整合醫(yī)學(xué)理念,指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行診斷學(xué)

整合醫(yī)學(xué)理念,指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行診斷學(xué)

診斷是一門實(shí)踐和專業(yè)技能很好的學(xué)科。它有自己學(xué)科的內(nèi)容特點(diǎn)，如癥狀、考試、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等。在教育內(nèi)容、教育模式和教育評價方面，要實(shí)現(xiàn)一定程度的整合，必須將學(xué)科間的聯(lián)系與學(xué)科聯(lián)系起來。醫(yī)學(xué)知識的鈣化，臨床應(yīng)用的互聯(lián)互通，在學(xué)生心中確立整體醫(yī)學(xué)的理念。1診斷與治療中教育內(nèi)容的結(jié)合1.1以整合理念指引授課診斷學(xué)中每一個癥狀基本按照定義、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀等條目編排,每一條中又均有大量的疾病名稱,對于尚未接觸大量疾病的醫(yī)學(xué)生來說確實(shí)困難,往往一部分內(nèi)容學(xué)完,學(xué)生對知識點(diǎn)仍沒有條理感,并且容易遺忘。怎樣才能讓學(xué)生對該部分感興趣并且學(xué)好呢?筆者認(rèn)為教師在授課過程中,應(yīng)主動幫助學(xué)生整理、總結(jié)知識點(diǎn),將整合理念貫穿教學(xué)全程,力圖建立“結(jié)構(gòu)-功能-癥狀”之間的密切聯(lián)系,以癥狀的產(chǎn)生機(jī)制為切入點(diǎn),在開始授課時用一定時間,并結(jié)合豐富的圖片或動畫,和學(xué)生一起簡要回顧相關(guān)器官系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和功能,把學(xué)過的生理、病理生理知識與各種癥狀的產(chǎn)生機(jī)制聯(lián)系起來,通過這樣的鋪墊,引導(dǎo)學(xué)生積極主動地進(jìn)行思考,在教師的啟發(fā)和引導(dǎo)下進(jìn)而推理出各種癥狀臨床表現(xiàn)。如:黃疸,該癥狀的講解可以從黃疸的臨床表現(xiàn),肝臟的解剖結(jié)構(gòu)及功能,紅細(xì)胞的凋亡、膽紅素的產(chǎn)生及排泄過程入手,從解剖、生化、病理生理基礎(chǔ)上自然引入溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性黃疸的發(fā)病過程,再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查部分血液中膽紅素的成分及尿液中膽紅素及尿膽原的多少,并按發(fā)病率高低介紹常見的疾病名稱,使學(xué)生全面而系統(tǒng)的掌握該部分內(nèi)容,建立了該醫(yī)學(xué)知識框架。1.2多媒體再現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容檢體診斷部分有其獨(dú)特的手法,基本檢查法視、觸、叩、聽手法很重要,在檢體診斷進(jìn)行之初,便通過多媒體、手法示教,讓學(xué)生認(rèn)真領(lǐng)會,但陽性體征的臨床意義更重要,在其后分系統(tǒng)檢查中可以整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中解剖、生理、病理生理內(nèi)容進(jìn)行深入講解,當(dāng)然可以不同教學(xué)方法及方式進(jìn)行,可以PBL教學(xué)或案例式教學(xué)引入,引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí),聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容。如:心臟檢查部分,在學(xué)習(xí)之前,可以讓學(xué)生回憶心臟的解剖結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)及血液循環(huán)的過程,在相關(guān)部分利用多媒體再現(xiàn)相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容,如心尖搏動的檢查,可以視診及觸診結(jié)合,發(fā)現(xiàn)位置、強(qiáng)度及負(fù)性心尖搏動的異常,為什么會有這些異常;從解剖上再現(xiàn)心臟本身及毗鄰結(jié)構(gòu),心臟泵血的影響因素及心臟搏動的動力學(xué)特點(diǎn);從整體上理解疾病的發(fā)生及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。而心臟聽診的內(nèi)容更多,但死記硬背的方法顯然事倍功半,而且減低學(xué)習(xí)興趣,如在學(xué)生學(xué)習(xí)心臟聽診之前要求學(xué)生首先回顧心動周期及各瓣膜關(guān)閉、開放的關(guān)系以及血流方向、壓力的相關(guān)知識,在此基礎(chǔ)上理解心音、心音分裂、額外心音及雜音的產(chǎn)生特點(diǎn),以及受部位、血流方向、時期、呼吸、體位變化的影響機(jī)理,在理解基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)從理論醫(yī)學(xué)知識到臨床表現(xiàn)的醫(yī)學(xué)知識鏈的整合。1.3加強(qiáng)醫(yī)生的人文素質(zhì)教育,提高醫(yī)診斷學(xué)中問診與病歷書寫這部分內(nèi)容是學(xué)生首次學(xué)習(xí)面對病人及如何與病人交流的部分,其重要性不言而喻,課本上詳細(xì)講明了問診內(nèi)容、注意事項(xiàng)、病歷書寫格式及內(nèi)容要點(diǎn),但只有這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能指導(dǎo)學(xué)生很好的醫(yī)患溝通,“人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能”的核心是醫(yī)患溝通,以病人為中心的交流方式(patient-centeredcommunication,PCC)是以病人為中心服務(wù)中的關(guān)鍵一環(huán)。醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)人文屬性和藝術(shù)性的體現(xiàn),是醫(yī)學(xué)實(shí)踐性和道德性的必然要求。隨著人們維權(quán)意識的增強(qiáng),醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)患糾紛現(xiàn)象日益突出。而大量調(diào)查結(jié)果證實(shí),在引發(fā)醫(yī)患糾紛的因素中,非技術(shù)性因素占很大比例,由于醫(yī)患溝通不夠?qū)е碌募m紛約占總量的2/3。醫(yī)學(xué)生也就是將來醫(yī)生的儲備力量,他們在學(xué)校中及在醫(yī)院的見習(xí)和實(shí)習(xí)階段,道德素質(zhì)、文化素質(zhì)、人生觀和價值觀等正在養(yǎng)成,加強(qiáng)對他們的人文素質(zhì)教育,在問診過程中提高人文素質(zhì),是預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的必要途徑。有關(guān)問診與病歷書寫的程序性內(nèi)容以外,更要將病人個體差異和語言技巧等思維方法傳授給學(xué)生。學(xué)習(xí)如何與病人悉心交流并做到對其的人文關(guān)懷,通過TSP(teacherstandardizedpatient)扮演病人,讓學(xué)生問診,及SSP(studentstandardizedpatient)培養(yǎng),學(xué)生練習(xí)問診,其中穿插情景短片、小組辯論等教學(xué)形式,模擬醫(yī)患溝通的實(shí)戰(zhàn)演練,在模擬案例中,體會醫(yī)患關(guān)系中道德、法律及實(shí)踐的錯綜復(fù)雜的關(guān)系,進(jìn)一步深入探討醫(yī)患溝通問題,讓學(xué)生換位思考,直接觀察并體會到醫(yī)患關(guān)系中相互信任、相互理解和相互尊重的內(nèi)涵。改變一問到底的形式,養(yǎng)成傾聽的習(xí)慣和培養(yǎng)共情的能力,學(xué)習(xí)通過解釋、說明、安慰的語言,實(shí)現(xiàn)醫(yī)患兩種敘事方式的融合。同時提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)法律素質(zhì),牢固樹立依法行醫(yī)的觀念,課后根據(jù)問診內(nèi)容書寫規(guī)范病歷,要求嚴(yán)格按照格式及要求書寫,教師批閱后找出共性問題,列出條目再集中評議。1.4培養(yǎng)學(xué)生臨床意義實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)對象是臨床醫(yī)學(xué)生,教學(xué)目標(biāo)為掌握實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的臨床意義并結(jié)合臨床綜合分析,應(yīng)以臨床思維模式的培養(yǎng)為核心,但實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)內(nèi)容較為抽象,且面對的是尚未接觸臨床的醫(yī)學(xué)生,考慮到實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)中有許多涉及到基礎(chǔ)理論知識,在帶教過程中引導(dǎo)學(xué)生回顧學(xué)習(xí)過的生理、生化、病理、免疫和病理生理等知識,采用啟發(fā)式的教學(xué)方法,啟發(fā)學(xué)生對實(shí)驗(yàn)原理、異常的原因進(jìn)行分析和推理,學(xué)會將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識與實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)有機(jī)地整合貫通,加深學(xué)生對其臨床意義的理解,培養(yǎng)對不同系統(tǒng)內(nèi)容的綜合分析能力。例如,在學(xué)習(xí)血細(xì)胞檢查和貧血的實(shí)驗(yàn)檢查這一章節(jié)時,筆者首先引導(dǎo)學(xué)生溫習(xí)生化中紅細(xì)胞的代謝、血紅蛋白的組成以及代謝過程,使學(xué)生從根本上理解小細(xì)胞及大細(xì)胞貧血的產(chǎn)生機(jī)制及臨床意義。在具體的見習(xí)教學(xué)工作中,常常采用兩種方式來鍛煉學(xué)生的臨床思維:其一,列出適當(dāng)?shù)呐R床線索如病人的主訴、主要的癥狀和體征,同時設(shè)置疑問,讓學(xué)生根據(jù)初步的臨床特征來選擇實(shí)驗(yàn)室檢查;其二,打印出實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,分發(fā)給學(xué)生,讓學(xué)生根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果去追尋鑒別診斷所需的病史、臨床表現(xiàn)。在這一過程中,教師起主導(dǎo)、啟發(fā)作用,啟發(fā)學(xué)生積極思考,對所學(xué)過的知識進(jìn)行融會貫通,充分調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性,在理解的基礎(chǔ)上掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的方法和臨床意義,顯著地提高了教學(xué)效果。2診斷和治療教育的整合2.1pbl的反思現(xiàn)行的傳統(tǒng)講授法(lecturebasedlearning,LBL)雖可系統(tǒng)的完成教學(xué)內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)知識的全面性、系統(tǒng)性,而且在教學(xué)過程中明確指出教學(xué)目的和課堂重點(diǎn),利于學(xué)生有針對性的復(fù)習(xí),但容易忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主觀能動性。PBL(problembasedlearning,PBL)提倡在教學(xué)相關(guān)環(huán)節(jié)中以問題為中心展開討論,促進(jìn)師生間的互動交流,激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣,是增強(qiáng)學(xué)生綜合素質(zhì)的有效手段,但PBL也存在自身的一些問題,如:重點(diǎn)不明確、加重學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)等。而將這兩種教學(xué)模式恰當(dāng)整合,在教學(xué)前提出問題,教學(xué)開始應(yīng)用LBL著重大綱重點(diǎn),但不一味地追求全面講述,教學(xué)中讓學(xué)生通過PBL的討論環(huán)節(jié),更加深入的理解大綱重點(diǎn),將LBL與PBL更加有效地結(jié)合起來,以學(xué)生為主體,教師起引導(dǎo)及啟發(fā)作用,善于控制討論節(jié)奏和重點(diǎn),啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,從而掌握教學(xué)重點(diǎn),促進(jìn)了學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和提高。2.2家庭經(jīng)濟(jì)手段與專業(yè)知識的關(guān)系案例教學(xué)法從廣義上講,是通過對一個具體病例診斷過程的描述,引導(dǎo)學(xué)生對這些特殊情景進(jìn)行討論的一種教學(xué)方法;在診斷學(xué)教學(xué)中,可以在教學(xué)前或在學(xué)習(xí)了一定理論知識后以多媒體形式舉出案例,可以是病歷形式,也可以是動畫或影像形式,其間啟發(fā)式提出問題,比如在學(xué)習(xí)心臟查體一章中,在學(xué)習(xí)之前舉出1例二尖瓣狹窄病人的病歷,配以該病人的面貌及姿勢圖畫,具體主訴及現(xiàn)病史,主要查體陽性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,并提出問題,該病人初步診斷及診斷依據(jù)?為什么有這些體征?學(xué)生帶著興趣聽課,內(nèi)容完成之后,再將該病歷重新播放,學(xué)生應(yīng)用當(dāng)時學(xué)習(xí)的理論知識回答問題,二尖瓣狹窄的第一心音增強(qiáng),心音分裂,開瓣音,隆隆樣雜音的產(chǎn)生,從解剖到生理及其病理生理發(fā)展過程聯(lián)系起來,將系統(tǒng)講授理論知識橫向應(yīng)用,幫助學(xué)生建立整合的知識體系。2.3互相練習(xí)的教學(xué)方式物理診斷小組教學(xué)最常用的教學(xué)模式為“教師示范-學(xué)生模仿”教學(xué)模式,教師首先向?qū)W生闡明所要掌握的行為技能并說明完成技能的操作原理和程序,同時向?qū)W生演示示范動作,然后學(xué)生互相練習(xí),教師親臨指導(dǎo),這種教學(xué)模式的弊端是學(xué)生積極性較差,學(xué)習(xí)被動,而且某些學(xué)生容易眼高手低。筆者采用學(xué)生參與式教學(xué)與之整合,即課前要求學(xué)生按照操作要領(lǐng)自己琢磨,課上隨機(jī)選取某些同學(xué)作為“小教員”示范動作要領(lǐng),教師和其他學(xué)生進(jìn)行糾正和評價,教師要根據(jù)具體情況進(jìn)行指導(dǎo)和把握,通過學(xué)生的示范,教師掌握了學(xué)生易犯的錯誤,最后教師再做出標(biāo)準(zhǔn)示教,讓學(xué)生找出差距及具體學(xué)習(xí)目標(biāo),提高了學(xué)生在教學(xué)過程中的參與積極性,增加了師生以及學(xué)生之間的互動,教學(xué)效果明顯提高,同時培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。2.4tsp結(jié)合臨床真實(shí)病人的應(yīng)用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人TSP(teacherstandardizedpatient)與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人ESP(electronicstandardizedpatient)相結(jié)合,增加了模擬疾病的真實(shí)性,在病歷書寫見習(xí)課上,TSP按標(biāo)準(zhǔn)病例模擬病人,能敘述病人的全部病史和模擬大多數(shù)癥狀,而且還表現(xiàn)出特定的心理問題(如:悲傷、憤怒、恐懼、不合作等),學(xué)生問診過程中能學(xué)會如何面對病人,但在下一步的體格檢查中,老師并不能模擬典型的心肺聽診體征,而ESP可以提供模擬疾病特定的陽性體征,就帶領(lǐng)學(xué)生到電子模擬聽診室,根據(jù)模擬的標(biāo)準(zhǔn)體征書寫病歷,兩者的結(jié)合使學(xué)生有如面對臨床真實(shí)病人,可收到良好的教學(xué)效果。3教學(xué)考核方法如何利用考試這根指揮棒來引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注平時的學(xué)習(xí)過程,對教學(xué)效果進(jìn)行有效評價,關(guān)注綜合能力的培養(yǎng)很重要。根據(jù)診斷學(xué)實(shí)踐性和操作性很強(qiáng)的特點(diǎn),建立與執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試相銜接的診斷學(xué)技能考試體系,我教研室骨干老師組織編寫了《診斷學(xué)復(fù)習(xí)指南與試題精選》及《診斷學(xué)見習(xí)指導(dǎo)》供學(xué)生課后翻閱及強(qiáng)化學(xué)習(xí),實(shí)行對診斷學(xué)教學(xué)效果的綜合性評價,即理論成績、技能考核成績、平時成績整合,最后計算出綜合成績。我校一直堅持技能操作考試,技能考試成績占總成績的30%,包括體格檢查15%、聽診10%及平時課堂小組教學(xué)中的表現(xiàn)5%,理論成績70%,包括常見異常心電圖考核8%,其他理論知識62%。體格檢查前老師統(tǒng)一培訓(xùn),達(dá)到評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,考試內(nèi)容在體格檢查題庫隨機(jī)抽取,在SSP上操作,采用邊口試邊操作的形式進(jìn)行,每人5～10min。從考生的手法、動作的靈活性、熟練程度、口試的流利性及儀表、溝通能力等得分,在電子標(biāo)準(zhǔn)化病人聽診室進(jìn)行心肺聽診,告知學(xué)生聽診部位,通過擴(kuò)音方式統(tǒng)一播放聽診音15s,學(xué)生寫出聽診內(nèi)容,心電圖以圖譜形式出現(xiàn)在理論試卷上,學(xué)生寫出心電圖診斷內(nèi)容,最后將總成績綜合計算。該考核方法能夠客觀、公正地評價醫(yī)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力;能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí),引起學(xué)生對技能操作訓(xùn)練的重視,激發(fā)學(xué)生加強(qiáng)技能操作訓(xùn)練的積極性。醫(yī)學(xué)整合成為我國目前醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向,但無論采用學(xué)科式還是整合式的課程模式,學(xué)生的認(rèn)知與能力模式最終要由學(xué)生自己構(gòu)建。目前從教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的成熟度、