改良開放植骨技術(shù)治療慢性骨髓炎的護理

改良開放植骨技術(shù)治療慢性骨髓炎的護理

大多數(shù)慢性骨髓炎是由于早期診斷和治療不及時或治療不充分造成的。慢性骨髓炎因病因復(fù)雜、病程長、手術(shù)失敗率和感染復(fù)發(fā)率高,易并發(fā)皮膚缺損、慢性竇道、骨缺損等,成為難治之癥。傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥治療時間長,手術(shù)次數(shù)多。自2009年1月,我院采用清創(chuàng)、負壓封閉引流(vacuumsealingdrainage,VSD)、改良開放植骨等方法治療脛骨和跟骨慢性骨髓炎患者17例,在創(chuàng)面修復(fù)、骨折治療和縮短療程方面均取得較好效果,現(xiàn)將護理內(nèi)容報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1組織中細菌感染本組男9例,女8例,年齡17~53歲,平均38歲。15例為閉合性骨折術(shù)后,2例為開放性骨折術(shù)后。脛骨骨折12例,跟骨骨折5例?；疾r間2個月至2年,患者有不同程度骨缺損、骨外露,4例有竇道形成。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示:金黃色葡萄球菌感染5例,銅綠假單胞菌感染3例,克雷伯菌感染2例,大腸桿菌感染3例,糞腸球菌和表皮葡萄球菌感染4例。本組經(jīng)局部清創(chuàng)、植骨和植皮治療,骨髓炎得到控制,創(chuàng)面愈合,缺損骨生長?；颊呔@得隨訪,隨訪時間為1~12個月?；颊呤中g(shù)次數(shù)為5~13次,植骨至游離植皮術(shù)時間8~31d,治療周期為1~5個月,骨折愈合時間4~18個月,無骨不連、再次骨折發(fā)生。1.2治療方法1.2.1流式初篩術(shù)根據(jù)X線、CT和ECT等檢查結(jié)果暴露病灶部位,清除死骨,切除瘺管及潰瘍面周圍硬化灶至健康組織,用5%聚維酮碘溶液、3%過氧化氫溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗病灶,創(chuàng)面用VSD泡沫覆蓋,貼好薄膜,連接負壓引流瓶,保持密封無漏氣。1.2.2創(chuàng)客術(shù)式骨骨折培養(yǎng)組如果去除VSD泡沫后病灶內(nèi)未見膿性分泌物、壞死組織,并且肉芽組織生長良好,創(chuàng)面細菌培養(yǎng)連續(xù)3次結(jié)果陰性,清洗創(chuàng)面,根據(jù)骨缺損的大小,取患者自身髂骨,將髂骨修剪成細小的顆粒,植入缺損的病灶部位。創(chuàng)面用VSD泡沫覆蓋,貼好薄膜,連接負壓引流瓶,保持密封無漏氣。1.2.3細菌培養(yǎng)試驗拆除原VSD負壓引流裝置,見創(chuàng)面肉芽組織新鮮,覆蓋良好,細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。用5%聚維酮碘溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗,取中厚皮片行創(chuàng)面游離植皮后用VSD泡沫覆蓋,密封貼好薄膜,接負壓無漏氣后用無菌敷料包扎。2護理2.1術(shù)前護理2.1.1變質(zhì)時血紅蛋白患者入院后行術(shù)前常規(guī)檢查,評估全身情況,明確有無糖尿病及貧血,進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。本組4例入院時血紅蛋白83~92g/L,經(jīng)積極改善營養(yǎng),輸濃縮紅細胞懸液2~4U,糾正貧血。3例糖尿病患者,予定時監(jiān)測血糖,加強飲食宣教,在內(nèi)分泌醫(yī)生的指導(dǎo)下口服降糖藥,使血糖控制在16~18mmol/L。完善病灶部位X線、CT和ECT等檢查,評估創(chuàng)面的大小、深度及感染程度,死骨及死腔的大小、位置,骨骼的強度及穩(wěn)定性。2.1.2皮膚損傷的預(yù)防部分患肢因受傷后長期石膏固定,不易清洗,局部污垢多。創(chuàng)面頻繁換藥,受消毒液刺激,使皮膚毛孔粗大,色素沉著,表面形成痂皮。3例因石膏壓迫,內(nèi)、外踝及足跟有1~3度皮膚壓瘡,2例患有足癬。入院后,給予軟枕抬高患肢,促進血液循環(huán),內(nèi)、外踝用海綿腳圈保護,避免受壓,責(zé)任護士每日用石蠟油或植物油涂搽皮膚表面,使痂皮自行脫落,保護皮膚不被損傷。每日用溫水熱敷后耐心洗去皮膚表面污垢。經(jīng)精心護理,3例足跟部壓瘡患者皮膚逐漸變得清潔紅潤,壓瘡愈合?；加凶闾\者,經(jīng)皮膚科醫(yī)生會診,給予丁克軟膏外用,2次/d,2周后痊愈。手術(shù)當(dāng)天用清潔剪刀剪去患肢毛發(fā),避免皮膚表面損傷,創(chuàng)面換藥后用無菌敷料包扎患肢。2.2術(shù)后護理2.2.1引流液使用與檢查VSD技術(shù)是一項治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面和(或)創(chuàng)腔的新技術(shù),能將創(chuàng)面內(nèi)的膿液、滲液較徹底地引出體外,改善局部微循環(huán),刺激肉芽組織的生長,也避免了頻繁換藥帶給患者的痛苦。創(chuàng)面用VSD泡沫覆蓋,貼好薄膜后,立即將引流管接負壓瓶(德國B.Braum公司),以防止管道堵塞;妥善固定管道,避免牽拉、折疊、受壓;負壓瓶放置低于創(chuàng)面20~30cm,防止引流液反流;定時檢查引流管是否通暢,記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。告知患者不要隨便牽拉引流管和撕揭封閉的薄膜,不要在薄膜表面用熱水袋熱敷等。真空負壓瓶負壓為60~80kPa,容量600ml,均為一次性使用,引流液不超過2/3的情況下不予更換。定時檢查引流瓶活塞,確認是否處于負壓狀態(tài),觀察VSD泡沫情況,如果觸摸泡沫有硬實感,外觀明顯癟陷,說明負壓存在;如果泡沫表面出現(xiàn)漬斑,薄膜隆起,觸摸無硬實感,說明漏氣或引流管堵塞。必須立即對創(chuàng)面及管道仔細檢查,重新用薄膜封閉。如果是引流管堵塞者,改用中心負壓吸引,適當(dāng)增加負壓,效果不佳者則及時更換VSD泡沫。使用VSD處理的創(chuàng)面大部分肉芽生長旺盛、縮短了開放植骨所需時間,本組平均治療周期減少到2.4個月。2.2.2術(shù)后防起事件本組9例拆除內(nèi)固定后改用外固定器固定,穿針導(dǎo)致皮膚保護屏障缺陷是針道周圍組織污染乃至感染的直接原因。本組發(fā)生不同程度的針道感染4例11針,表現(xiàn)為針道口周圍紅腫,針孔不斷有膿性分泌物滲出。術(shù)后48h內(nèi),由于穿針后導(dǎo)致的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng),患者針孔滲血、滲液多,用生理鹽水棉球或5%聚維酮碘棉球清理分泌物,2次/d,使針道引流通暢。禁止行針孔灌洗,以免針道深部感染。保持針道周圍皮膚清潔,告知患者及家屬不可自行去除針孔處痂皮。注意功能鍛煉的幅度,避免過大的針道活動,以免造成針道的切割損傷。本組4例針道感染采用5%聚維酮碘紗條濕敷局部,2次/d,20min/次,口服抗生素2~3d后,針孔滲液減少,皮膚紅腫消退,無一例深部針道感染發(fā)生。2.2.3切口采用沙袋壓藥,防止折射壓本組均采用自體髂骨移植,由于取骨量大,易出血,術(shù)后48h內(nèi)給予切口加壓包扎。5例放置了引流管,其他患者24h內(nèi)用沙袋壓迫切口止血。及時觀察切口敷料有無滲血、滲液,周圍有無腫脹,保持引流管通暢,定時擠壓,防止皮下積血、積液。肥胖患者1周內(nèi)用腹帶包扎傷口,防止切口裂開。大部分患者2周后切口愈合拆線,2例肥胖患者術(shù)后1周創(chuàng)面出現(xiàn)脂肪液化,表面紅腫、滲液,經(jīng)清創(chuàng)引流、換藥治療,3周后愈合。2.2.4貼料包裝、選擇、評估皮片的血運皮片移位是導(dǎo)致移植皮片壞死的主要原因。術(shù)后患肢下方墊軟枕,擺放舒適體位,防止患肢同一姿勢過久產(chǎn)生疲勞及慢性牽拉,引起皮片撕脫。定時檢查敷料包扎松緊程度,及時調(diào)整,包扎過緊可壓迫皮片,影響血運,過松會造成皮片移位。在更換VSD泡膜時觀察皮片有無反折、扭轉(zhuǎn)、受壓等,觀察移植皮片的顏色、溫度、返紅試驗等,如皮膚顏色紅潤,皮溫正常,返紅試驗好,按之有彈性,說明血運好。本組在植皮手術(shù)1周內(nèi)創(chuàng)面使用VSD持續(xù)吸引,不用換藥,利于創(chuàng)面愈合。使用VSD處理創(chuàng)面10d后皮片存活,瘢痕增生不明顯。2.2.5等長收縮訓(xùn)練由于慢性骨髓炎患者外固定器固定時間長,造成了鄰近關(guān)節(jié)的活動范圍受限,大部分患者有骨質(zhì)疏松、踝關(guān)節(jié)伸屈困難,趾間關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象。術(shù)后24h即指導(dǎo)患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練,協(xié)助按摩足部及各趾間關(guān)節(jié),2次/d,20min/次,5例足屈曲受限患者穿“丁”字鞋,保持踝關(guān)節(jié)功能位。2d后協(xié)助被動屈伸患肢膝關(guān)節(jié),3d后指導(dǎo)進行主動屈伸膝關(guān)節(jié)及患肢直腿抬高鍛煉,2次/d,10min/次。防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直。向患者宣教不可自行下床負重行走,患肢避免旋轉(zhuǎn)性動作,防止骨折。離床扶拐不負重行走及負重行走活動前,均需拍X線片觀察骨痂生長情況,判斷骨端是否愈合。本組患者骨折愈合時間4~18個月,平均6.5個月,無骨不連、再次骨折及嚴重關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生。2.1.3檢查給藥、消毒本組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)均為陽性。為了防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染,患者入院后,立即取創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,根據(jù)檢驗結(jié)果選擇敏感抗生素。做好床邊隔離措施,使床與床之間距離≥1.5m,保持病室清潔,通風(fēng)良好,床單位、床上用品清潔干燥。用含氯消毒液清潔地面和室內(nèi)家具,2次/d。每周進行1次病室空氣細菌學(xué)檢測。