品管圈：提高ICU呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)通氣的依從性

提高ICU呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)通氣的依從性2018.11.15，為了更好地落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，呼吸ICU召開品管圈第一次會(huì)議，確定了相關(guān)成員，并一起學(xué)習(xí)了品管圈相關(guān)知識(shí)2018.12.1，成立品管圈小組，投票選舉輔導(dǎo)員、圈長(zhǎng)及圈員，制定各級(jí)人員職責(zé)，并提議一周內(nèi)選定圈名及圈徽品管圈成立品管圈第一次會(huì)議品管圈小組成立本次征集4個(gè)候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員投一票），美好圈獲票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為美好圈?！懊篮萌Α贝砹送ㄟ^醫(yī)護(hù)人員精心的護(hù)理，使每位患者都擁有美好健康的生活。肺：代表生命。圓圈：代表醫(yī)護(hù)人員同心協(xié)力。美好圈1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書

3.現(xiàn)狀把握

4.目標(biāo)設(shè)定

5.解析

6.對(duì)策擬定

7.對(duì)策實(shí)施與檢討

8.效果確認(rèn)

9.標(biāo)準(zhǔn)化

10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科醫(yī)護(hù)共19人參與打分主題評(píng)價(jià)上級(jí)重視程度可行性迫切性圈能力總分順序選定提高ICU呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)通氣的依從性2.9232.1242.2491.5398.8351

提高氣管插管妥善固定率1.451.6611.7982.0176.9272

提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性1.1010.9260.9841.2214.2323

評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級(jí)重視程度可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行明年再說吧需多數(shù)單位配合3偶而告知可行半年后再說吧需一個(gè)單位配合5常常提醒高度可行分秒必爭(zhēng)能自行解決2017年12月至2018年12月，我科108名無創(chuàng)通氣患者依從率為68%，依從性差的患者占25%，其中8%的患者因心理因素，5%的患者因參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)導(dǎo)致，11%的患者因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致。病例回顧研究顯示，影響無創(chuàng)通氣依從性的因素包括焦慮、恐懼、疼痛、緊張等不良情緒，無創(chuàng)通氣過程中人機(jī)不協(xié)調(diào)、面部皮膚受損、口咽部干燥、胃腸脹氣等是導(dǎo)致無創(chuàng)通氣患者治療抵抗和依從性下降的重要原因。據(jù)文獻(xiàn)研究：護(hù)理干預(yù)措施可有效提高無創(chuàng)通氣患者依從性。無創(chuàng)通氣治療依從性良好是指患者積極主動(dòng)遵醫(yī)囑按時(shí)開展無創(chuàng)通氣，依從性差是指拒絕應(yīng)用無創(chuàng)通氣。名詞定義及衡量指標(biāo)

注：

代表計(jì)劃線

，—代表實(shí)施線查檢重點(diǎn)調(diào)查對(duì)象：所有入住RICU的患者（2018年12月1日-2019年4月1日）調(diào)查地點(diǎn)：RICU調(diào)查方法：?jiǎn)柧碚{(diào)查、查閱文獻(xiàn)、現(xiàn)況觀察2018年12月23日至2018年12月30日對(duì)45名無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行現(xiàn)狀查檢，缺陷項(xiàng)目發(fā)生共131項(xiàng)。結(jié)論：依據(jù)80/20定律可以看出鼻面部皮膚壓痛、損傷、宣教不到位、操作不規(guī)范等定為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。按照5、3、1打分法由9名圈員參與，圈能力計(jì)算=實(shí)際得分31÷滿分45=0.69目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=36.4%-（36.4%×69%×80.2%）=36.4%-20.1%=16.3%2019年1月8日至2019年1月15日對(duì)38名無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行現(xiàn)狀查檢，缺陷項(xiàng)目發(fā)生共104項(xiàng)WhatWhyHow評(píng)價(jià)WhoWhereWhen對(duì)策編號(hào)ICU呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)通氣的依從性差因素發(fā)生率高真因解決對(duì)策可行性經(jīng)濟(jì)型圈能力總分判定負(fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間宣教方式單一完善宣教資料，開展形式多樣的宣教方式

373739113√RICU01-16對(duì)策一設(shè)置專職宣教護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)定期檢查宣教效果363738111√RICU01-16對(duì)策二未進(jìn)行皮膚評(píng)估采取預(yù)防措施面罩下墊紗布15302065

×

鼻面部黏貼標(biāo)準(zhǔn)厚敷料貼333837108√RICU01-16對(duì)策三醫(yī)護(hù)未掌握正確佩戴方法加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的理論及操作的培訓(xùn)并嚴(yán)加考核、質(zhì)控434542130√RICU01-16對(duì)策四從可行性、經(jīng)濟(jì)型、圈能力三個(gè)方面評(píng)分，優(yōu)5分、良3分、差1分，護(hù)理人員9人參與評(píng)分，總分為135分，根據(jù)80/20原則，108分以上均為可行對(duì)策WHY真因HOW解決對(duì)策對(duì)策編號(hào)宣教方式單一完善宣教資料，開展形式多樣的宣教方式對(duì)策一設(shè)置專職宣教護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)定期檢查宣教效果未采取預(yù)防措施鼻面部黏貼標(biāo)準(zhǔn)厚敷料貼對(duì)策二醫(yī)護(hù)未掌握正確佩戴方法加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的理論及操作的培訓(xùn)并嚴(yán)加考核、質(zhì)控對(duì)策三對(duì)策一對(duì)策名稱完善宣教資料，開展形式多樣的宣教方式，設(shè)置專職宣教護(hù)士主要因宣教資料不完善，宣教方式單一，患者不能理解配合WHAT：宣教資料不完善，宣教方式單一，患者不能理解配合HOW：1.完善宣教資料，圖文并茂的向無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行宣教。2.設(shè)置專職護(hù)士系統(tǒng)負(fù)責(zé)，并對(duì)無創(chuàng)通氣患者配合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不耐受者再次進(jìn)行針對(duì)行宣教。3.由護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)不定期進(jìn)行督導(dǎo)、質(zhì)控。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2019.1.16-2.28實(shí)施地點(diǎn)：RICU及呼吸一科1.補(bǔ)充并完善無創(chuàng)通氣宣教資料，制作圖片、手冊(cè)，維漢雙語(yǔ)版。2.對(duì)首次無創(chuàng)通氣的患者先由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生對(duì)患者及家屬進(jìn)行示范宣教。3.告知患者及家屬無創(chuàng)通氣治療的目的、治療過程中注意事項(xiàng)、正確佩戴即摘取呼吸機(jī)的方法。4.科室設(shè)專職宣教護(hù)士每日對(duì)無創(chuàng)通氣患者配合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不耐受者進(jìn)行有針對(duì)性的再宣教。5.護(hù)士長(zhǎng)及組長(zhǎng)進(jìn)行不定期的督導(dǎo)、質(zhì)控。對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策?；颊呒凹覍賹?duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)佩戴及摘取方法掌握率明顯提升。

對(duì)策效果確認(rèn)：通過現(xiàn)場(chǎng)考核，患者及家屬掌握率由宣教前15%上升至

85%

對(duì)策二對(duì)策名稱鼻面部黏貼標(biāo)準(zhǔn)厚敷料貼，減輕壓痛，避免壓瘡主要因鼻面部皮膚壓痛、損傷，未采取預(yù)防措施WHAT：鼻面部皮膚壓痛、損傷，未采取預(yù)防措施HOW：1.對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患者進(jìn)行鼻面部皮膚評(píng)估。2.對(duì)不能耐受鼻面部壓痛及皮膚彈性差易壓傷的患者，在鼻面部黏貼標(biāo)準(zhǔn)厚敷料貼。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2019.1.16-2.28實(shí)施地點(diǎn)：RICU及呼吸一科1.對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患者由組長(zhǎng)進(jìn)行鼻面部皮膚評(píng)估。2.對(duì)皮膚完整不能耐受鼻面部壓痛及皮膚彈性差易壓傷的患者，在鼻面部黏貼標(biāo)準(zhǔn)厚敷料貼。3.向患者做好解釋取得同意后，將標(biāo)準(zhǔn)厚敷料貼剪成馬蹄形，黏貼于患者鼻面部。4.若使用期間標(biāo)準(zhǔn)厚敷料貼無卷曲，每日更換一次，無創(chuàng)通氣治療結(jié)束及時(shí)取下厚敷料貼。5.護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格督導(dǎo)護(hù)士落實(shí)情況。對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策患者鼻面部壓痛、損傷情況發(fā)生率有了明顯下降。

對(duì)策效果確認(rèn)：鼻面部使用標(biāo)準(zhǔn)后輔料貼后，鼻面部壓痛、損傷發(fā)生率由之前31.3%下降至2%對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的理論及操作的培訓(xùn)并嚴(yán)加考核、質(zhì)控主要因醫(yī)護(hù)未掌握正確配帶無創(chuàng)呼吸機(jī)的方法WHAT：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的理論及操作的培訓(xùn)并嚴(yán)加考核、質(zhì)控HOW：1.對(duì)全科醫(yī)護(hù)進(jìn)行規(guī)范的理論及操作培訓(xùn)。2.由護(hù)士長(zhǎng)及代班組長(zhǎng)進(jìn)行嚴(yán)格督導(dǎo)、質(zhì)控。3.由我科呼吸治療師對(duì)呼吸機(jī)及呼吸治療患者進(jìn)行系統(tǒng)管理。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2019.1.16-2.28實(shí)施地點(diǎn)：RICU1.制作無創(chuàng)通氣治療理論及操作培訓(xùn)計(jì)劃，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)。2.將北京朝陽(yáng)醫(yī)院無創(chuàng)通氣正規(guī)操作視屏下發(fā)至醫(yī)護(hù)手機(jī)，自主學(xué)習(xí)。3.定期對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生及規(guī)培護(hù)士進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療理論及操作培訓(xùn)，確保人人掌握。4.科主任、護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行理論考核及床邊操作考核。5.將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。6.每月對(duì)操作流程執(zhí)行到位的，給予科內(nèi)表?yè)P(yáng)。7.由我科呼吸治療師對(duì)呼吸機(jī)及呼吸治療患者進(jìn)行系統(tǒng)管理。對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策。經(jīng)過理論操作培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)無創(chuàng)通氣理論及操作合格率有明顯提升。

對(duì)策效果確認(rèn)：通過理論及操作培訓(xùn)及考核，合格率由培訓(xùn)前50%上升至90%效果確認(rèn)活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定大家利用頭腦風(fēng)暴，找到了無創(chuàng)通氣治療依從性差的因素，制定了有效措施并實(shí)施，有效提高了患者無創(chuàng)通氣治療的依從性。日后期望挑戰(zhàn)如何提高患者對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩佩戴的正確率活動(dòng)計(jì)劃擬定分階段，每個(gè)階段都有不同的圈員負(fù)責(zé)，這樣極大的提高了每個(gè)圈員的積極性由于經(jīng)驗(yàn)缺乏，活動(dòng)計(jì)劃擬定時(shí)間較長(zhǎng)，下次圈活動(dòng)應(yīng)正確評(píng)估現(xiàn)狀把握制作查檢表，全員行動(dòng)，認(rèn)真查檢由于患者無創(chuàng)通氣治療依從性差因素較多，查檢表制作欠全面。目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)與工作目標(biāo)相一致，但目標(biāo)設(shè)定過低。圈能力制定太低，自信不夠，應(yīng)相信自己的改善能力對(duì)策實(shí)施與檢討每人由各個(gè)角度觀點(diǎn)去擬定對(duì)策以最有效簡(jiǎn)單的方法達(dá)成效果今后將更嚴(yán)格確保各項(xiàng)對(duì)策的實(shí)施，讓改善更能落實(shí)效果確認(rèn)實(shí)施期間能定期觀察及調(diào)查，并以數(shù)據(jù)顯示以獲得實(shí)際的改善效果今后繼續(xù)嚴(yán)格檢查督導(dǎo)，確保效果繼續(xù)改善標(biāo)準(zhǔn)化簡(jiǎn)易可行，使之成為常態(tài)化工作所有措施在科室全面實(shí)施，并持續(xù)改進(jìn)遺留問題如何提高患者無創(chuàng)通氣面罩佩戴合格率主題評(píng)價(jià)上級(jí)重視程度可行性迫切性圈能力總分順序選定提高患者無創(chuàng)通氣治療的依從性2.9232.1242.2491.5398.8351結(jié)題提高無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩佩戴正確率1.