機械通氣-管理與護理

機械通氣

（MechanicVentilation,MV）——有創(chuàng)通氣的實施和護理

劉純汐

機械通氣臨床治療目的

1糾正低氧血癥

2糾正二氧化碳蓄積

3減少全身和呼吸功氧耗

4預防和治療肺不張

5為鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的應用

6維持胸壁穩(wěn)定性1適用對象（1）嬰兒呼吸機（2）小兒呼吸機（3）成人呼吸機呼吸機的常用分類2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時型（4）混合型第二部分呼吸機的臨床應用一機械通氣的適應癥1急、慢性呼衰：嚴重哮喘、CPR、ARDS、COPD。2呼吸肌無力：脊髓、神經(jīng)肌肉疾病。3嚴重肺水腫。4外科手術(shù)后。5心肺腦復蘇后。機械通氣的禁忌證（相對）大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓通氣引起血凝塊等下移，引起阻塞性肺不張）。嚴重循環(huán)衰竭、血容量不足。未經(jīng)處理的氣胸。心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭（早先不用機械通氣，現(xiàn)可采用低正壓通氣或高頻通氣）。支氣管胸膜瘺。肺大泡（必要時可采用低正壓通氣，不用PEEP等）。呼吸道傳染?。ㄈ缃Y(jié)核）。大量胸腔積液。

常見通氣模式的選擇應根據(jù)不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否為可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的選擇恰當?shù)耐饽Ｊ胶蛥?shù)。模式選擇：容量或壓力控制/輔助同步間隙指令通氣、壓力支持原則：盡可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；減少胸內(nèi)正壓對血流動力學的影響；避免發(fā)生肺損傷。常見通氣模式模式定義特點缺點A/CMV以CMV的預設(shè)頻率作為備用頻率的輔助通氣當吸氣壓力不能觸發(fā)，或觸發(fā)頻率低于備用頻率時呼吸機以備用頻率取代如預設(shè)參數(shù)不當，可致通氣過度SIMV呼吸機按照指令間歇提供正壓通氣，間歇期間患者完全自主呼吸降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對呼吸機依賴，利于撤機自主呼吸時機器不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路阻力進行PCV呼吸機以預設(shè)的壓力、吸氣時間、頻率提供通氣支持氣道壓力較低，利于不易充盈的肺泡充氣，改善V/Q比例；可與其他模式合用。同步性較好潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而變化，須監(jiān)測以免通氣不足常見通氣模式模式定義特點缺點PSV患者吸氣時，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率預置壓力水平支持水平需恰當以保證通氣量，自主呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用CPAP自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期氣道正壓增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善V/Q比例失調(diào)降低血壓和心輸出量，呼吸機不提供呼吸輔助功機械通氣的設(shè)置和調(diào)節(jié)常用參數(shù)：以維持大致正常的血氣值為目標。即PaO2>60mmHg或PaCO2

55mmHg，pH7.35～7.45機械通氣的設(shè)置和調(diào)節(jié)潮氣量：容量限制型8～12ml/kg；壓力限制型：取決于預設(shè)壓力水平、氣道阻力、病人肺胸順應性。呼吸頻率(正常12～18次/分)通氣量：6～10L/Min,吸呼比:I/E—1：1－4（吸氣流速/吸氣時間）吸氧濃度FiO2≤0.6，呼氣末正壓常用參數(shù)調(diào)節(jié)吸氣時間—0.8－1.20s吸氣壓力—12－20cmH2O峰速—20－60L/分平臺時間—

呼吸周期的10%觸發(fā)靈敏度—-1－-2cmH2O或1－3L/S高壓報警限—PIP+10cmH2O低壓報警限—MAP-（5－10）cmH2O常用參數(shù)調(diào)節(jié)呼氣靈敏百分比—10%壓力上升斜率——50%濕化氣體溫度——32~35℃PEEP——3~5cmH2O基礎(chǔ)氣流流速——6~8L/min機械通氣的監(jiān)測吸氣峰壓/呼出潮氣量：肺順應性和氣道阻力發(fā)生變化時，峰壓/呼出潮氣量也隨著改變。觀察呼吸頻率和呼氣潮氣量：有無呼吸肌疲勞征象（是否有呼吸頻率增快

>l0次/min、自主潮氣量<5ml/kg、矛盾呼吸等）。舒適程度：是否出現(xiàn)過于用力觸發(fā)，人機對抗現(xiàn)象。使用步驟選擇使用的機型及管道，連接管道并向濕化罐內(nèi)加入濕化液連接電源連接氣源連接壓縮氧氣及壓縮空氣打開主機開關(guān)調(diào)節(jié)通氣支持模式及相應的各種參數(shù)打開濕化器開關(guān)，設(shè)定濕化器。

使用模擬肺試機，確保呼吸機工作正常給病人帶機使用呼吸機30~60分鐘后查血氣，根據(jù)結(jié)果重新調(diào)節(jié)各參數(shù)。

撤機步驟斷開呼吸機與病人的連接關(guān)閉氣源關(guān)閉主機開關(guān)關(guān)閉電源第三部分機械通氣的護理人工氣道的護理呼吸機及管道護理心理護理VERYIMPORTANT！呼吸機及管道護理保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32～35℃。保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入病人氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機管道一人一換，長期帶機病人應每周更換。每日更換濕化罐過濾紙及沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。呼吸機管道和人工氣道加接延長管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

1位置放置正確，固定好，無移位

2．通暢

3．濕化

4．清潔

5．過濾及加濕

6．觀察病人的呼吸狀況及相關(guān)癥狀呼吸機及管道安裝護理人工氣道的護理（一）氣道粘膜粘液分泌和纖毛活動受影響，氣道自凈能力降低或消失

（二）咳嗽功能受影響

（三）氣道失水增多

（四）肺泡表面活性物質(zhì)受破壞

（五）易誘發(fā)支氣管痙攣。

（六）易發(fā)生肺部感染。

（七）管理不善易出現(xiàn)氣管粘膜出血、肺不張、

氣管食道瘺、氣管切開口瘺等?！斯獾罁p害作用氣管導管的護理1記錄插管的方法、途徑、插管深度、套囊充氣量、插管過程中及插管后病人的病情變化及處理措施。

2．妥善固定氣管導管，避免導管隨呼吸運動上下滑動而損傷氣管粘膜，及時發(fā)現(xiàn)導管滑入一側(cè)支氣管或滑出。

3．經(jīng)常變換頭位，以免頸項強直、體表壓傷及咽喉損傷。

4．做好口腔護理，及時清除口腔分泌物。

5．保持的導管正確位置，不前傾，也不后仰，以免導管移位阻塞氣道或壓迫氣管壁引起氣管粘膜壞死。

氣管導管的護理

氣管內(nèi)吸痰

吸痰可維持氣道通暢，防止氣道阻塞及肺部感染，改善通氣功能

1．病人頻繁嗆咳，出現(xiàn)人機對抗。

2．聽到氣管內(nèi)有痰鳴音。

3．出現(xiàn)紫紺、呼吸困難及經(jīng)皮血氧飽和度下降。

4．無以上癥狀也應定時（每0.5~1小時吸痰）。

一般吸痰壓力為33.3~40.4kPa，太小吸痰效果不好，太大易出現(xiàn)氣管粘膜損傷、缺氧及肺不張一次吸痰時間不超過15秒，必要時可行分次吸痰，兩次吸痰之間間隔2~3分鐘。氣管內(nèi)吸痰

1．吸痰前、后高濃度或高流量給氧1~2分鐘。

2．連接吸引器、吸痰管，調(diào)節(jié)吸痰負壓，確認吸痰管通暢。

3．切斷吸痰管內(nèi)負壓

4．將吸痰管插入氣道，遇有阻力不能插入時后退吸痰管約1cm。

5．開放負壓。

6．后退吸痰管，邊退邊旋轉(zhuǎn)，直至完全退出。

注意嚴格無菌操作進行吸痰；吸痰管一吸一用，用后集中消毒處理；吸痰過程中嚴密觀察病人心率、經(jīng)皮脈搏氧飽和度變化。氣管內(nèi)吸痰

1、嚴格按規(guī)定無菌操作準備吸痰用物

2、每個病人一個吸痰盤

3、未使用的吸痰盤應24小時更換

4、使用的吸痰盤應每4小時更換，遇有被水浸濕等應及時更換

5、吸痰管一吸一用

6、口腔與氣管用吸痰管應分開7、用后吸痰管應集中統(tǒng)一處理氣管內(nèi)吸痰1．氣管導管與氣管成角。

2．導管或氣管內(nèi)痰栓。3．支氣管痙攣。

4．導管脫出氣管。

5．吸痰管在氣管分叉處受阻。

6．吸痰管已達最大深度。

吸痰管受阻

1．氣管粘膜損傷。2．缺氧加重。3．肺不張。4．引起或加重肺部感染。5．心律失常。

6．支氣管痙攣。7．痰栓。

氣管內(nèi)吸痰不佳加熱蒸汽加溫、加濕（heatedhumidifiedwater）

霧化加濕

氣道內(nèi)直接滴注加濕

熱濕交換器（HeatandMoistureExchanger,HME）

氣泡式濕化器

吸濕性冷凝濕化器又叫“人工鼻”

氣道沖洗

氣道濕化、溫化無菌注射用水

生理鹽水

0.45%氯化鈉溶液

2%碳酸氫鈉鈉溶液

α-糜蛋白酶稀釋液

聯(lián)合使用

氣道沖洗

痰液粘稠病人可在吸痰前向氣管內(nèi)注入α-糜蛋白酶稀釋液2~3ml（含α-糜蛋白酶5mg）或生理鹽水5ml，以稀釋痰液，溶解痰液蛋白，刺激病人咳嗽。

1、定期消毒

2、一人一用

3、使用無菌濕化液，每天更換一次

4、防止冷凝水倒流入濕化器中

呼吸機管道及濕化裝置

感染預防及護理1、人工氣道建立

2、呼吸道分泌物引流不暢

3.細菌下呼吸道移植

4、頻繁吸痰、氣道內(nèi)滴液濕化、霧化等

5、無菌操作不嚴

6、呼吸機管道消毒不嚴格

7、病人機體抵抗力低下

8、不合理使用抗生心理護理呼吸機通氣支持的病人，病情危重、環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題。部分病人在呼吸機治療過程中又出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。重視病人的心理問題，讓病人熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，鼓勵病人主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。

通氣良好通氣不良

通氣不通神志 穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn) 逐漸惡化末稍循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好 有紫紺現(xiàn)象，或面部潮紅血壓、脈搏穩(wěn)定