中醫(yī)證候量化診斷標準方法的研究進展

中醫(yī)證候量化診斷標準方法的研究進展

辨證論治是中醫(yī)辨證論治的基本原則，辨證是治療的前提和基礎。所以,中醫(yī)證候的研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的關鍵內容之一,涉及中醫(yī)臨床,科研和新藥開發(fā)等多個領域。中醫(yī)證候量化診斷標準的研究也逐步受到重視,自80年代開始國家有組織地開展證候規(guī)范化研究方面的工作,各地開展了中醫(yī)各種辨證方法統(tǒng)一的探討,取得了一定成績?，F(xiàn)綜述近幾年中醫(yī)證候量化診斷標準研究方法概況。1現(xiàn)代中醫(yī)資料研究方法研究中醫(yī)證候量化診斷,往往首先需要掌握一批已經明確了中醫(yī)辨證的臨床資料作為研究的基礎,其中文獻調研法,臨床流行病學方法,專家咨詢法運用尤其廣泛。1.1證候量化診斷標準研究文獻調研能系統(tǒng)收集歷代中醫(yī)典籍中有關病的癥狀描述、診斷標準、辨證原則,為證候量化診斷標準的研究提供極其豐富的資源和研究對象。對近現(xiàn)代中國中醫(yī)藥期刊文獻數(shù)據(jù)庫的檢索,并參閱相關教材、專著、出版物及相關國家標準、學會標準能了解目前該研究所發(fā)展的水平,并吸收和參考多種研究思路和方法。1.2中醫(yī)證候及流行病學調查臨床流行病學的特點是把群體作為研究對象,運用調查、統(tǒng)計、分析的方法,取得可信的資料,再作前瞻性實驗研究。臨床流行病學所確定的設計、衡量、評價的一系列準則,能夠減少研究過程中由于偏倚而導致的結論不真實性。賴世隆等應用臨床流行病學的方法對血瘀證宏觀辨證計量進行研究,調查了203例內科疾病患者的148個癥狀、體征,篩選得出21個癥狀、體征對于非血瘀證患者有顯著性差異,提示這21個癥狀、體征出現(xiàn)與否可能對血瘀證和非血瘀證具有鑒別診斷意義。趙玉秋等對肝證的9個證型進行了臨床辨證標準的系統(tǒng)研究,應用流行病學方法共調查5606例,涉及126個病種,其中診為中醫(yī)肝證病例1013例,占18.07%,涉及病種126種,初步擬定了肝證的臨床辨證標準。蔡光先等采用臨床流行病學調研方案,調查1038例高血壓病患者,對高血壓病常見證候進行了研究,結果表明,肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛以及肝風上擾是高血壓病的主要證候,痰濁中阻和瘀血阻絡是高血壓病與體質及并發(fā)癥密切相關的常見或相兼證候。張伯禮等采用臨床流行病學病例對照研究的方法對中醫(yī)中風病進行了研究,發(fā)現(xiàn)在急癥組中風病的高特異性、高暴露率癥狀有:半身不遂、口眼歪斜、構音不清、偏身麻木、神識昏蒙等。同時認為中風病既有單一證候又有復合證候,而且復合證候所占比例較大。張延群等對2080例糖尿病患者證候與并發(fā)癥的相關性進行了流行病學調查,單因素分析顯示發(fā)生并發(fā)癥頻次較高的證候依次為腎虛證(53.62%)、氣虛證(50.43%)、陰虛證(43.73%)。姚魁武等運用臨床流行病學方法來獲得具有相對普遍代表性的血瘀證證候數(shù)據(jù)庫。在我國3個地區(qū)展開血瘀證證候流行病學調查。結果共在4家醫(yī)院完成了2100例調查,合格2004例,經過對所得出數(shù)據(jù)基本信息的統(tǒng)計和可靠性分析,認為調查結果與臨床實際比較符合,可靠性高。1.3基于專家經驗的中醫(yī)辨證標準研究方法專家咨詢法Delphi法,是采用匿名的方式廣泛征求專家的意見,經過反復多次的信息交流和反饋修正,使專家的意見逐漸趨向一致,最后根據(jù)專家的綜合意見,從而對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法。迄今為止,中醫(yī)學在某種意義上仍屬于經驗醫(yī)學的范疇,其精華也就必然特別集中在專家們的臨床經驗中,因而,如何將專家群體中的經驗精華應用恰當?shù)姆椒ㄌ崛〕鰜硪彩侵嗅t(yī)辨證標準研究的一個重要部分。就目前來看,結合中醫(yī)臨床實際進行專家問卷調查是提取專家經驗的一種簡捷、實用、高效、科學的方法,可充分發(fā)揮專家的集體效應,并消除個別專家的局限性和片面性,為最終建立證候的量化標準奠定堅實的基礎。汪東生等應用此法制定專家經驗辨證標準,對臨床資料進行中醫(yī)辨證,通過分析辨證的結果,建立眼科血瘀證的量化診斷標準。高懷林等根據(jù)文獻調研和專家咨詢預調查結果,編制代謝綜合征中醫(yī)證候信息專家問卷,向全國30名專家發(fā)放問卷調查并進行問卷分析。結果經過統(tǒng)計分析篩選出了代謝綜合征中醫(yī)證候指標并進行了量化分級,為代謝綜合征中醫(yī)證候研究提供了參考。2指定中醫(yī)癥狀的相關因素和閾值的方法2.1中醫(yī)證候分析方法臨床上相關因素對診斷證候所起的作用并不完全相同,某證不同相關因素對診斷此證的貢獻度不同,所以,可以根據(jù)相關因素對某證貢獻程度的大小而賦予不同的分值,從而進一步解決相關因素量化的轉化。方法有:卡方檢驗,頻數(shù)表,頻數(shù)優(yōu)勢法,條件概率法,出現(xiàn)率和Ridit分析法等。凌玲對245例腦卒中急性期住院病人進行觀察,運用頻數(shù)表法研究分析中醫(yī)證候與病變性質、病變范圍、病灶位置的關系,旨在探討腦卒中病人急性期中醫(yī)證候與病變實質的相關性。方永奇等通過對566例痰證和非痰證組的58項癥狀體征進行卡方檢驗,發(fā)現(xiàn)38項指標在痰證和非痰證兩組間有顯著差別,進一步又選出34項指標進行逐步判別分析,精選出10個指標建立痰證宏觀辨證的判別函數(shù)式。車念聰?shù)葘Ρ本┑貐^(qū)慢性丙肝患者進行臨床流調。運用頻數(shù)、卡方等方法分析了慢性丙肝患者的中醫(yī)證候分布特點,也對患者的癥狀、體征、舌脈象進行了統(tǒng)計分析,對癥狀出現(xiàn)的頻率及其與微觀指標、病情發(fā)展的相關性進行了研究。2.2逐步形成診斷標準,促進診斷的量化確定證候診斷閾值是建立證候量化標準的關鍵點,經過相關因素賦分所初步篩選的指征將在這一步實現(xiàn)定量的分析,利用閾值診斷可最大程度避免主觀因素。常用方法有:聚類分析,主成分分析,判別分析,因子分析,多元逐步回歸分析,Logistic回歸分析,近年又出現(xiàn)最大似然判別法和參考值估計法。1980年代初,日本的寺澤捷年便在血瘀證量化診斷研究中率先應用逐步線性回歸分析的方法確定了血瘀證的診斷閾值,開創(chuàng)了中醫(yī)證候計量診斷研究的先河。湖南醫(yī)科大學在流行病學調查的基礎上,運用多種多元回歸分析的方法,在對中醫(yī)肝病的證候進行計量鑒別診斷的同時,計算出肝氣郁結證等九種證候的量化診斷閾值,建立了半量化標準,進一步拓展了多因素分析方法應用的范圍。吳大嶸采用非條件和K1i:K2i配對的條件Logistic回歸的分析方法,對221例中風病人的臨床中醫(yī)證候特征進行比較分析,建立急性期中風病血瘀證的證候預測模型,并采用臨床調查的結果對模型進行驗證。由于逐步線性回歸分析對于臨床資料的要求相對較為嚴格(多要求計量資料),計算的結果可能與實際有一定出入,因而,有人將最大似然判別分析的方法和計量學中概率換算的方法結合起來運用在有關的研究中。邱向紅等人在脾氣虛證計量診斷的研究中,首先運用條件概率換算方法建立“診斷指數(shù)表”,按“診斷指數(shù)表”計算指數(shù)積分,繼而應用最大似然判別法確定診斷閾值。在此基礎上,人們運用相同的方法先后確立了心氣虛、冠心病心氣虛證、高血脂癥中醫(yī)痰瘀證候的量化診斷閾值。2.3系統(tǒng)熵堆積算法此外其它各種數(shù)據(jù)分析方法有:粗糙集理論,隱結構模型,復雜系統(tǒng)熵堆積,關聯(lián)度系數(shù)法,非負矩陣分解法等。這些方法的運用觀點較新,文獻數(shù)量較少,對各具體證候的研究均存在一定不足,但依然值得關注,繼續(xù)進行摸索和探討。3中醫(yī)辨證與數(shù)理統(tǒng)計方法的關系近三十年來,中醫(yī)證候量化診斷標準的研究取得了一些成果。各種各樣的方法為中醫(yī)證候研究引入了規(guī)范和量化的數(shù)學表述,但由于目前還沒有一種能夠解釋中醫(yī)復雜證候、完全符合中醫(yī)思想體系的數(shù)理方法,每一種數(shù)理統(tǒng)計方法都有其局限性。如何使西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證、宏觀辨證與微觀辨證有機結合,是實現(xiàn)中醫(yī)病證規(guī)范