(yùn)動(dòng)幅度依次為中部>心尖部>基底部。心尖部收縮期除向心性運(yùn)動(dòng)外，尚伴有輕度逆鐘向扭動(dòng)，正常左室壁運(yùn)動(dòng)幅度：室間隔5～10mm，基底部略小，游離壁8～12mm節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)正常節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)運(yùn)動(dòng)減低心內(nèi)膜面運(yùn)動(dòng)幅度降低1/2至2/3以上運(yùn)動(dòng)消失收縮期心內(nèi)膜面運(yùn)動(dòng)0～1mm，由于不運(yùn)動(dòng)處心肌受運(yùn)動(dòng)心肌牽拉，常伴有室壁順鐘向或逆鐘向扭動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng)收縮期局部室壁向外膨出，舒張期向內(nèi)，伴有明顯扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)非梗死區(qū)運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)運(yùn)動(dòng)減低缺血局部室壁運(yùn)動(dòng)缺血局部室壁運(yùn)動(dòng)急性心肌缺血缺血局部室壁運(yùn)動(dòng)異常缺血區(qū)中心為矛盾運(yùn)動(dòng)，伴收縮期室壁膨出及變薄，周?chē)鸀闊o(wú)運(yùn)動(dòng)及/或運(yùn)動(dòng)明顯減低區(qū)，常伴有對(duì)側(cè)室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。短軸與長(zhǎng)軸切面均可顯示室壁扭動(dòng)。伴局部室壁回聲減弱，心肌張力明顯減退。上述征象診斷急性心肌缺血的敏感性為92％急性心肌缺血缺血局部室壁運(yùn)動(dòng)異常胸痛2課件講義整理胸痛2課件講義整理非透壁性心肌梗死（非Q波性心肌梗死）：梗死區(qū)占室壁厚度>20％者，二維超聲可能檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常。梗死面積很小可能無(wú)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。文獻(xiàn)報(bào)道約60％～80％的非透壁性心肌梗死伴有室壁運(yùn)動(dòng)異常暫時(shí)性心肌缺血：缺血性心絞痛發(fā)作時(shí)，二維超聲可撿出局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，當(dāng)心絞痛消失后，室壁運(yùn)動(dòng)可恢復(fù)正常

非透壁性心肌梗死（非Q波性心肌梗死）：梗死區(qū)占室壁厚度>20急性心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死所有常見(jiàn)的并發(fā)癥均可用超聲心動(dòng)圖技術(shù)撿出，如乳頭肌功能不全、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、室壁瘤形成和左室血栓等

急性心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死所有常見(jiàn)的并發(fā)癥均可用超聲心動(dòng)

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主動(dòng)脈夾層超聲診斷主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層超聲診斷主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層近年來(lái)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層并不是罕見(jiàn)疾病，起病有類(lèi)似AMI的胸痛,疼痛可極為廣泛，背部、腰部、頸部、腹部或下肢均可能有劇烈疼痛常有惡心、嘔吐癥狀，可有大汗、肢體厥冷等休克表現(xiàn)，部分病人臨床表現(xiàn)酷似AMI。特別是AMI欲行溶栓治療的患者,術(shù)前常規(guī)超聲檢查有重要臨床意義，主動(dòng)脈夾層患者給予溶栓治療將產(chǎn)生致命性后果主動(dòng)脈夾層近年來(lái)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層并不是罕見(jiàn)疾病，起病有類(lèi)似A病理生理主動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中層和外面構(gòu)成，主動(dòng)脈中層變型是發(fā)生主動(dòng)脈夾層必須的病理?xiàng)l件，主要為膠原組織和彈性組織的變質(zhì)和囊性變。主要的病因?yàn)楦哐獕翰?、馬凡氏綜合癥、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性心臟病、妊娠和外傷等

病理生理主動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中層和外面構(gòu)成，主動(dòng)脈中層變型是發(fā)生病理生理主動(dòng)脈發(fā)生裂口的方式有兩種，一是內(nèi)膜先有裂隙，血液從主動(dòng)脈進(jìn)入內(nèi)外膜夾層；二是病變主動(dòng)脈的中層血腫，隨后在其臨近部位的內(nèi)膜破裂，形成內(nèi)膜撕裂口，血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)外膜之間

病理生理主動(dòng)脈發(fā)生裂口的方式有兩種，一是內(nèi)膜先有裂隙，血液從

超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層超聲心動(dòng)圖為診斷主動(dòng)脈夾層提供了無(wú)創(chuàng)性方法。二維超聲心動(dòng)圖胸骨左緣、胸骨上窩、胸骨右緣和劍突下等多部位探查，可能觀察升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈等不同部位的二維結(jié)構(gòu)。但由于探窗的原因，除升主動(dòng)脈外，其余部位在多數(shù)患者清晰顯示其結(jié)構(gòu)和血流的改變。主動(dòng)脈夾層分離撕裂的內(nèi)膜結(jié)構(gòu)纖細(xì)，則更難顯示超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層超聲心動(dòng)圖為診斷主動(dòng)脈夾層提供了無(wú)創(chuàng)超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層食管緊鄰胸主動(dòng)脈，故經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查不受肺氣和肥胖的影響，能清楚顯示升主動(dòng)脈近端、主動(dòng)脈弓和胸主動(dòng)脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)、主動(dòng)脈壁的細(xì)微病變和腔內(nèi)的血流情況，對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷、分型和指導(dǎo)外科治療起了很大作用超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層食管緊鄰胸主動(dòng)脈，故經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈夾層分型DeBakey分型根據(jù)內(nèi)膜撕裂的部位（入口）和夾層血腫所波及部位分為三型DeBakeyI型：起源于升主動(dòng)脈，血腫波及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及至更遠(yuǎn)部位DeBakeyII型：起源于升主動(dòng)脈，血腫只局限于升主動(dòng)脈DeBakeyIII型：由主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈起始處開(kāi)始形成血腫，向下擴(kuò)展至降主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層分型DeBakey分型根據(jù)內(nèi)膜撕裂的部位（入胸痛2課件講義整理解決如下問(wèn)題夾層是否存在、夾層的類(lèi)型、是否合并主動(dòng)脈瓣反流和反流程度、有無(wú)左室功能減退、有無(wú)心包積液和心包填塞、夾層是否累及主動(dòng)脈弓的分支血管、夾層的起始部位、真腔和假腔的血液動(dòng)力學(xué)情況等解決如下問(wèn)題夾層是否存在、夾層的類(lèi)型、是否合并主動(dòng)脈瓣反流和胸痛2課件講義整理胸痛2課件講義整理胸痛2課件講義整理胸痛2課件講義整理主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是由于主動(dòng)脈vasavasorum滋養(yǎng)血管破裂引起主動(dòng)脈管壁內(nèi)出血，是主動(dòng)脈夾層的一種亞型或變異，約占主動(dòng)脈夾層的10％。特點(diǎn)為主動(dòng)脈壁局限性增厚，內(nèi)膜光滑，沒(méi)有可觀察到的內(nèi)膜撕裂，假腔內(nèi)表現(xiàn)為無(wú)回聲的暗區(qū)，其內(nèi)血液不流動(dòng)。預(yù)后差，因滋養(yǎng)血管位于主動(dòng)脈中膜和外膜之間，破裂出血的危險(xiǎn)性較高主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是由于主動(dòng)脈vasavasor肺動(dòng)脈栓塞超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞是指各種栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支所引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征，肺動(dòng)脈栓塞可突發(fā)胸痛、氣急、發(fā)紺、咯血或休克，無(wú)咯血癥狀僅者僅有胸痛類(lèi)似AMI肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞是指各種栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支所引起肺循環(huán)障肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞時(shí)ECG表現(xiàn)為急性電軸右偏，SIQIIITIII

，即I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，III出現(xiàn)Q波和T波倒置，有時(shí)aVF導(dǎo)聯(lián)也有T波倒置，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，類(lèi)似下壁心肌梗死，但I(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波右室負(fù)荷增加的改變，V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)OR型，有明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位。血乳酸脫氫酶總值可增加。臨床表現(xiàn)和ECG改變均需于AMI鑒別肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞時(shí)ECG表現(xiàn)為急性電軸右偏，SIQIII肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞是由于從靜脈或右側(cè)心腔流入肺動(dòng)脈的栓子堵塞肺動(dòng)脈所致，超聲心動(dòng)圖是檢出右心系統(tǒng)血栓的準(zhǔn)確方法，特別是能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示血栓的走向和活動(dòng)度，在肺栓塞的診斷和鑒別診斷中具有獨(dú)特的價(jià)值。超聲心動(dòng)圖診斷肺栓塞主要基于兩個(gè)方面：檢出右心系統(tǒng)血栓和評(píng)價(jià)右心解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變

肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞是由于從靜脈或右側(cè)心腔流入肺動(dòng)脈的栓子堵右心系統(tǒng)血栓上腔靜脈、右房和右心耳血栓右房和右心耳血栓常見(jiàn)的原因有右心導(dǎo)管操作損傷、慢性房顫、三尖瓣狹窄和三尖瓣下移畸形,上腔靜脈血栓常見(jiàn)原因?yàn)橛倚膶?dǎo)管的長(zhǎng)期滯留及起搏電極存在右心系統(tǒng)血栓上腔靜脈、右房和右心耳血栓胸痛2課件講義整理右心室血栓常見(jiàn)的原因有大面積右室心肌梗死、心肌創(chuàng)傷、擴(kuò)張性心肌病和肺心病，多發(fā)生于右室心尖部右心室血栓常見(jiàn)的原因有大面積右室心肌梗死、心肌創(chuàng)傷、擴(kuò)張性心來(lái)源于下肢的血栓流入肺動(dòng)脈的血栓90％來(lái)自下肢靜脈，其次來(lái)自盆腔靜脈。血栓在流入肺動(dòng)脈的過(guò)程中，由于體積較大，可停留在右房、右室和流出道，撿出這種血栓具有重要的臨床意義

來(lái)源于下肢的血栓流入肺動(dòng)脈的血栓90％來(lái)自下肢靜脈，其次來(lái)自胸痛2課件講義整理胸痛2課件講義整理

肺動(dòng)脈內(nèi)血栓從靜脈流入右心的血栓多為暫時(shí)停留，多數(shù)短期內(nèi)進(jìn)入主肺動(dòng)脈，騎垮在左右肺動(dòng)脈分叉處，或分別阻塞左右肺動(dòng)脈

肺動(dòng)脈內(nèi)血栓從靜脈流入右心的血栓多為暫時(shí)停留，多數(shù)短期內(nèi)進(jìn)入

胸痛2課件講義整理胸痛2課件講義整理胸痛2課件講義整理評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變肺栓塞的主要病理生理改變是肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓力升高，急性患者表現(xiàn)為右房和右室心擴(kuò)張，繼發(fā)性三尖瓣反流和肺動(dòng)脈壓力升高，繼發(fā)性中-重度三尖瓣反流。超聲心動(dòng)圖可連續(xù)觀察右心系統(tǒng)解剖、功能和血流動(dòng)力學(xué)系列變化而判斷療效，已有應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺栓塞患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層的報(bào)道評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變肺栓塞的主要病理生理改變是肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)胸痛2課件講義整理急性心包炎超聲診斷急性心包炎

急性心包炎超聲診斷急性心包炎急性心包炎急性心包炎是由心包炎癥導(dǎo)致的綜合癥，特征為胸痛、心包摩擦音和一系列心電圖的異常變化。最常見(jiàn)的病因包括非特異性心包炎、結(jié)核、腫瘤、尿毒癥、細(xì)菌感染、AMI和與心臟手術(shù)有關(guān)的心包切開(kāi)后胸痛常常是急性心包炎的主要癥狀，其性質(zhì)和部位多變急性心包炎急性心包炎是由心包炎癥導(dǎo)致的綜合癥，特征為胸痛、心急性心包炎疼痛常位于胸骨后及左心前區(qū)病放射至斜方肌和頸部，偶爾疼痛位于上腹部酷似急腹癥，向左頸部放射與AMI的缺血性疼痛相似。由于胸痛隨呼吸和體位變化而加劇，也可與急性肺栓塞的胸痛相混淆系列ECG變化對(duì)急性心包炎的診斷有很大幫助，大多數(shù)出現(xiàn)在胸痛后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)，系列ECG中異常的心電圖ST、T改變分為四個(gè)階段急性心包炎疼痛常位于胸骨后及左心前區(qū)病放射至斜方肌和頸部，偶急性心包炎ECG表現(xiàn)階段Ⅰ為伴隨胸痛發(fā)作時(shí)的ECG，表現(xiàn)為ST段抬高，多呈凹面向上且出現(xiàn)在處aVR和V1以外所有導(dǎo)聯(lián)上，在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)上T波通常直立階段Ⅱ發(fā)生在起病數(shù)天后，表現(xiàn)為ST