原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國(guó)專家共識(shí)

原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國(guó)專家共識(shí)概述(WHO)2003年公布的資料顯示，無論是發(fā)病率(120萬/年)還是死亡率(110萬/年)，肺癌均居全球癌癥首位。2000—2005年，我國(guó)肺癌的發(fā)病人數(shù)增加了11.6萬，死亡人數(shù)增加了10.1萬。英國(guó)著名腫瘤學(xué)家Peto預(yù)言：如果我國(guó)不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年我國(guó)每年肺癌患者將超過100萬，成為世界第一肺癌大國(guó)[1,2]。肺癌5年生存率僅約15.6%，主要原因是約75%的患者在診斷時(shí)已屬晚期肺癌[1,2]。肺癌可因早期診斷不足而致預(yù)后差，因此為改善這一現(xiàn)狀急需規(guī)范和推廣早期診斷。概述肺癌早期診斷和早期肺癌的診斷概念有所不同，前者是指在肺癌發(fā)生發(fā)展的早期階段就能及早發(fā)現(xiàn)并正確診斷，提高早期患者在總體肺癌患者人群中的比例，同時(shí)縮短診斷時(shí)間，早期治療，降低肺癌病死率。后者的概念僅涵蓋早期肺癌患者人群。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組對(duì)如何及早發(fā)現(xiàn)和診斷肺癌達(dá)成以下共識(shí)。一、收集臨床信息1．評(píng)估高危因素[3,4]：目前認(rèn)為，肺癌是一種與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)的疾病，對(duì)早期診斷有重要參考意義的危險(xiǎn)因素有：(1)吸煙：是目前公認(rèn)的肺癌病因中最重要的致病因素，環(huán)境因素引起的肺癌中吸煙所致的達(dá)80%以上，吸煙量與肺癌發(fā)病存在劑量－效應(yīng)關(guān)系[3]。一、收集臨床信息(2)環(huán)境污染：城市工業(yè)、取暖及汽車尾氣導(dǎo)致的細(xì)微?？諝馕廴究赡芘c肺癌發(fā)病率增加有關(guān)。室內(nèi)局部空氣污染如煙草煙霧、室內(nèi)用生活燃料、煤煙、烹調(diào)油煙等也被認(rèn)為是肺癌的重要危險(xiǎn)因素。最新研究結(jié)果顯示，室內(nèi)氡污染也是誘發(fā)肺癌的一個(gè)不可忽視的因素，而建筑材料是室內(nèi)氡的最主要來源。一、收集臨床信息(3)職業(yè)暴露：如長(zhǎng)期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或大量吸入或接觸放射性物質(zhì)如鈾和鐳等。(4)惡性腫瘤既往史：肺癌、淋巴瘤、頭頸部腫瘤或與吸煙相關(guān)癌癥(例如食管癌)的患者發(fā)生新的原發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。繼續(xù)吸煙者、胸部放射治療、烷化劑治療也可增加原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。一、收集臨床信息(5)肺癌家族史：一級(jí)親屬中有肺癌史的個(gè)體罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加(RR為1.8)。(6)慢性肺部疾?。孩俾宰枞苑渭膊?簡(jiǎn)稱慢阻肺)：慢阻肺增加肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能與吸煙相關(guān)，但有慢性支氣管炎和肺氣腫家族史、非吸煙的慢阻肺患者肺癌的危險(xiǎn)性仍然增加；②肺纖維化：彌漫性肺纖維化患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加8.25倍；③肺結(jié)核：肺內(nèi)存在陳舊性結(jié)核病灶的患者肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。一、收集臨床信息(5)肺癌家族史：一級(jí)親屬中有肺癌史的個(gè)體罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加(RR為1.8)。(6)慢性肺部疾病：①慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)：慢阻肺增加肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能與吸煙相關(guān)，但有慢性支氣管炎和肺氣腫家族史、非吸煙的慢阻肺患者肺癌的危險(xiǎn)性仍然增加；②肺纖維化：彌漫性肺纖維化患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加8.25倍；③肺結(jié)核：肺內(nèi)存在陳舊性結(jié)核病灶的患者肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。2．注意肺癌相關(guān)癥狀和體征：因此，對(duì)具有以下肺癌高危因素的人群，不但在有癥狀時(shí)應(yīng)該密切檢查，還建議年度體檢篩查早期肺癌：年齡55～80歲；吸煙指數(shù)≥400年支(或20包年)；高危職業(yè)接觸史；有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；有慢阻肺、彌漫性肺纖維化[4]和肺結(jié)核病史。鑒于中國(guó)人群的吸煙狀況、環(huán)境因素和慢性肺部疾病發(fā)病率等與西方國(guó)家有所不同，肺癌篩查的年齡限定可根據(jù)各單位臨床實(shí)踐需求有所調(diào)整。一、收集臨床信息2．注意肺癌相關(guān)癥狀和體征：早期肺癌大多無癥狀和體征，當(dāng)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕肺癌的可能：(1)持續(xù)性無痰或少痰的刺激性咳嗽；(2)痰血或咯血；(3)氣短或喘鳴，聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限或固定性哮鳴音；(4)發(fā)熱，抗生素治療效果不佳；(5)體重下降；一、收集臨床信息(6)出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指(趾)、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)；(7)出現(xiàn)局部侵犯及轉(zhuǎn)移的體征，如聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、肺上溝瘤綜合征及鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。二、無創(chuàng)檢查(一)影像學(xué)檢查1．胸部X線檢查：X線胸片普及率廣，應(yīng)用方便，輻射量小，但分辨率低，不易檢出肺臟隱蔽部位的病灶和微小病灶，在早期肺癌的檢出應(yīng)用方面有一定局限性，因此，采用X線胸片加痰細(xì)胞學(xué)檢查不推薦作為肺癌篩查的手段。二、無創(chuàng)檢查2．胸部CT檢查：胸部CT是目前診斷肺癌的重要手段，可提示病變所在的部位和累及范圍，可為區(qū)分其良、惡性提供重要參考意見。低劑量螺旋胸部CT(LDCT)可以有效發(fā)現(xiàn)早期肺癌[5,6]，已經(jīng)逐步取代X線胸片成為較敏感的肺結(jié)節(jié)評(píng)估工具。當(dāng)高度懷疑或明確診斷為肺癌時(shí)，仍需進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT檢查。二、無創(chuàng)檢查CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺病灶穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷的技術(shù)。LDCT較普通X線胸片可檢出更多結(jié)節(jié)(包括早期癌)。美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)結(jié)果顯示，LDCT篩查較X線胸片可降低高危人群肺癌病死率的20%[5]。二、無創(chuàng)檢查L(zhǎng)DCT分辨率高，無前后結(jié)構(gòu)重疊，對(duì)小病灶和早期肺癌的檢出率顯著高于普通X線胸片，通過減低劑量減少了對(duì)受試者的潛在輻射損傷，同時(shí)也降低了對(duì)球管和探測(cè)器的損耗。但LDCT圖像質(zhì)量不如常規(guī)劑量CT，因此需要有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)生完成讀片。對(duì)有陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)者需制定和遵循規(guī)范合理的后續(xù)隨訪計(jì)劃，將LDCT假陽性和后續(xù)有創(chuàng)性診斷技術(shù)盡可能減至最低。二、無創(chuàng)檢查建議基線和隨訪CT掃描的技術(shù)參數(shù)為：總輻射暴露劑量≤5mSv，kVp為120，mAs≤60，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度≤0.5，探測(cè)器準(zhǔn)直徑≤1.5mm，掃描層厚≤3mm(最好≤1.5mm)，掃描間距≤層厚(3D或CAD輔助應(yīng)用時(shí)需有50%重疊)，掃描采樣時(shí)間≤10s，呼吸時(shí)相為深吸氣末，CT掃描探測(cè)器≥16排，不需要造影劑。二、無創(chuàng)檢查L(zhǎng)DCT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)時(shí)，需描述所在部位(葉、段、是否位于胸膜下)、大小(測(cè)量最長(zhǎng)徑，有條件的單位可計(jì)算結(jié)節(jié)體積)、密度(實(shí)性/混合性/磨玻璃樣)、鈣化(有/無，中央/偏心，爆米花樣/同心環(huán)型/分散點(diǎn)狀)和形狀(圓形/卵圓形/片狀/不規(guī)則)、邊緣(光滑/分葉/毛刺)，標(biāo)注結(jié)節(jié)所在圖層編號(hào)。有既往檢查結(jié)果者，需與歷史影像結(jié)果比較，若結(jié)節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時(shí)間，若結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線相比的差異之處。二、無創(chuàng)檢查3．PET－CT檢查：有助于無創(chuàng)性鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)，甚至還可為選擇病灶進(jìn)行活檢或穿刺檢查提供重要的參考價(jià)值，在高代謝的病灶處活檢更容易得到可靠的結(jié)果。但鑒于其價(jià)格昂貴，不推薦作為常規(guī)檢查。對(duì)直徑5mm以下的病灶或磨玻璃樣陰影的診斷價(jià)值受到限制。二、無創(chuàng)檢查4．B型超聲檢查：對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其為液性還是實(shí)性，并可在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。二、無創(chuàng)檢查5．核磁共振檢查：與CT相比，在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系和發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)或腦膜轉(zhuǎn)移上有優(yōu)勢(shì)，而在發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小病灶(直徑<5mm)方面則不如CT敏感。二、無創(chuàng)檢查(二)血液腫瘤標(biāo)志物檢查目前尚無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下組合檢查，作為肺癌診斷或者評(píng)估肺癌治療效果的參考。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性增高，需積極進(jìn)行下一步檢查。二、無創(chuàng)檢查1．胃泌素釋放肽前體(pro－GRP)：可作為小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物。2．神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。3．癌胚抗原(CEA)：主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過程的監(jiān)測(cè)。4．細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21－1)：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感度和特異度有一定參考意義。5．鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。二、無創(chuàng)檢查(三)痰細(xì)胞學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡(jiǎn)單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)3d留取清晨深咳后的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可獲得細(xì)胞學(xué)診斷。液基細(xì)胞學(xué)可以提高診斷率。高質(zhì)量的痰標(biāo)本和標(biāo)本優(yōu)化處理是提高細(xì)胞學(xué)檢查陽性率的重要保證。三、有創(chuàng)檢查(一)支氣管鏡1．纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查：是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢、透視下經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)以及支氣管沖洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。纖支鏡檢查對(duì)診斷、確定病變范圍、明確手術(shù)指征與方式有幫助。纖支鏡所見的支氣管內(nèi)病變刷檢的診斷率可達(dá)92%，活檢診斷率可達(dá)93%。三、有創(chuàng)檢查纖支鏡檢查的缺點(diǎn)是活檢得到的標(biāo)本量較少，偶爾在處理黏膜下深部病變時(shí)，活檢鉗不能夾到惡性細(xì)胞，也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，此時(shí)增加纖支鏡針吸活檢可提高診斷率。經(jīng)纖支鏡肺活檢可提高周圍型肺癌的診斷率。直徑>4cm病灶的診斷率可達(dá)50%～80%，但直徑<2cm病灶的診斷率僅為20%左右。纖支鏡檢查的合并癥少，但可出現(xiàn)喉痙攣、氣胸、低氧血癥和出血等。有肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥伴二氧化碳潴留和出血傾向者，應(yīng)列為肺活檢的禁忌證。三、有創(chuàng)檢查2．自熒光支氣管鏡：對(duì)于早期中央型肺癌，特別是支氣管腔內(nèi)小病灶，CT難以顯示，可通過氣道自熒光檢查實(shí)時(shí)采集圖像，檢測(cè)氣管支氣管黏膜內(nèi)很小區(qū)域的熒光變化。對(duì)氣管支氣管樹異常熒光區(qū)域黏膜的活檢可增加小的惡變前病灶(不典型增生)或早期惡變(原位癌)的檢出率。三、有創(chuàng)檢查3．超聲支氣管鏡檢查：纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)針吸活檢術(shù)(EBUS－TBNA)有助于明確縱隔淋巴結(jié)、大氣道管壁浸潤(rùn)性病變和腔外占位性病變的性質(zhì)，同時(shí)也為肺癌TNM分期的精確N分期提供有效幫助。外周超聲支氣管鏡檢查可采用外周型超聲探頭觀察肺外周病變，并在支氣管超聲引導(dǎo)下行肺活檢術(shù)(EBUS－TBLB)，較傳統(tǒng)TBLB技術(shù)定位更精確，尤其是對(duì)于外周肺小結(jié)節(jié)，可進(jìn)一步提高活檢的陽性率。有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展超聲支氣管鏡技術(shù)。三、有創(chuàng)檢查4．胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對(duì)于經(jīng)纖支鏡和經(jīng)皮肺內(nèi)病灶穿刺針吸活檢術(shù)(TTNA)等方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，可以明確診斷。對(duì)于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸腔積液及心包積液的細(xì)胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。三、有創(chuàng)檢查5．縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評(píng)估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，可以彌補(bǔ)超聲支氣管鏡的不足。三、有創(chuàng)檢查(二)其他檢查技術(shù)1．TTNA：可以在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高。病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下行TTNA，病變未緊貼胸壁時(shí)可在透視或CT引導(dǎo)下行TTNA或活檢。由于TTNA吸取的細(xì)胞數(shù)量有限，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，為提高診斷率可重復(fù)進(jìn)行。三、有創(chuàng)檢查(二)其他檢查技術(shù)1．TTNA：約29%的病灶最初細(xì)胞學(xué)檢查為陰性，重復(fù)檢查幾次后發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。TTNA的常見并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率約為25%～30%。肺壓縮<25%者通常可自行吸收，氣胸量較多者需行胸腔穿刺抽氣或插管行閉式引流。三、有創(chuàng)檢查2．胸腔穿刺和胸膜活檢術(shù)：當(dāng)出現(xiàn)不明原因胸腔積液時(shí)，可進(jìn)行胸腔穿刺，以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷，明確肺癌分期，除外非腫瘤性胸腔積液，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。當(dāng)多次胸腔穿刺胸腔積液檢查仍不能明確原因時(shí)，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。三、有創(chuàng)檢查在進(jìn)行上述微創(chuàng)檢查，如支氣管鏡、TTNA、胸腔鏡或縱隔鏡檢查之前，需對(duì)患者進(jìn)行心肺功能評(píng)估，如肺功能、心電圖及心臟彩色超聲等，評(píng)估檢查的可行性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證?；加新孕?、肺基礎(chǔ)疾病者需在相關(guān)疾病癥狀控制后再進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。檢查過程中需進(jìn)行全程心電、血氧飽和度和血壓監(jiān)測(cè)。上述各種檢查的適應(yīng)證、禁忌證請(qǐng)參閱其他相關(guān)指南。四、肺癌早期診斷1．肺癌的診斷[7]：組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)，并進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，進(jìn)一步鑒別組織學(xué)類型。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時(shí)，建議臨床醫(yī)生重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時(shí)臨床與病理科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診，確認(rèn)病理診斷。為了給個(gè)體化治療奠定基礎(chǔ)，還建議盡可能做到分子病理診斷，如非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者同時(shí)進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因突變檢測(cè)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因和ROS1融合基因檢測(cè)。四、肺癌早期診斷2．鑒別診斷：需要與肺結(jié)核、肺真菌病、良性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤等進(jìn)行鑒別。結(jié)核和真菌感染的血清學(xué)檢查有時(shí)也會(huì)為相關(guān)的鑒別診斷提供參考依據(jù)。不能排除感染性疾病者，可在正規(guī)抗感染治療1～2個(gè)月后復(fù)查胸部CT。四、肺癌早期診斷3．肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)評(píng)估[9,10,11,12,13]：惡性可能性小的結(jié)節(jié)：(1)直徑<8mm；(2)年齡<40歲；(3)邊緣光滑，中心性鈣化。惡性可能性大的結(jié)節(jié)：(1)直徑為8～20mm；(2)年齡40～55歲；(3)吸煙<20包年，或吸煙≥20包年、戒煙≥15年；(4)邊緣不光整，呈磨玻璃樣。高度惡性可能的結(jié)節(jié)：(1)直徑>20mm；(2)年齡≥55歲；(3)吸煙≥20包年，有肺癌家族史和慢性肺部疾病史；(4)邊緣毛刺、分葉，實(shí)性結(jié)節(jié)或混雜性結(jié)節(jié)。四、肺癌早期診斷4．隨訪周期：影像學(xué)隨訪應(yīng)盡可能減少輻射劑量，同時(shí)提供充足的影像學(xué)資料，因此決定有肺部結(jié)節(jié)患者的隨訪頻率和持續(xù)的時(shí)間，應(yīng)該著重考慮結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)以及手術(shù)可行性和肺癌高危因素。四、肺癌早期診斷對(duì)于沒有肺癌危險(xiǎn)因素而有可能手術(shù)的患者，CT隨訪的頻率為：(1)結(jié)節(jié)≤4mm，每年行LDCT隨訪；(2)結(jié)節(jié)直徑為4～6mm，12個(gè)月內(nèi)重新評(píng)估，如果沒有變化，以后每年隨訪1次；(3)結(jié)節(jié)直徑為6～8mm，6～12個(gè)月內(nèi)隨訪1次，如果沒有變化，18～24個(gè)月內(nèi)再隨訪1次，以后每年隨訪1次；(4)結(jié)節(jié)>8mm，如果沒有變化，則采用傳統(tǒng)的隨訪頻率，即3、6、12和24個(gè)月各隨訪1次，以后每年隨訪1次。四、肺癌早期診斷對(duì)于有1種或多種肺癌危險(xiǎn)因素而有可能手術(shù)的患者，根據(jù)結(jié)節(jié)密度和大小采取不同的CT隨訪頻率四、肺癌早期診斷5．隨訪持續(xù)時(shí)間：已經(jīng)觀察到一些表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性病變具有較長(zhǎng)的倍增時(shí)間，因此，在根據(jù)不同情況完成最初2年不同頻率和次數(shù)的隨訪之后，若病灶穩(wěn)定，仍建議每年行LDCT檢查，隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至患者無法耐受肺癌的有效治療時(shí)。四、肺癌早期診斷若經(jīng)基線檢查發(fā)現(xiàn)除肺癌或肺內(nèi)結(jié)節(jié)以外的其他疾病，如慢阻肺及冠狀動(dòng)脈鈣化等，需進(jìn)行相關(guān)疾病的進(jìn)一步診治和隨訪。CT隨訪期間出現(xiàn)以下任一情況時(shí)提示結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，建議進(jìn)一步活檢檢查和治療：(1)基