2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-痰培養(yǎng)的采集及藥敏結(jié)果判讀

痰培養(yǎng)的采集及藥敏結(jié)果判讀根據(jù)需要對(duì)患者的痰液進(jìn)行需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、涂片查結(jié)核桿菌等，用于呼吸道感染的病因診斷；目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學(xué)診斷最常用方法。痰培養(yǎng)原因：白細(xì)胞代表感染/炎癥的存在；延遲送檢的標(biāo)本置于4℃保存，保存標(biāo)本應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)送檢。痰標(biāo)本應(yīng)足量，＞1ml；鱗狀上皮細(xì)胞分布在上呼吸道。藥敏報(bào)告是中介度（I）：鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。不符合有意義檢驗(yàn)結(jié)果中的任何一項(xiàng)；20世紀(jì)50年代以肺炎鏈球菌為主；超級(jí)細(xì)菌：暫無(wú)科學(xué)概念，常包括以下幾類(lèi)：MRSA/VRSA、VRE、MDR-PA、ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌、產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌。指導(dǎo)患者深咳以采集氣管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部分泌物；根據(jù)需要對(duì)患者的痰液進(jìn)行需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、涂片查結(jié)核桿菌等，用于呼吸道感染的病因診斷；痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群；如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見(jiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，同樣有意義。痰培養(yǎng)真菌培養(yǎng)涂片查細(xì)菌涂片查真菌涂片查分支桿菌痰標(biāo)本采集使用抗生素之前采集；專(zhuān)用的痰培養(yǎng)杯，避免正常菌群污染；痰標(biāo)本應(yīng)足量，＞1ml；采集過(guò)程應(yīng)有醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)；臨床上10%-30%下呼吸道感染者，因干咳無(wú)痰或咳嗽無(wú)力，通過(guò)自主咳嗽無(wú)法獲取痰標(biāo)本。[1][1]張卓然臨床微生物學(xué)與微生物檢查[M]北京人民出版社2003：468采集后的痰標(biāo)本應(yīng)該在0.5h內(nèi)送檢，一般不超過(guò)2小時(shí)；延遲送檢的標(biāo)本置于4℃保存，保存標(biāo)本應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)送檢。痰標(biāo)本的送檢常規(guī)痰液采集應(yīng)該以清晨為佳，清晨痰量多，同時(shí)含菌量較大；囑患者用清水漱口3次，以清除口腔淺表固有的定植菌；指導(dǎo)患者深咳以采集氣管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部分泌物；標(biāo)本置于專(zhuān)用痰培養(yǎng)杯送檢。指導(dǎo)患者正確咳痰如何判斷痰標(biāo)本是否合格？合格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野原因：白細(xì)胞代表感染/炎癥的存在；鱗狀上皮細(xì)胞分布在上呼吸道。不合格痰標(biāo)本指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少。鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞＜2.5：1合格痰標(biāo)本下呼吸道咳出的痰，含鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多。白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞＞2.5：1痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)，即結(jié)果＞+++；合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；3天內(nèi)多次培養(yǎng)出相同細(xì)菌；如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見(jiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，同樣有意義。有臨床意義的結(jié)果痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng)（＜+++）；不符合有意義檢驗(yàn)結(jié)果中的任何一項(xiàng)；無(wú)臨床意義的結(jié)果口腔常見(jiàn)菌群：

白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等；鼻咽部常見(jiàn)菌群：鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。上呼吸道正常菌群下呼吸道則在機(jī)體免疫功能的作用下自始至終保持基本無(wú)菌狀態(tài)。PS：下呼吸道包括氣管、支氣管及肺泡。20世紀(jì)50年代以肺炎鏈球菌為主；80年代后以革蘭氏陰性桿菌為主：如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌。[2]痰培養(yǎng)結(jié)果[2]程英等呼吸系統(tǒng)患者痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析[J]臨床肺科雜志201318（3）:493-494臨床分離到革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌等，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBLs涂片查分支桿菌表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；5h內(nèi)送檢，一般不超過(guò)2小時(shí)；鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野采集過(guò)程應(yīng)有醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)；指導(dǎo)患者深咳以采集氣管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部分泌物；原因：白細(xì)胞代表感染/炎癥的存在；80年代后以革蘭氏陰性桿菌為主：即不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對(duì)第三、四代頭孢菌素耐藥。如何判斷痰標(biāo)本是否合格？合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)，即結(jié)果＞+++；下呼吸道則在機(jī)體免疫功能的作用下自始至終保持基本無(wú)菌狀態(tài)。涂片查分支桿菌白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等；藥敏報(bào)告為敏感（S）：表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；藥敏報(bào)告是中介度（I）：表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；藥敏報(bào)告耐藥（R）：表示該藥無(wú)療效。藥物敏感試驗(yàn)藥敏結(jié)果≠臨床療效：

敏感——有效耐藥——無(wú)效敏感——無(wú)效（假敏感）耐藥——有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以及藥動(dòng)學(xué)、藥物毒副作用和藥物價(jià)格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理選用藥物?？股孛舾性囼?yàn)多重耐藥（MDR）：3類(lèi)或以上的抗生素同時(shí)產(chǎn)生耐藥；如頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等；泛耐藥（PDR）：細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有抗生素耐藥；超級(jí)細(xì)菌：暫無(wú)科學(xué)概念，常包括以下幾類(lèi)：MRSA/VRSA、VRE、MDR-PA、ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌、產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌。細(xì)菌耐藥解讀藥敏試驗(yàn)采用全自動(dòng)微生物分析儀，為MIC法，有固定的藥敏組合；感染對(duì)同一種藥物的MIC值越小，效果越好；不同種抗菌素之間的MIC是沒(méi)有可比性的。MIC解讀臨床分離到革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌等，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBLs對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，青霉素類(lèi)和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素類(lèi)、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗(yàn)結(jié)