醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案

XXXXX醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全

管理和持續(xù)改進方案2013年8月1日（目錄）一、實施依TOC\o"1-5"\h\z據(jù)…………………… 2二、指導(dǎo)思想 ……...2三、管理體系 ..…...2四、醫(yī)療質(zhì)量管理容 ..…..4五、住院患者十大安全目標 .….6目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 6目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑 ..6目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤 .6目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 .…6目標五：提高用藥安全 .…6目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度 .7目標七：防與減少患者跌倒事件發(fā)生 .…7目標八：防與減少患者壓瘡發(fā)生 ……7目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 ……7目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全 .…7六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標 ..…..8七、科室質(zhì)量考核標準 ..….121、/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 .122、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 .….173、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ..204、檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ..235、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 256、醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 .….287、輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 .….318、病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 ..…33八、考核方法和獎懲制度 ..….35九、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ……..35十、質(zhì)量管理與持續(xù)改進控制辦法 .…..39XXXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、實施依據(jù)1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》2、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標準及實施細則（2012年版）》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求5、2012年全院各項醫(yī)療與安全指標完成情況二、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任、護士長組成，院長任主任，副院長、黨總支書記任副主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每半年向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視;c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時完成；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)，不得缺項。（5）24小時完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科或科間會診。（6）待診病人在入院1周仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院會診或遠程專家會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科討論或院會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、醫(yī)療質(zhì)量管理容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核容。五、住院患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認病人的方法。2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或通知的醫(yī)囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。3、接獲口頭或通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的與，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。1、建立與實施手術(shù)前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標識的制度與規(guī)，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。1、制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。2、制定并落實醫(yī)護人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。1、建立病房藥柜的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2、病房存放高危藥品有規(guī)，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。3、病區(qū)藥柜的注射藥、服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。5、在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。1、“危急值”項目涉及的科室至少應(yīng)包括有：檢驗科、放射科、B超室、ECG室、01室、MRI室、窺鏡室等。2、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。3、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。目標七：防與減少患者跌倒事件發(fā)生。1、對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。2、認真實施跌倒防制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。3、做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1:0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進行人力危機值報告制度。目標八：防與減少患者壓瘡發(fā)生。1、認真實施有效的壓瘡防制度與措施。2、落實壓瘡診療與護理規(guī)實施措施。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療不良時間報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。1、醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機制。2、積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3、形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。4、醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進方案。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。1、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。2、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時的查對。3、告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。

六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標（一）臨床醫(yī)療項目婦產(chǎn)科兒科,■科科科四科外,■科外科外科外四科病床使用率%W93W93W93W93W93W93W93W93W93W93病床周轉(zhuǎn)次數(shù)次/年三25三25三25三25三25三25三25三25三25三25平均住院日天46999988107住院藥品比例%W35W35G5G5G5G5G0G0G0G0入院病人三日確診率%三90三90三90三90三90三90三90三90三90三90入出院診斷符合率%三95三95三95三95三95三95三95三95三95三95急危重癥搶救成功率%三85三85三85三85三85三85三85三85三85三85疑難病癥好轉(zhuǎn)率%三80三80三80三80三80三80三80三80三80三80住院病人死亡率％W1W1W1W1W1W1W1W1W1W1出院病人一周隨訪率%100100100100100100100100100100無丙級病案且甲級病案率%三90三90三90三90三90三90三90三90三90三90法定傳染病報告率%100100100100100100100100100100“住院病歷首頁”各項信息的正確率%三90三90三90三90三90三90三90三90三90三90住院病人滿意度%三90三90三90三90三90三90三90三90三90三90醫(yī)療不良事件報告率件/百床/年三15三15三15三15三15三15三15三15三15三15醫(yī)院感染率%W10W10W10W10W10W10W10W10W10W10手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行告知率％100100100100100100100100100100擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日天W3W3W3W6W3手術(shù)前后診斷符合率%三95三95三95三95三95臨床主要診斷、病理診斷符合率%三65三65三65三65三65無菌手術(shù)切口甲級愈合率%三97三97三97三97三97（二）急診急救物品完好率100%急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率三70%急診留觀時間<72小時需急診會診患者，30分鐘獲得會診率三70%（三）門診處方合格率三95%門診病歷書寫格式合格率三90%門診與出院診斷符合率三90%門診基本藥物使用比例三40%掛號、候診、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間<10分鐘門診病人滿意度三90%

（四）護理基礎(chǔ)護理合格率三90%病區(qū)管理合格率三90%病區(qū)毒、麻、精神藥品管理合格率三100%護理文書書寫合格率三90%急救藥品、物品完好率三90%滅菌物品滅菌合格率三100%護理核心制度知曉率三100%新護士上崗前培訓(xùn)率三100%一人一針一管執(zhí)行率100%護理部每月組織三級護理查房和業(yè)務(wù)學習一次參與率三95%各護理單元每月組織疾病護理查房和業(yè)務(wù)學習一次參與率三100%（五）醫(yī)院感染手衛(wèi)生依從性三60%洗手正確率三90%醫(yī)院感染率<10%手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)<1.5%醫(yī)院感染漏報率<10%無菌手術(shù)切口感染率<0.5%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率三95%檢查報告誤診率<3%報告及時性三95%大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間<48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診<30分鐘；平診<2小時；特殊檢查出報告（細菌培養(yǎng)除外）24-48小時B超檢查預(yù)約時間<24小時胃腸鏡預(yù)約時間<48小時B超、鏡查完發(fā)報告查完即時發(fā)報告B超檢查陽性率三70%B超檢查與主要診斷符合率三90%放射科平片出報告：急診〈30分鐘；平診〈2小時萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率三95%萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間三30小時/周臨床主要診斷與病理診斷符合率三80%（七）放射科：乂光攝片甲片率三80%廢片率<3%大型乂光機檢查陽性率三50%CT檢查與主要診斷符合率三90%CT檢查預(yù)約時間<24小時CT檢查陽性率三60%MRI檢查預(yù)約時間<48小時MRI檢查陽性率三70%MRI檢查與主要診斷符合率三90%（八）檢驗科：臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VISW80）臨床化學室質(zhì)控各項CV值在允許誤差圍達到規(guī)定標準血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI<2）細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時間<30分鐘異常尿尿沉渣鏡檢率100%報告單審核率100%成分輸血比例三85%輸血適應(yīng)癥合格率三90%（九）藥劑科：處方復(fù)核率100%調(diào)配處方出門差錯率<1/10000中藥處方飲片誤差<±5%制劑檢驗合格率100%假冒偽劣藥品無藥品供應(yīng)滿足率三95%藥品收入占總收入比例<40%出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例40%采購抗菌藥物品種原則上<35種

（十）抗菌藥物管理急診患者抗菌藥物處方比例<40%門診患者抗菌藥物處方比例<20%住院患者抗菌藥物使用率<60%使用限制級抗菌藥物微生物送檢率三50%使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率三80%抗菌藥物使用強度<40DDDI類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例<30%手術(shù)預(yù)防抗菌用抗菌素0.5-2小時給藥率100%（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間<24小時各臨床科室抗菌藥物使用率指標急診科<53%兒科<63%一科<57%二科<57%三科<62%四科<56%婦產(chǎn)科<60%外一科<63%外二科<63%外三科<64%外四科<60%

七、科室質(zhì)量考核標準1、/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分（一）質(zhì)量管理12分31.科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質(zhì)量管理容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進10.50.5132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11123.科室落實“住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺培訓(xùn)記錄②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全員培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓(xùn)計劃②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉③無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)④無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑤缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目110.50.50.5（二）醫(yī)療規(guī)8分51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。患者收入住院治療應(yīng)有標準或規(guī)①缺“臨床診療指南”②未落實“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護理操作常規(guī)”④未落實“醫(yī)療護理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護理操作常規(guī)”容培訓(xùn)記錄⑥缺門診患者收入住院標準或規(guī)11110.50.512.有合理使用抗生素的規(guī)，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)或醫(yī)師對規(guī)容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.50.523.有合理使用血液與血液制品的規(guī)，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)或醫(yī)師對規(guī)容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用0.50.51項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分

1.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》容要求，落實“科室防醫(yī)①科室人員對《條例》容不了解②缺科室組織學習《條例》記錄10.58療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標本的程度④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故1110.521（三）42.有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行①未按流程要求確認診療方案②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣0.5分③臨時改變診療方案時未按程序要求進行211醫(yī)療安全23.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報1次扣0.5分1120分24.建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進行全科討論③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”③科室人員對制度容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄容①對告知容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權(quán)益0.50.50.50.5項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分

（四）病種質(zhì)量控制30分3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分②缺鑒別診斷容，每例次扣0.5分③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分11152.治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的容;病程記錄中有診療方案及實施的容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責，違背1次扣0.5分②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分③診療方案中缺避免并發(fā)癥的容④病程記錄中缺診療方案及實施的容⑤對診療計劃變更或調(diào)整的原因與背景未進行討論及記錄1111163.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等）醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)②有創(chuàng)操作（介入治療、鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺乏適宜性③對檢查、治療結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對診療方案進行變更與調(diào)整22264.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者交待110.50.511185.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人中能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②科室中對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③未進行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑤科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通11.510.512126.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。有與院外先進水平比較的診治項目①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）②無與院外先進水平比較的診治項目11項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分

（五）醫(yī)療核心制度30分81.三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)進行，結(jié)合國外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準備工作不充分③查房形式不規(guī)④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄容不規(guī)⑤查房容未能結(jié)合本學科當前進展⑥查房容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力1.5111.511172.首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室2121143.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄21164.疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h完成①未進行科會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分211255.晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分

科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)①大中型手術(shù)未進行術(shù)前討15醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)審查與批準制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)”，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案1.術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)科論②病歷中缺討論記錄③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫《特殊手術(shù)申請報告書》報告醫(yī)務(wù)科⑤患者手術(shù)前準備不充分或必查項目未做⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時限要求1110.50.5（六）圍手32.手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書111術(shù)期管理制度43.手術(shù)醫(yī)師分級管理制度：科室根據(jù)科具體情況確定本科大中型手術(shù)圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限圍②未明確科大中型手術(shù)圍③未經(jīng)科主任批準，醫(yī)師實施超權(quán)限圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單111120分44.術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標本都應(yīng)實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進行術(shù)中快速病理診斷。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進行操作③未落實術(shù)中查對制度④手術(shù)標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷111125.術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理①術(shù)后未及時隨訪②未進行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術(shù)室出入基本標準與程序，落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①運送患者時未進行確認②無識別標志帶牌③患者交接時無記錄及簽字0.50.51107.手術(shù)安全核查、風險評估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護士在手術(shù)實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對，科室應(yīng)認真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估表。手術(shù)部位標識正確、三方核查、評估、確認后應(yīng)分別簽名。①手術(shù)安全核查、風險評估表②手術(shù)部位未標識③手術(shù)部位標識不正確④科室未認真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風險評估制度不知曉3112111

備注：科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第六項。2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分（一）質(zhì)量管理6科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案”容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進，以提高工作效率要求傳染病漏報率W10%,急診搶救成項率三85%,急診病歷甲級率三90%①科主任不了解全面質(zhì)量管理容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng)⑥傳染病漏報率、急診搶救成功率、急診病歷甲級率達不到規(guī)定要求，每項扣0.5分1.50.50.5111.526分52.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見1.5210.553.對員工進行心肺復(fù)等急救知識及操作培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核1次①缺人員培訓(xùn)計劃②缺培訓(xùn)記錄③抽查考核不合格，每人次扣0.5分221

104.制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)技能達到高級水平①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新容②員工對質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉④護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)技能達不到規(guī)定要求，每人次扣0.5分⑤無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目⑧缺臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料11121211項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分（二）醫(yī)療規(guī)24分181.有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。急會診要求門診樓醫(yī)師10min到達。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)，留院觀察病程記錄每24h不得少于2次，急、危、重癥患者隨時記錄，24h應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見①缺醫(yī)務(wù)科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度③未落實臨床、醫(yī)技科室支持制度④急會診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時限到達⑤病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)要求⑥無24h上級醫(yī)師查房記錄1.51.5211182.有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應(yīng)在10min完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）①缺急診工作流程②未落實急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時④未在規(guī)定時間完成處置流程132283.有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5皿^到位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實不到位11111111

（三）醫(yī)療安全30分91.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》容要求，落實“科室防醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論建立急危重癥病人”危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載①員工對《條例》容不了解②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺“危重程度評分”制度⑩未落實“危重程度評分”制度10.510.5111111222.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。有安全保衛(wèi)制度①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報一次扣0.5分③缺安全保衛(wèi)制度0.510.533.落實“危重患者管理制度”，科室要加強對危重患者的搶救及觀察，對“三無”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班①未落實“危重患者管理制度”容要求②值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，每發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分1234.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄容①對告知容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權(quán)益110.50.595.有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定科室“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”，并定期進行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”容，治療方案混亂11.511.51.511.546.有科室“人員緊急替代制度”，科有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄121

（四）61.急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室11.51.511核心醫(yī)療42.晨會與值班交接制度：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況②危重患者未進行書面及床頭雙交接班③有事外出未告知值班人員去向④未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗1111制度53.搶救工作制度：科室有搶救工作制度，并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速①缺搶救工作制度②未落實搶救工作制度③因搶救不及時，導(dǎo)致不良后果12220分54.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進行優(yōu)先診治。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進入急診室到進行處置的時間（min）,含必要檢查及治療項目實施時間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時12113、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分（一）質(zhì)量管理20分41.科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質(zhì)量管理容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進1111231.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理111353..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進行評價。落實“住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄④缺住院醫(yī)規(guī)化培訓(xùn)記錄⑤抽查不合格，每人次扣0.5分11111

84.制定全員培訓(xùn)計劃和員工的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項目。有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓(xùn)計劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新容②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉③未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)④無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的項目⑥無科室工作統(tǒng)計資料211211（二）醫(yī)療規(guī)25分71.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)指導(dǎo)臨床工作①缺診療常規(guī)和操作規(guī)②未落實診療常規(guī)和操作規(guī)③缺診療常規(guī)和操作規(guī)培訓(xùn)情況記錄33132.有合理使用麻醉藥品的規(guī)，有督查記錄及處理措施①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)②無合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施1273.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲備不足122284.制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。對員工進行醫(yī)院感染控制教育，有記錄①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點措施及應(yīng)急預(yù)案②缺針對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序③每項制度落實不到位扣1分④未對員工進行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄2231（三）醫(yī)療安全40分101.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》容要求，落實“科室防醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論①員工對《條例》容不了解②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度“⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故1112112182.有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應(yīng)在24h完成①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞谌甭樽磲t(yī)師分級管理制度③未落實麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞芪绰鋵嵚樽磲t(yī)師分級管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進行3211143.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報1次扣0.5分22

44.建立“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度”②科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分2225.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度③員工對制度容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分1146.履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知容，并記錄在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話①對告知容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分11287.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完為止③未進行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章④對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通22112（四）醫(yī)療核心制度15分131.重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科員工了解并得到落實①重要制度不健全，每缺一項扣0.5分②工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣0.05分③工作人員對科室重要制度容不了解11162.術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準備麻醉器械。落實查對制度。每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者①未進行術(shù)前麻醉查房②未簽訂手術(shù)麻醉同意書③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認⑤缺術(shù)前麻醉訪視記錄⑥未執(zhí)行術(shù)前查對制度11111123.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行。要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度①術(shù)中未作麻醉效果評定或未對患者者生理狀態(tài)未進行監(jiān)測②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評定記錄③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時未進行談話及簽字④未落實查對制度0.50.50.50.5

44.術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄①缺醒判斷標準②未監(jiān)測患者術(shù)后麻醉復(fù)階段的生理狀態(tài)③未按規(guī)定時限查看患者④未向責任護士交待術(shù)后注意事項⑤缺術(shù)后隨訪記錄110.50.514、檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分1.科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質(zhì)量管理容或1工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量改進方案”容要求，建立科室質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性。管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管②缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.54理與持續(xù)改進。應(yīng)有適宜的實驗室③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)0.5信息系統(tǒng)（16）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，開展有效質(zhì)量管活動存在問題有分析、處理程序及改進④科室存在問題改進力度不夠，相1措施，有記錄文件同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進⑤缺完善的實驗室信息系統(tǒng)12.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工2A作會議，容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)作會議4量管理、有記錄②缺改進工作措施及督辦記錄1（一）③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理13.制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)①缺全員培訓(xùn)計劃1質(zhì)2量管理與持續(xù)改進的全過程。員工②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1量知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法管4.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育1.5理到知識不斷更新。對特殊檢測項目容和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實施準入管理，有②無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)新120分制度，有相關(guān)培訓(xùn)容、討論記錄和業(yè)務(wù)準入管理制度操作規(guī)程，有代表科室特色及水平③無開展特殊檢驗項目的審批報告1的技術(shù)項目。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)④無開展特殊檢驗項目的工作培2資料，有與院外先進水平比較的檢訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程10查項目⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準文件1⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準的1.5工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)1項目⑧缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料0.5⑨無與院外先進水平比較的診治項0.5目1.開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準①缺檢查服務(wù)項目清單1的準入項目，開展特殊檢查的實驗②不能提供24h急診服務(wù)2（二）室應(yīng)有驗收、準入程序。工作人員③不能滿足臨床工作需要2有上崗明文件、應(yīng)建立實驗項目臨④開展的檢驗項未經(jīng)批準、準入程2工床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對序作1o本院尚未開展或條件不具備開展的⑤開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗2規(guī)12部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)的外送運行機收、準入程序制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委⑥缺實驗項目應(yīng)用指南或手冊1托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項目清⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送150分單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿運行機制足臨床工作需要⑧工作人員存在無證上崗情況，每1發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分

82.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)要求，具有生物危害標志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實醫(yī)院感染控制制度⑤未落實廢棄物處理程序21122153.有室質(zhì)控制度及室質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA回報不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行①缺室質(zhì)控制度②缺室質(zhì)評記錄③缺室質(zhì)控失控處理程序④缺對EQA回報不及格結(jié)果的處理程序⑤缺實施室質(zhì)控記錄⑥缺實施室間質(zhì)評記錄⑦缺實施室質(zhì)控失控處理記錄⑧缺實施對EQA回報不及格結(jié)果的處理記錄⑨檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，和人個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等）①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料1221185.對檢查結(jié)果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應(yīng)措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢W24h，免疫W48h①未對檢查結(jié)果報告實行歸口管理②缺報告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺服務(wù)承諾或未落實相應(yīng)措施1.521.521（三）醫(yī)療安全30分121.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》容要求，落實“科室防醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。新開展的檢驗項目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對《預(yù)案》、《條例》容不了解②缺科室組織學習《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計劃及記錄，或安全制度、措施不到位③未制定“差錯及事故報告處理制度”④醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑤未建立差錯及事故登記本⑥差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分⑦未登記、討論發(fā)生的差錯或事故⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力121111.5211.5

42.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序④不能及時提供檢查結(jié)果111143.履行有關(guān)告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄容①對告知容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護尊重患者的權(quán)益111164.建立規(guī)的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項目，急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢W30min，生化W60min①缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要②急診報告時間延時③缺急診實驗室工作制度④急診檢驗人員未經(jīng)過資格認證221145.科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗1215、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分（一）依法執(zhí)業(yè)15分51.在臨床用藥過程中貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實的重點措施，有效果評定與改進措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨螈偃狈ㄒ?guī)文件②工作人員對相關(guān)法律法規(guī)容不了解③缺落實法律法規(guī)的重點措施④缺效果評定與改進措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實或藥品供應(yīng)比例達不到要求0.50.5111172.建立醫(yī)院藥事管理委員會并正常開展工作。要求人員組成符合規(guī)定，有明確職責，定期召開會議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”，并起到規(guī)醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動容不符合職責要求③未對臨床用藥及藥品引進與刪除進行討論與干預(yù)④藥劑科對藥事委員會討論決定的事項未能進行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解11.511.5113藥劑科主持藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況①藥劑科未及時向藥事委員會報告藥事管理工作②未對藥事管理工作提出意見和整改措施1.51.5

（二）服務(wù)與安全20分101.門診：要求門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進行面對面交流及交待用藥注意事項，有文明服務(wù)規(guī)及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才（如傷殘）服務(wù)的規(guī)，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，合格率100%①無文明服務(wù)規(guī)及用語或工作人員未落實②無合理用藥宣教設(shè)施③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)或未給特殊患者提供服務(wù)④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復(fù)核率、合格率達不到100%2222242.急診：急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機制①無“急診用藥目錄”②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲備不足③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進行定期演練12163.住院藥房：能為住院患者提供全天候的藥學服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時的配送管理流程，工作人員實行許可與準入管理。①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要②未實行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411項目分值基本要求缺陷容扣分標準得分（三）藥品質(zhì)量監(jiān)控25分121.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥劑科門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品質(zhì)量監(jiān)測的設(shè)施、設(shè)備有工作規(guī)，有藥品質(zhì)量檢測的各項工作記錄和檢驗記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時的應(yīng)急措施（換藥、召回）和實施情況，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開工作會議，體現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進。醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準上市的藥品①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測的工作記錄和檢驗記錄④無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時處理的應(yīng)急措施⑤質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進⑥科室工作人員對質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作情況不知曉222222

2.藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)①藥品未分類定位