中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)查研究的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)查研究的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

綜合征是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)獨(dú)特概念。它是疾病發(fā)生在一定階段的病因、部位和癥狀的總結(jié)。辨證論治是中醫(yī)診治疾病的特色與優(yōu)勢,但傳統(tǒng)中醫(yī)證候的確定是建立在望、聞、問、切的直觀方法基礎(chǔ)上,同時(shí)辨證過程受醫(yī)家主觀經(jīng)驗(yàn)的影響,具有主觀性、模糊性,缺乏客觀的、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此,建立準(zhǔn)確、客觀的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)一直是近年來中醫(yī)研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立多是由政府部門和專業(yè)組織組織專家編寫而成,由于這些標(biāo)準(zhǔn)制定的主觀因素和經(jīng)驗(yàn)性較多,缺乏現(xiàn)代科學(xué)研究方法、技術(shù)和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的支持,實(shí)用性差,難以對(duì)臨床實(shí)踐真正起指導(dǎo)作用。目前在研究思路上,將臨床流行病學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘的方法結(jié)合起來建立證候的診斷標(biāo)準(zhǔn),已成為證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究的一種趨勢,這種基于群體調(diào)查和現(xiàn)代數(shù)理方法相結(jié)合建立診斷標(biāo)準(zhǔn)的模式較單純依靠專家論證進(jìn)行證候研究有很大進(jìn)步。1建立合理的臨床信息采集表要想進(jìn)行臨床調(diào)查收集數(shù)據(jù),必須要制定臨床信息采集表,只有建立合理的臨床信息采集表,才能為正確收集數(shù)據(jù)奠定良好基礎(chǔ)。臨床信息采集表的質(zhì)量好壞包括三方面內(nèi)容:一方面內(nèi)容要合理,另外一方面格式要清晰,同時(shí)需要預(yù)調(diào)查來檢驗(yàn)采集表的質(zhì)量。1.1臨床信息采集計(jì)劃的充分性進(jìn)行中醫(yī)證候研究,采集表中癥狀、舌、脈信息必不可少。其中癥狀的界定、規(guī)范與量化分級(jí)是采集表中最重要的內(nèi)容。1.1.1癥狀要體現(xiàn)中醫(yī)特色中醫(yī)癥狀相當(dāng)豐富,在設(shè)計(jì)采集表時(shí),一定設(shè)計(jì)與研究目的相關(guān)的癥狀,癥狀的篩選應(yīng)以文獻(xiàn)研究為主,結(jié)合專家咨詢,并且調(diào)查癥狀要反映中醫(yī)特色,盡量采用中醫(yī)描述的術(shù)語。中醫(yī)在發(fā)展過程中,形成了一些相對(duì)固定的說法,如畏寒肢冷、口咽干燥、神疲懶言、唇甲紫紺等,這種固定的說法,實(shí)際上不是只代表一個(gè)癥狀,而多是兩個(gè)癥狀的組合。對(duì)于這類固定說法,我們應(yīng)將其拆分單個(gè)癥狀,因?yàn)檫@類組合,在臨床上,往往不是同時(shí)出現(xiàn),而且辨證意義也不盡相同,因此,在研究證候時(shí),不能將其作為一個(gè)癥狀研究。1.1.2采集表的編制中醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾千年的發(fā)展,不同朝代的變更,對(duì)同一病理現(xiàn)象的描述有許多不同的稱謂,如嗜睡,就有“多寐”、“多睡眠”、“嗜眠”、“倦臥”等不同說法,針對(duì)這種問題,我們?cè)谥贫ú杉碇?需參照《中國中醫(yī)藥主題詞表》、《中醫(yī)診斷學(xué)》教材,采用目前相對(duì)公認(rèn)、規(guī)范的名稱。1.1.3中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)學(xué)癥狀相當(dāng)豐富,但相當(dāng)多的癥狀內(nèi)涵模糊,針對(duì)這個(gè)問題,目前相繼出臺(tái)了名詞術(shù)語規(guī)范,包括中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(GB/T16751-1997)、中國中醫(yī)研究院組織編寫的《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》(趙金鐸主編)等。我們?cè)谥贫ú杉碇幸欢ㄒ扇∧壳跋鄬?duì)規(guī)范的癥狀,內(nèi)涵要界定清楚,特別是易于混淆的癥狀,如口渴、口干和咽干,便溏和泄瀉,畏寒、惡風(fēng)和惡寒等等,界定不能模棱兩可,似是而非,語言上要通俗易懂,不要使人誤解。1.1.4癥狀量化難量化目前建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn),逐漸由單純的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)過渡到結(jié)合定量的診斷標(biāo)準(zhǔn),證候定量的前提必須有癥狀的量化分級(jí)。目前,癥狀的量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制定多參照《中醫(yī)量化診斷》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等對(duì)癥狀進(jìn)行量化,一般依據(jù)癥狀的特征、頻率、持續(xù)時(shí)間等將癥狀按輕、中、重分為三個(gè)等級(jí),賦予1,2,3分或者2,4,6分等。同時(shí)中醫(yī)還有許多主觀癥狀,尚無相對(duì)規(guī)范的量化分級(jí),并且有大部分癥狀難以量化分級(jí),如渴不欲飲,首如裹,咽喉異物感等,對(duì)于這類癥狀可以不考慮量化分級(jí)。另外,現(xiàn)有的有些癥狀量化分級(jí)雖然量化很清楚,甚至按毫升計(jì)算,如痰量、出血量、尿量等,但臨床適用性差。因此,研究中醫(yī)癥狀的量化分級(jí),不但要符合中醫(yī)特點(diǎn),而且必須合理可行,否則在此基礎(chǔ)上建立的證候的定量診斷標(biāo)準(zhǔn)難以服務(wù)于臨床。1.1.5證候類型和大小目前的證候診斷研究多是在具有明確診斷的西醫(yī)疾病下開展,對(duì)于癥狀的采集人群必須有嚴(yán)格的界定,對(duì)于同一疾病不同人群癥狀間會(huì)有很大區(qū)別,證候也相應(yīng)會(huì)發(fā)生很大變化,如治療后的患者有些癥狀會(huì)有改善,證候類型也和未經(jīng)治療的患者會(huì)有很大區(qū)別。另外,證候類型也是動(dòng)態(tài)變化的,發(fā)作期一周和兩周的患者,證候類型也會(huì)不同。1.2調(diào)查項(xiàng)目的排列順序,符合邏輯和采集者的思維習(xí)慣。根據(jù)調(diào)查采集表的內(nèi)容固然重要,但采集表的格式不容忽視,包括字體、字的大小、內(nèi)容的排序等等。特別是調(diào)查項(xiàng)目的排列順序要符合邏輯和采集者的思維習(xí)慣,這樣可以減少操作時(shí)問題的遺漏。同時(shí)采集表的填寫上力求簡便、清楚,盡量多用簡單的符號(hào)或數(shù)字,少用文字填寫。1.3信度與效度分析采集表的制定的合理與否,必須運(yùn)用到臨床小范圍內(nèi)作預(yù)調(diào)查。通過預(yù)調(diào)查,一方面可以發(fā)現(xiàn)問題,包括設(shè)計(jì)不合理的條目,沒有想到的條目,容易引起歧義的條目,及早發(fā)現(xiàn)這類問題可以及時(shí)修訂,亡羊補(bǔ)牢,為時(shí)不晚;另一方面,可以測試采集表的信度與效度。信度和效度分析是設(shè)計(jì)采集表中必須進(jìn)行的一項(xiàng)工作,特別在中醫(yī)研究中,尤其必要,因?yàn)?中醫(yī)通過望、聞、問、切這些手段所采集的癥狀被公認(rèn)是軟數(shù)據(jù)。信度分析主要評(píng)價(jià)采集表的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和一致性,通過信度檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)問題,修正條目,可提高調(diào)查內(nèi)容的敏感性;效度分析主要評(píng)價(jià)采集表的準(zhǔn)確度、有效性、正確性。通過效度檢驗(yàn)并修正相關(guān)內(nèi)容,將有助于提高調(diào)查內(nèi)容的特異性。2中醫(yī)分級(jí)培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括對(duì)癥狀內(nèi)涵的理解,分級(jí)量化的統(tǒng)一把握,舌診、脈診采集的正確把握,采集表的填寫流程、注意事項(xiàng)等。重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該是癥狀內(nèi)涵的界定和分級(jí)量化的把握,因?yàn)樵谂R床上,中醫(yī)同一癥狀不同醫(yī)生會(huì)有不同理解,如嗜睡,有人認(rèn)為時(shí)時(shí)欲睡,睡眠時(shí)間過長者當(dāng)為嗜睡,而有人僅把白天昏昏欲睡當(dāng)作嗜睡。這種在臨床信息收集過程中,由于認(rèn)識(shí)上的偏差就會(huì)獲得錯(cuò)誤的信息,會(huì)嚴(yán)重影響結(jié)果的真實(shí)性。3數(shù)據(jù)的合理分析是確保結(jié)果可靠的先決條件3.1基因特征的處理預(yù)處理主要包括兩個(gè)方面內(nèi)容:(1)降維處理:主要針對(duì)疾病的特異性癥狀和頻次較低的癥狀:目前在證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究中,多是在診斷明確的西醫(yī)疾病下開展研究,因此,有些癥狀是疾病的特異性癥狀,對(duì)證候研究并沒有分類作用,不提供證候信息,只對(duì)疾病的鑒別起診斷作用,對(duì)于這一類癥狀,在研究證候診斷時(shí),可不予考慮;另外,對(duì)于出現(xiàn)頻率較低(頻率在1%或2%以下)又不是但見一癥便能定證候的變量,在正式數(shù)據(jù)分析前,可考慮刪除這些變量,因?yàn)槌霈F(xiàn)頻率過低又不是特異性癥狀,對(duì)于證候的分類及診斷沒有價(jià)值。同時(shí)刪除這些變量不僅可提高數(shù)據(jù)分析的速度,而且可提高數(shù)據(jù)分析的質(zhì)量。(2)缺失值的處理:缺失值的處理可保證數(shù)據(jù)分析質(zhì)量。如果含缺失值的數(shù)據(jù)比例比較小,刪除含有缺失值的數(shù)據(jù)記錄不失為一種有效的方法。然而,如果缺失值達(dá)到一定比例,如果采用直接刪除記錄的方法將大大減少數(shù)據(jù)集中的記錄,從而可能導(dǎo)致大量信息的丟失。目前有一些不同的補(bǔ)充缺失值的方法,針對(duì)證候研究,以下方法比較適合。均值替換法:計(jì)算數(shù)據(jù)庫中缺失值域?qū)傩缘钠骄≈?并用該值替換缺失值;專家經(jīng)驗(yàn)法:由業(yè)務(wù)領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合領(lǐng)域知識(shí)推測缺失值的取值;ColdDeck猜測:根據(jù)以往分析得到的數(shù)據(jù)取代缺失值。3.2方法學(xué)上的證候研究面對(duì)臨床收集的大量數(shù)據(jù),就需要選擇適合的方法去處理,目前為止,還沒有建立一種完全成熟的方法用于證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究中,多種方法的運(yùn)用只處于探索階段。任何一種數(shù)學(xué)模型,都不是針對(duì)中醫(yī)問題而建立的,因此,任何一種方法都不能完全適合中醫(yī)理論,只能選擇盡量貼近中醫(yī)理論的分析方法。在過去證候診斷研究中,logistic回歸分析應(yīng)用比較多,該方法研究需要先確定證候初步診斷標(biāo)準(zhǔn),然后按照已知證候診斷標(biāo)準(zhǔn)收集數(shù)據(jù),以證候的有無作為因變量,證候中所出現(xiàn)的癥狀作為自變量進(jìn)行非條件logistic回歸分析,從而找出證候診斷的主要癥狀。其次,聚類分析、因子分析、主成分分析這些方法在證候分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)研究中也應(yīng)用較多。由于中醫(yī)證候、癥狀之間存在非線性和多重共線性關(guān)系,使得這些方法在運(yùn)用到證侯研究中,均有不可避免的缺陷和不足。針對(duì)這種情況,目前,在證候研究中,在方法學(xué)上出現(xiàn)了如下研究思路:(1)多種多元方法聯(lián)合應(yīng)用來處理數(shù)據(jù)是一個(gè)較好的選擇,因?yàn)檫@樣各種方法相互間可以取長補(bǔ)短,如中醫(yī)癥狀之間存在著強(qiáng)相關(guān)性,強(qiáng)相關(guān)的變量同時(shí)進(jìn)入分析,很容易造成聚類結(jié)果的區(qū)分度不強(qiáng)或者意義不大,針對(duì)這種共線性問題,就可以對(duì)變量先進(jìn)行主成分分析,提取主成分后,再進(jìn)行聚類分析,這樣就能保證結(jié)果相對(duì)的可靠。(2)同時(shí)目前能處理非線性問題的一些方法逐漸運(yùn)用到中醫(yī)證候研究中,如支持向量機(jī)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、隱結(jié)構(gòu)模型等,這些方法在證候研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了可喜的勢頭,相信,隨著多學(xué)科交叉的深入,證候診斷研究中一定會(huì)有方法學(xué)的突破。4癥狀群的確定—分析結(jié)果的合理解釋是證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的關(guān)鍵數(shù)據(jù)分析結(jié)果如何轉(zhuǎn)化成專業(yè)領(lǐng)域可以接受的結(jié)果,也是一個(gè)非常值得探索的問題。在無監(jiān)督學(xué)習(xí)中,未知證候類別的情況下,首先不管是聚類分析的聚出的一類類的結(jié)果,還是因子分析提取出的公因子,主成分方法提取出的主成分,還是其它方法算出的一類類的結(jié)果,都需要結(jié)合專業(yè)知識(shí)將不同癥狀組合的癥狀群給予合理的解釋,所分析的結(jié)果,要想得到公認(rèn),僅依靠某個(gè)專家或某幾個(gè)專家的確定,還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,結(jié)合專家咨詢,不失為一個(gè)好的選擇。常用的專家咨詢法有專家預(yù)測法、德爾菲法和頭腦風(fēng)暴法。相對(duì)于我們的研究目的而言,選用德爾菲法相對(duì)比較適合。德爾菲法是利用專家(選取專家一般15~50人)的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、智慧等無法數(shù)量化的帶有很大模糊性的信息,通過通信或其他匿名的方式進(jìn)行信息交換,逐步地取得較一致的意見,是一種預(yù)測、評(píng)價(jià)和收集意見的方法。由于德爾菲法主要依靠專家,帶有主觀性。盡管該法有不可避免的缺陷和不足,但是在沒有其他具有理論根據(jù)的更好的方法之前,德爾菲法仍然是一個(gè)比較好的選擇。5對(duì)中國中醫(yī)證候研究的適用性經(jīng)過嚴(yán)格的數(shù)據(jù)分析,并結(jié)合專家確