項痹診療方案

項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┰\療方案一、診斷（一）疾病診斷參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會《頸椎病診治與康復(fù)指南2010版》及國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。1.具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。（二） 疾病分期1、 急性期：發(fā)病1周內(nèi)。臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以腱肢拖住患肢，影響睡眠。2、 緩解期：發(fā)病1-2周。臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、 康復(fù)期：發(fā)病2周后。頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存在，受涼或勞累后癥狀加重。（三） 癥候診斷風(fēng)寒痹阻型：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。氣滯血瘀型：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。痰濕阻絡(luò)型：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。肝腎虧虛型：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦。氣血虧虛型：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白。心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。二、治療方案非藥物治療1、推拿治療(每工作日一次)松解類手法基本手法：頭頸部一指禪推法、點按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述一種或幾種放松頸項部的肌肉，患者取坐位，醫(yī)者立于其后，用拇指指腹與中指指腹同時按揉風(fēng)池穴1分鐘，從風(fēng)池穴起至頸根部，用拇指指腹與食、中指指腹對稱用力拿捏頸項兩旁的軟組織由上而下操作5分鐘左右。。間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)2-3分鐘，可反復(fù)3-5次。提拿患者兩側(cè)肩井并拿揉患肢，以肱二頭肌和肱三頭肌為主，用多指橫撥腋下臂叢神經(jīng)分支，使患者手指有串麻感為宜。牽抖患側(cè)上肢2?3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有輕快感為宜。整復(fù)類手法旋提手法：患者坐位，醫(yī)者兩前臂尺側(cè)放于患者兩側(cè)肩部并向下用力，雙手拇指頂按在風(fēng)池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，囑患者身體下沉，醫(yī)者雙手向上用力，前臂與手同時向相反方向用力，把頸牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)。頸部斜板法：患者坐位頭略向前屈，醫(yī)者一手抵住患者后側(cè)頭部，另一手抵住對稱下頜部，使頭旋轉(zhuǎn)至最大限度時，兩手同時用力做相反方向的扳動。手法辯證操作：風(fēng)寒痹阻證：沿足少陰膽經(jīng)、督脈、足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)拿風(fēng)池、肩井穴各1分鐘；橫擦大椎全肺俞穴，以透熱為度；自上而下直擦背部督脈、兩側(cè)膀胱經(jīng)全皮膚微紅。重點采用循經(jīng)拿風(fēng)池、肩井穴等穴，以疏風(fēng)散寒通絡(luò)。氣滯血瘀證：用大魚際揉法揉前額2分鐘；沿足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)循經(jīng)取率谷、血海、太沖穴及奇穴太陽，行一指禪推法,每穴約1分鐘；最后沿手陽明大腸經(jīng)、于少陽三焦經(jīng)的肩髃、曲池、外關(guān)、合谷等拇指按壓各穴約1分鐘結(jié)束。重點采用循經(jīng)取率谷、血海、合谷、太沖穴等穴以活血化瘀，通絡(luò)止痛。痰濕阻絡(luò)證：用掃散法分別施于兩側(cè)顳部各30次；沿足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)循經(jīng)取陰陵泉、足三里行按揉法，每穴約1分鐘。重點采用循經(jīng)取陰陵泉、足三里穴以健脾除濕肝腎不足證：由前發(fā)際到后發(fā)際用五指拿法拿頭部五經(jīng)，轉(zhuǎn)三指拿法拿頸項,反復(fù)5次；再推橋弓，從上而下左右各推20次，兩側(cè)交替進(jìn)行；自上而下直擦背部督脈，以透熱為度；然后循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)取肝俞、腎俞、脾俞、足三里、涌泉穴，指按揉每穴約2分鐘。“順經(jīng)為補(bǔ)，逆經(jīng)為瀉”，“輕揉為補(bǔ)，重揉為瀉”，以推橋弓，擦督脈，輕柔、長時、弱刺激膀胱經(jīng)背俞穴為主以補(bǔ)益肝腎，生血養(yǎng)筋。氣血不足證：沿任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)循經(jīng)取中脘、關(guān)元、足三里、陰陵泉、三陰交行一指禪推法，每穴1分鐘；以臍為中心先行順時針、再行逆時針方向行全掌摩法摩腹部各約2分鐘；自上而下沿督脈施予擦法，以透熱為度。重點采用循經(jīng)取中脘、關(guān)元、足三里等穴，以溫通腑氣，健脾益氣，調(diào)補(bǔ)氣血。2、 針灸治療主要穴位：頸項部局部取穴為主，頸三針（天柱，百勞，大杼）、大椎、頸椎夾脊、肩背穴、頸痛穴等。功效：祛風(fēng)散寒，舒筋活絡(luò)。操作方法：大椎穴直刺1?1.5寸，使針感向肩臂部傳導(dǎo)；夾脊穴直刺或向頸椎斜刺，施平補(bǔ)平瀉法，使針感向項、肩臂部傳導(dǎo)；其他穴位按常規(guī)針刺。3、 熏洗治療（1）方藥：熏洗方。組成：羌活、當(dāng)歸、防風(fēng)、紅花、白芷、乳香、沒藥、木瓜、艾葉、透骨草、伸筋草、花椒。功用：舒筋活血，散風(fēng)通絡(luò)。適用于頸部疼痛及各種損傷中、后期，余腫未消，關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛，僵硬。用法：上藥共為粗末，每150g一袋，將藥裝入長15厘米，寬10厘米的布袋內(nèi)，將袋口縫好，放入盆中加水4000?5000毫升，煎煮20?30分鐘后取出，置于熏蒸儀熏洗頸部，。每日1次，每次30分鐘，每袋藥可用2?3天。4、 中醫(yī)診療設(shè)備的應(yīng)用（1）超短波電療法、短波電療法、微波療法對神經(jīng)根型、椎動脈型頸椎病效果較好。選擇局部阿是穴作為治療部位，每日或隔日治療1次，每次15分鐘，5次為1療程。中頻脈沖電治療對神經(jīng)根型頸椎病效果較好。電極并置于頸肩兩側(cè)夾脊、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴位。電流強(qiáng)度以病人能耐受為度。每日治療1次，每次15分鐘，5次為1療程。低頻脈沖電治療以圓形電極或矩形電極放置于頸肩臂阿是穴或手陽明大腸經(jīng)用間升波或疏密波，對神根型頸椎病，其止痛效果較好。每日治療1次，每次15分鐘，5次為1療程。濕熱物理治療用中藥熱敷頸后督脈及手陽明大腸經(jīng)。對風(fēng)寒痹阻及氣滯血瘀型頸椎病，療效甚佳。每日治療1?2次，每次20?30分鐘，5次為1療程。頸椎牽引頸椎牽引對各型頸椎病均有一定的治療效果。牽引時間及重量均以病人的體質(zhì)、及牽引中的耐受程度而定，一般以3?5公斤開始，逐漸增加。每日治療1?2次，每次10?30分鐘，5次為1療程。如患者感覺在牽引時疼痛加重，或牽引后出現(xiàn)癥狀反而加重的情況，應(yīng)及時停止?fàn)恳?，而行人工仰臥位牽引。辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、辯證選擇口服中藥湯劑風(fēng)寒痹阻證治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子等。氣滯血瘀證治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子（先煎）等。（5）氣血虧虛證治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。2、中成藥推薦方藥：根痛平組成：主要由葛根、芍藥、桃仁、紅花、乳香、沒藥、續(xù)斷、狗脊、伸筋草、牛膝、地黃、甘草等組成。功用：可改善局部血液循環(huán)，緩解頸肌痙攣。該藥明顯減輕脊柱神經(jīng)根周圍炎癥、水腫引起神經(jīng)受刺激或壓迫所致的肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木等癥狀。用法：每日三次，每次5片，口服。（三） 靜脈滴注中藥注射液根據(jù)患者病情，可選用丹參、天麻素、丹參川芎嗪等。如疼痛較甚的患者選用丹參川芎嗪10ml加入5%葡萄糖或生理鹽水250ml中靜滴，以眩暈為主的患者選用天麻素6ml加入5%葡萄糖或生理鹽水250ml中靜滴。（四） 特色療法1、 拇指點穴療法我科在鄭祖富名老中醫(yī)的基礎(chǔ)上通過臨床30余年工作中根據(jù)自己的體會，以《醫(yī)宗金鑒》所說“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”為宗旨，獨創(chuàng)“拇指點穴療法”。具體操作是：術(shù)者用拇指端點在患者的穴位上，施以適度的內(nèi)力，時間為20秒左右，再用拇指彈撥該處的經(jīng)絡(luò)，如此反復(fù)3-5次，仔細(xì)體會指下的得氣情況?！澳粗更c穴療法”是我科所有治療方案中的核心，在臨床的應(yīng)用中使我科項痹病、腰痹病、膝痹病等疾病的治療有效率得到了大幅提升，尤其是在項痹病的治療中取得立竿見影的效果。2、 定點復(fù)位療法定點復(fù)位療法是在長期臨床工作與生活中通過無數(shù)實踐積累的豐富經(jīng)驗。定點復(fù)位療法因部位不同，操作方法不同，以腰椎為例：術(shù)者以左（右）手拇指頂住患椎偏歪的棘突，用力向?qū)?cè)推按，以撥正偏歪棘突；右（左）手扶持患者軀體，使脊柱逐漸屈曲，并在向棘突偏歪一側(cè)側(cè)彎的情況下作順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)。兩手協(xié)同動作，在旋轉(zhuǎn)的最大角度時拇指用力推按，偏歪棘突復(fù)位時指可下捫及彈跳感。臨床中我們將“拇指點穴療法”和“定點復(fù)位療法”相結(jié)合，尤其在項痹病、腰痹病等筋傷疾病的治療中應(yīng)用，起到了良好的效果。3、 仰臥位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者去枕仰臥位，術(shù)者面向病人。囑患者頭部伸出治療床外，頭稍后伸約30°，術(shù)者一手托患者枕部，另一手扶下頜部，緩緩用力向下拔伸頸部，左手向左，右手向右，同時發(fā)力，使頭頸部沿矢狀軸旋動30°，往往可聽到“咔”的清脆響聲。頸旋轉(zhuǎn)操作時要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，用力大小因人而異，切忌粗暴。上述操作手法隔日進(jìn)行一次。4、 頸椎搖法復(fù)位：患者取坐位，醫(yī)者立于其后，充分放松頸項部肌肉后，一手握患者頸部，拇指及四指相對按壓固定于患處，另一手扶患者頭部劃“8”或“0”搖動，搖動過程中，扶頸手趁機(jī)將偏移的椎體送入正確解剖位置。（五） 基礎(chǔ)治療針對患者進(jìn)行內(nèi)科對癥治療，主要包括降血壓、降糖、降血脂、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等治療。（六） 本?？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的診療方法整理、應(yīng)用《諸病源候論》曰：“此由體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋也，邪客于足太陽之絡(luò)，令人肩背拘急也”。《濟(jì)生方》曰：“皆因腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”?！稄埵厢t(yī)通》中指出：“腎氣不循故道，氣逆挾背而上，至肩背痛，或觀書對弈久坐致脊背痛?！保ㄆ撸?其他治療1、艾灸療法艾灸部位：頸項部，前臂及小腿外側(cè)；頸夾脊，百會，大椎，全陽，手三里，陽陵泉等。操作方法：回旋灸頸夾脊，雀啄灸百會、大椎，循經(jīng)往返至陽單點溫和灸，溫和灸手三里、陽陵泉。2、拔罐療法根據(jù)疼痛部位及關(guān)節(jié)周圍拔罐。隔日治療1次，每次留罐10分鐘，5次為1療程。（八）預(yù)防與護(hù)理1、頸椎病的護(hù)理（1） 一般護(hù)理按推拿科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。指導(dǎo)患者的頸下墊一軟枕，眩暈嚴(yán)重時臥床休息，閉目養(yǎng)神，避免旋轉(zhuǎn)、彎腰等動作，防跌倒。（2） 病情觀察，做好護(hù)理記錄及時觀察病情變化注意有無神經(jīng)、脊髓、動脈的壓迫如頸間疼痛、眩暈、心悸、上肢麻木等癥狀。（3） 給藥護(hù)理使用血管擴(kuò)張中成藥時注意觀察血壓的變化和不良反應(yīng)。溫補(bǔ)類中藥湯劑宜飯前半小時至一小時溫服，活血化瘀類中藥湯劑宜飯后半小時至一小時溫服，服藥期間飲食宜清淡，忌辛辣刺激之品。（4） 飲食護(hù)理飲食應(yīng)清淡富有營養(yǎng)，有節(jié)，不宜過饑或過飽。辯證施膳：風(fēng)寒痹阻型患者飲食宜多食牛肉、羊肉等溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)利濕之品；氣滯血瘀型患者多食桃仁、茄子、山楂、油菜等活血化瘀之品；痰濕阻絡(luò)型患者宜多食瓜果蔬菜，如小米、玉米、意仁、赤小豆等化痰利濕之品，做到飲食有節(jié)，忌食肥甘厚膩煙酒酸辣刺激之物；肝腎不足型患者宜多食羊肝、豬腎、核桃肉、黑木耳等補(bǔ)肝益腎之品；氣血虧虛型患者宜多食豬肝、瘦肉、魚等血肉有情之品及紅棗、桂圓等補(bǔ)益氣血之物避免飲食過量，忌生冷食物。（5） 情志護(hù)理由于病程發(fā)展緩慢，癥狀逐漸加重，疼痛由間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，同時伴隨壓迫癥狀?；颊叱Ｒ驊n慮、焦躁、恐懼等不良情緒刺激，從而擾亂氣血和臟腑功能，導(dǎo)致陰陽失調(diào)。故應(yīng)做好精神護(hù)理。多加安慰體貼，使其情志安寧，配合治療。（6） 臨證施護(hù)風(fēng)寒痹阻型患者起居應(yīng)注意避免陰冷潮濕環(huán)境，避免空調(diào)溫度過低，加強(qiáng)局部保暖，運動要適量，避免過度疲勞。用于掌搓熱后放于頸部及大椎穴，用艾條灸大椎、風(fēng)池、足三里穴各15分鐘，2次/天。氣滯血瘀型患者病情緩解期適當(dāng)加強(qiáng)頸肩部活動，促進(jìn)局部血液循環(huán)。痰濕阻絡(luò)型患者知道其保持樂觀情緒，注意寒溫調(diào)適，以避免過度精神刺激和冷熱刺激。培養(yǎng)規(guī)律日常生活習(xí)慣，慎起居，每日可用于掌搓熱后進(jìn)行下腹部環(huán)形按摩，或針刺內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪等穴。肝腎不足型患者入睡困難可睡前熱水泡腳及飲熱牛奶1杯，也可給予按摩雙足涌泉穴3?5分鐘?；蛴冒瑮l灸中脘、關(guān)元、足三里穴各15分鐘，2次/天。氣血虧虛型患者不宜勞累，注意保暖。動作要緩慢，避免頭部體位迅速改變，觀察并記錄眩暈發(fā)作時間、程度、性質(zhì)及血壓脈象變化。病情緩解期適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，每日可順時針提捏推揉臍周3厘米，持續(xù)3分鐘，以助臟腑功能，增強(qiáng)身體抵抗力。健康指導(dǎo)睡眠時枕頭不宜過高過低過硬。避免長時間伏案工作，勿頭頂、手持重物，保持日常生活中正確姿勢。指導(dǎo)頸部及肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)上肢運動，以促進(jìn)血脈暢通，預(yù)防關(guān)節(jié)廢用性萎縮。2、頸椎病的預(yù)防坐姿正確：要預(yù)防頸椎病的發(fā)生，最重要的是坐姿要正確，使頸肩部放松，保持最舒適自然的姿勢。抬頭望遠(yuǎn)：當(dāng)長時間近距離看物，尤其是處于低頭狀態(tài)者，既影響頸椎，又易引起視力疲勞，甚至誘發(fā)屈光不正。因此，每當(dāng)伏案四十分鐘，應(yīng)抬頭向遠(yuǎn)方眺望半分鐘左右，這樣既可消除疲勞感，又有利于頸椎的保健。睡眠方式：睡覺時不可俯著睡，枕頭不可以過高、過硬或過低。枕頭中央應(yīng)略凹進(jìn)，頸部應(yīng)充分接觸枕頭并保持略后仰，不要懸空。習(xí)慣側(cè)臥位者，應(yīng)使枕頭與肩同高。睡覺時，不要躺著看書，不要對著頭頸部吹冷風(fēng)。防寒防濕：防風(fēng)寒、潮濕，避免午夜、凌晨洗澡時受風(fēng)寒侵襲。頸椎病患者常與風(fēng)寒、潮濕等季節(jié)氣候變化有密切關(guān)系。風(fēng)寒使局部血管收縮，血流速度降低，有礙組織的代謝和血液循環(huán)。冬季外出應(yīng)戴圍巾或穿高領(lǐng)毛衫等，防止頸部受風(fēng)、受寒。三、難點分析1、推拿治療脊髓型頸椎病療效欠佳，尤其是中重度脊髓型頸椎病致四肢運動障礙者。根據(jù)患者病情，可行“經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切除術(shù)”即“膠原酶介入治療頸椎間盤切除術(shù)”治