肢端循環(huán)的觀察和護理內(nèi)容

—、護理目標(biāo)1維持呼吸、循環(huán)等正常生理功能。2、保證骨折固定效果，確保外固定滿意。3緩解疼痛，減輕病人的痛苦。4、科學(xué)地指導(dǎo)功能鍛煉，使患肢功能恢復(fù)與骨折愈合同步發(fā)展。5、照顧生活，滿足生理、文化等生活需求。6、合理安排營養(yǎng)飲食，保持機體營養(yǎng)代謝需要。7、有效的預(yù)防全身及局部并發(fā)癥。8加強心理護理，保持心理健康、并指導(dǎo)提高自我護理、自我照顧能力。二護理觀察1、一般項目如精神、情緒、飲食、睡眠、營養(yǎng)狀況、大小便及體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2、外固定情況外固定裝置是否有效，夾板松緊度是否適宜，石膏有無斷裂、石膏筒內(nèi)肢體是否松動或擠壓、牽引重量是否適宜、牽引滑輪是否靈活、牽引錘是否落地等。3肢端血液循環(huán)。4、疼痛①了解疼痛的性質(zhì)及程度，確定引起疼痛的病因。②觀察發(fā)生疼痛時病人的狀況及伴隨癥狀，觀察全身及局部情況，檢查有無發(fā)熱、水腫、出血、感覺異常、放射痛、意識障礙等體征。③通過應(yīng)用緩解疼痛的有效方法，如制動肢體、矯正體位、解除外部壓迫等進一步確定引起疼痛的原因。5、體位體位是否正確，肢體是否按治療要求擺放與固定。6、患肢外固定處與身體受壓處皮膚有無紅腫、水疤、破潰，有無膠布過敏反應(yīng)，骨牽引針孔有無紅腫、膿液滲出。7、手術(shù)后病人除體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征外，傷口有無滲血、出血及感染征象。8功能鍛煉后的反應(yīng)鍛煉時是否伴有疼痛及疼痛的性質(zhì)，是否伴有腫脹、麻木等不適。三、一般護理—般護理包括心理護理、飲食營養(yǎng)護理、生活護理及預(yù)防褥瘡、泌尿系感染、呼吸道感染等并發(fā)癥。四、常見護理問題及措施護理問題1：生命體征異常改變嚴(yán)重創(chuàng)傷引起多處骨折、開放性骨折、多臟器損傷時會影響生命體征改變，嚴(yán)重骨折后并發(fā)癥如休克、脂肪栓塞綜合征、成人呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征等，甚至造成病人死亡。護理措施：危重病人應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送ICU病房，如果條件不具備，亦應(yīng)動用各類監(jiān)護設(shè)備，嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征的改變。⑵熟悉各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷并發(fā)癥的病理變化及臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常能早期做出正確判斷，及時提出相應(yīng)的治療護理措施。⑶監(jiān)護由專人負(fù)責(zé)，制定嚴(yán)密的護理觀察計劃及護理方案，嚴(yán)格履行交接班制度。建立有效靜脈通道，以保證輸血輸液及搶救用藥。認(rèn)真做好觀察記錄，對病人神志、呼吸、脈搏、體溫、血壓、貧血征象、尿量、尿質(zhì)、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、用藥、吸氧情況及反應(yīng)等均做出詳盡的記錄。護理問題2:疼痛除創(chuàng)傷、骨折引起病人疼痛以外，固定不滿意、創(chuàng)口感染、組織受壓、缺血也會引起疼痛。由于病因不同，疼痛的性質(zhì)也不同。護理措施：⑴加強臨床觀察，區(qū)分辨別疼痛的不同性質(zhì)及臨床表現(xiàn)，以確定引起疼痛的不同原因。一般來說，手術(shù)傷口疼痛于術(shù)后l—3日劇烈，并逐日遞減緩解;創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛多在整復(fù)固定后明顯減輕，并隨著腫脹消退而日趨緩解；開放性損傷合并感染多發(fā)生在創(chuàng)傷2-4天后，疼痛進行性加重或呈搏動性疼痛，感染處皮膚紅、腫、熱，傷口可有膿液滲出或臭味，形成膿腫時可出現(xiàn)波動；缺血性疼痛為外固定物包扎過緊或思肢嚴(yán)重腫脹所致,表現(xiàn)為受壓組織處或肢體遠端劇烈疼痛，并伴有皮膚蒼白、麻木、溫度降低，缺血范圍較大或較嚴(yán)重者可表現(xiàn)出被動伸指(趾)時疼痛加劇。針對引起疼痛的不同原因?qū)ΠY處理。創(chuàng)傷、骨折傷員在現(xiàn)場急救時予以臨時固定，以減輕轉(zhuǎn)運途中的疼痛，并爭取及時清創(chuàng)、整復(fù)；發(fā)現(xiàn)感染時通知醫(yī)生處理傷口，開放引流，并全身應(yīng)用有效抗生素；缺血性疼痛須及時解除壓迫，松解外固定物,如已發(fā)生壓瘡應(yīng)及時行褥瘡護理;如發(fā)生骨筋膜室綜合征須及時手術(shù)，徹底切開減壓。⑶對疼痛嚴(yán)重而診斷已明確者，在局部對癥處理前可應(yīng)用嗎啡、度冷丁、強痛定等鎮(zhèn)痛藥物，減輕病人的痛苦。在進行各項護理操作時動作要輕柔、準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，引起或加重病人疼痛。如治療護理必須移動病人時，應(yīng)事先向病人說明必要性，取得病人配合。在移動過程中，對損傷部位重點托扶保護，緩慢移至舒適體位，爭取一次性完成;⑹斷肢(指)再植術(shù)后病人肢體疼痛應(yīng)及時判明情況，有效鎮(zhèn)痛，防止因疼痛刺激血管痙攣而影響再植肢體的成活。(7)截肢術(shù)后如患肢疼痛，應(yīng)向病人耐心解釋，一般可隨時間的推移而自行消失，不須應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。⑻采用非侵襲性鎮(zhèn)痛方法，如控制焦慮，建立良好的護患關(guān)系，利用視覺或觸覺分散法分散或轉(zhuǎn)移病人的注意力。另外，利用冷敷、熱敷、按摩及皮膚搽劑，也能起到骨折病人鎮(zhèn)痛效果。護理問題3:腫脹骨折或軟組織損傷后傷肢局部發(fā)生反應(yīng)性水腫，另外骨折局部內(nèi)出血、感染、血循環(huán)障礙等也會造成傷肢不同程度的腫脹。護理措施：迅速查明引起腫脹的原因，及時對癥處理。⑵適當(dāng)抬高患肢，如無禁忌應(yīng)早期恢復(fù)肌肉關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕或及早消除肢體腫脹。⑶損傷早期局部可冷敷，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出。使損傷破裂的小血管及時凝固止血，減輕腫脹。(4)如肢端腫脹伴有血循環(huán)障礙，應(yīng)檢查夾板、石膏等外固定物是否過緊，若固定過緊應(yīng)及時解除壓迫。⑸對嚴(yán)重的肢體腫脹，要誓惕骨筋膜室綜合征發(fā)生，及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。⑹斷肢再植術(shù)后引起肢體腫脹的原因很多，包括①靜脈回流不足；②清創(chuàng)不徹底、反應(yīng)性腫脹劇烈f②肢體斷面巨大血腫；④離斷肢體缺血時間過長，造成相應(yīng)的細(xì)胞腫脹和組織間隙水腫；⑤創(chuàng)面感染、體位不當(dāng)、淋巴回流障礙等。一旦發(fā)生，及時通知主管醫(yī)師，仔細(xì)查明原因，對癥處理。⑺因感染引起的組織腫脹，除通知醫(yī)師處理局部傷口，拆線、引流、抗生素濕敷外，應(yīng)及時應(yīng)用有效的抗生素。護理問題4:患肢血液循環(huán)異?；贾貉h(huán)異常除骨折時合并主要動靜脈血管損傷外，止血帶應(yīng)用不合理，包扎固定過緊，肢體自身腫脹嚴(yán)重等都是造成患肢血液循環(huán)障礙的重要原因，觀察和防止患肢血液循環(huán)障礙，是護理骨折病人的重要內(nèi)容，對四肢骨折病人尤為重要。護理措施：由于骨折后的固定包扎，往往不能直接觀察受傷部位血液循環(huán)狀況，而肢體遠端能間接反應(yīng)患肢血供情況，因此視為觀察重點。嚴(yán)密觀察肢端有無劇烈疼痛、腫脹、麻木感，皮膚有無溫度降低、蒼白或青紫發(fā)生以上情況說明肢端血液循環(huán)障礙，須立即查明原因，對癥治療。⑶肢端甲床充血時間延長和脈搏改變，是患被動脈損傷或受壓受阻后的臨床表現(xiàn)。但由于動脈壓力高，其癥狀往往遲于靜脈受壓后的臨床表現(xiàn)。因此，此項指標(biāo)不能做為早期診斷的依據(jù)。(4)肢體局部受壓，如夾板的棉壓墊、石膏內(nèi)層皺褶或肢體骨凸處可表現(xiàn)為持久性局限性疼痛。當(dāng)皮膚組織壞死后，疼痛可緩解。因此對任何異常疼痛應(yīng)提高警惕，必要時打開外固定物直接觀察。(5)對血液循環(huán)不良的肢體，除對癥治療外，肢體抬高略高于心臟水平。如位置過高，會加重缺血，并嚴(yán)禁熱敷、按摩、理療，以免加重組織缺血、損傷。護理問題5:科學(xué)指導(dǎo)功能鍛煉護理措施：向病人宣傳鍛煉的意義和方法，使病人充分認(rèn)識功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動運動鍛煉。認(rèn)真制定鍛煉計劃，并在治療過程中，根據(jù)病人的全身狀況、骨折愈合進度、功能鍛煉后的反應(yīng)等各項指標(biāo)不斷修訂鍛煉計劃，增刪鍛煉內(nèi)容。⑶一切練功活動均須在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行。隨著骨折部位穩(wěn)定程度的增長及周圍損傷軟組織的逐步修復(fù)，功能鍛煉循序漸進，活動范圍由小到大，次數(shù)由少漸多，時間由短至長，強度由弱增強。具體方式方法大體可分為三個階段。骨折早期傷后1-2周內(nèi)，傷肢腫脹疼痛，骨折端不穩(wěn)定，容易再移位。此期功能鍛煉的主要形式是患肢肌肉舒縮運動，如前臂骨折時做握拳和手指屈伸活動，股骨骨折做股四頭肌舒縮運動，原則上骨折部上、下關(guān)節(jié)不活動，身體其他部位均應(yīng)進行正?；顒?。此期間功能鍛煉的主要目的是促進患肢血液循環(huán)，以利消腫和穩(wěn)定骨折。骨折中期2用后傷肢腫脹消退，疼痛減輕，骨折端纖維連接，并逐漸形成骨痂，骨折部趨于穩(wěn)定。此期鍛煉的形式除繼續(xù)增強患肢肌肉舒縮活動外，在醫(yī)護人員或健肢的幫助下逐步恢復(fù)骨折部上、下關(guān)節(jié)的活動，并逐漸由被動活動轉(zhuǎn)為主動活動。傷后5-6周，骨折部有足夠的骨痂時，可以進一步擴大活動范圍和力量，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。骨折后期骨折臨近愈合后，功能鍛煉的主要形式是加強患肢關(guān)節(jié)的主動活動和負(fù)重鍛煉，使各關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)正?；顒臃秶椭w正常力量。功能鍛煉以病人不感到疲勞，骨折部位不發(fā)生疼痛為度。鍛煉時患肢輕度腫脹，經(jīng)晚間休息后能夠消腫的可以堅持鍛煉，如果腫脹較重并伴有疼痛，則應(yīng)減少活動，抬高思肢，待腫脹疼痛消失后再恢復(fù)鍛煉。如果疼痛腫脹逐漸加重，經(jīng)對癥治療無明顯好轉(zhuǎn)并伴關(guān)節(jié)活動范圍減??；或骨折部位突發(fā)的疼痛時，均應(yīng)警惕發(fā)生新的損傷，暫時停止鍛煉并及時做進一步的檢查處理。功能鍛煉以恢復(fù)肢體的固有生理功能為中心。上肢要圍繞增強手的握力進行活動；下肢重點在訓(xùn)練負(fù)重行走能力。功能鍛煉不能干擾骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活動，如外展型肱骨外科頸骨折不能做上肢外展運動；內(nèi)收型肱骨外科頸骨折不能做上肢內(nèi)收運動;尺橈骨干骨折不能做前臂旋轉(zhuǎn)活動痙腓骨干骨折不能做足的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動。護理問題6:肢體功能障礙骨折、脫位、神經(jīng)血管肌肉肌腱損傷都會造成肢體不同程度的功能障礙，骨折后期各種并發(fā)癥也會導(dǎo)致功能障礙發(fā)生。護理措施：創(chuàng)傷后及時正確的急救與治療是減少日后發(fā)生功能障礙的關(guān)鍵。保證有效的固定，及時檢查調(diào)整外固定，使骨折順利愈合。及時正確的功能鍛煉是促進骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的重要措施。對肢體永久性功能喪失(如截癱、截肢)的病人及時行康復(fù)治療，加強其他肢體的功能代償訓(xùn)練。護理問題7:創(chuàng)口感染傷口感染發(fā)生在開放性骨折未得到清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底時，重者可引起化膿性骨髓炎，影響骨折愈合，嚴(yán)重者合并全身性感染，威脅病人生命。護理措施：現(xiàn)場急救及時正確，避免傷口二次污染及細(xì)菌進入深層組織。爭取時間，早期實施清創(chuàng)術(shù)。⑶增強病人體質(zhì)，注意加強營養(yǎng)，及時治療貧血、低蛋白、營養(yǎng)不良及糖尿病等疾病，增強機體抗病能力。(4)使用有效抗生素積極控制感染。⑸注意觀察傷口，傷口疼痛性質(zhì)的改變常為最早期征象。此外，注意觀察傷口有無紅腫、波動感，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時進行傷口處理。對傷口污染或感染嚴(yán)重者，應(yīng)及時拆除縫線敞開傷口，并實施引流，抗生素濕敷等治療。護理問題8:缺乏手術(shù)治病的知識部分骨折病人需要采取手術(shù)治療,亦有部分病人取得功能復(fù)位后沒有手術(shù)的必要。因此，是否采取手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)病情、治療等情況決定。護理措施：⑴對經(jīng)非手術(shù)治療雖未能達到解剖復(fù)位，而已經(jīng)功能復(fù)位達到治療效果的病人，應(yīng)體諒其懇切手術(shù)的心情，并向其解釋治療的意義及目的，并講清手術(shù)可能帶來的不利影響，使病人解除思想顧慮，安心治療。⑵對須手術(shù)的病人應(yīng)講明手術(shù)治療的目的、定義和重要性，通過成功病例的宣傳，打消病人顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得病人的配合。⑶向病人講述術(shù)前的注意事項，以保證術(shù)前有穩(wěn)定的情緒和良好的睡眠；戒除不良生活習(xí)慣如禁煙、禁酒，術(shù)前應(yīng)根據(jù)條件做好洗頭、擦浴、更換衣服等衛(wèi)生準(zhǔn)備。(4)向病人介紹術(shù)后注意事項，以保證術(shù)后能主動配合，如練習(xí)深呼吸、床上大小便等。⑸根據(jù)病人的種種顧慮做相應(yīng)的解釋工作，如耽心麻醉意外、醫(yī)師技術(shù)水平等，解除病人的盲目擔(dān)憂。⑹向病人家屬說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，使病人家屬有充分的思想準(zhǔn)備。護理問題9:應(yīng)激的心理反應(yīng)因病人的個人性格、年齡、職業(yè)、文化修養(yǎng)、社會環(huán)境的不同，其心理表現(xiàn)差異很大。特別是傷勢較重，可能會遺留較嚴(yán)重的生理功能減退或障礙者，其精神狀態(tài)勢必會受到影響，如憂郁、消沉、悲觀失望，過多的考慮到家庭和個人前途等問題，不利于治療。護理措施：⑴有針對性的進行醫(yī)療衛(wèi)生知識宣傳教育，及時了解病人的思想情緒活動，通過談心、聊天，有的放矢的進行思想工作和心理護理。對截肢、截癱等遺留嚴(yán)重殘疾的病人，要注意保護他們的自尊心，使之既要敢于面對現(xiàn)實承認(rèn)殘疾，又要樹立勇氣戰(zhàn)勝傷殘。認(rèn)真幫助病人找出不利于疾病恢復(fù)的因素和解決克服的措施，使病人能自覺配合治療護理。盡可能早期恢復(fù)功能鍛煉及康復(fù)治療，鼓勵病人從事力所能及的活動，使他們樹立生活的信心和勇氣。護理操作要輕柔認(rèn)真，在病人面前談話適當(dāng)，每天注意向病人報告病情好轉(zhuǎn)的佳音，包括微小的病情進展，不談有損病人情緒的話。生活上多關(guān)心病人，幫助其解決實際困難。對家庭經(jīng)濟較困難而顧慮重重的病人，應(yīng)同醫(yī)師協(xié)商，從各方面注意節(jié)約費用，盡量減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。⑺保持生活規(guī)律，動員病人積極參與文化生活，如聊天、看書看報、收聽廣播或錄音、看電視、下棋打撲克，以及外出活動等。使病人生活內(nèi)容豐富多彩，分散精力、克服不良心理。護理問題10:恐懼突然意外的創(chuàng)傷易使病人產(chǎn)生恐懼心理。護理措施：(1)護理人員在病人面前切忌表現(xiàn)出驚慌、忙亂、煩躁或不屑一顧的輕視態(tài)度，應(yīng)以良好認(rèn)真的服務(wù)態(tài)度，從容鎮(zhèn)定的神情，熟練準(zhǔn)確的操作技術(shù)取得病人的信任。⑵及時止血、鎮(zhèn)痛，使病人脫離生理痛苦反應(yīng)，從而穩(wěn)定情緒。對病人進行有針對性的衛(wèi)生宣傳，簡單介紹病情和同類病人救治成功的病例、醫(yī)院救治的經(jīng)驗及傷病良性轉(zhuǎn)歸的可能，使病人建立安全感。護理問題11:長期臥床引起的畸形骨折后長期臥床病人肌張力持續(xù)減少，肌肉廢用性萎縮，導(dǎo)致攣縮畸形，重則成為永久性畸形。護理措施:⑴長期臥床病人應(yīng)睡硬板床，忌用各種軟床。⑵除根據(jù)病情及治療需要安置特殊體位以外，四肢關(guān)節(jié)一般應(yīng)擺放于功能位。長期臥床病人用砂袋、木板及約束帶將足踩固定于功能位，被子等物不要壓在足趾上，防止發(fā)生垂足畸形。對癱瘓肢體的關(guān)節(jié)肌肉要經(jīng)常按摩、理療，并注意堅持被動活動鍛煉，防止發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等畸形。骨折病人如病情無禁忌應(yīng)及早開始功能鍛煉，以防止日后發(fā)生骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。護理問題12:生活自理能力下降嚴(yán)重骨折、下肢骨折、牽引、手術(shù)、截肢、截癱等病人生活自理能力均有不同程度的下降。護理措施：(1)在生活上熱情關(guān)心病人，盡量滿足病人的生活要求，取得病人的信任和依賴。⑵認(rèn)真幫助病人飲水、進食、排便、翻身、讀書、閱報，