麻醉前評估與準(zhǔn)備

麻醉前病情評估與準(zhǔn)備11!第一節(jié)麻醉前病情評估一.麻醉前病情評估是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)麻醉前病情評估不僅對麻醉科醫(yī)生，而且對手術(shù)科室醫(yī)生都至關(guān)重要。其意義涉及保障病人麻醉和手術(shù)中的安全，以及減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。多數(shù)麻醉藥對機(jī)體的重要生命器官和系統(tǒng)的功能，例如呼吸、心血管系統(tǒng)等都有非常明顯的影響。麻醉藥的治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）僅34。相比之下，大多數(shù)非麻醉藥的治療指數(shù)卻是數(shù)百甚至數(shù)千。麻醉藥這么窄的安全范圍，說明了麻醉自身的風(fēng)險性，然而更重要的方面是來自病人的病情和手術(shù)的復(fù)雜性，以及病人對麻醉和手術(shù)的承受能力。因此麻醉的危險性，手術(shù)的復(fù)雜性和病人的承受能力是麻醉前病情評估的要點(diǎn)。一個普通的外科手術(shù)病人可能會并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，例如心臟病、高血壓、糖尿病等。隨著老齡化社會的到來，百歲老人做手術(shù)已不再是罕見?？茖W(xué)發(fā)展到今天，許多過去認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證，如今卻因?yàn)槟軌蚋纳粕δ艹蔀槭中g(shù)的適應(yīng)證，如急性心肌梗死的病人做急診（綠色通道）冠狀動脈搭橋手術(shù)，晚期嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病的病人做肺減容手術(shù)，終末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手術(shù)等。外科已幾乎無手術(shù)禁忌證可言。然而面對這樣的手術(shù)卻給麻醉帶來極大的風(fēng)險和挑戰(zhàn)。麻醉的出現(xiàn)是外科學(xué)發(fā)展的里程碑，麻醉學(xué)的發(fā)展又極大的推動和保障了外科學(xué)的進(jìn)步。美國已從法律上將手術(shù)室內(nèi)“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉科醫(yī)生。二.麻醉前訪視的步驟和方法麻醉前訪視的流程包括：復(fù)習(xí)病歷，察看各項(xiàng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，訪視病人了解麻醉相關(guān)病史和進(jìn)行各系統(tǒng)回顧，體格檢查和對重要系統(tǒng)進(jìn)行功能測試，最后對病人做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險評估和判斷，制定出圍術(shù)期麻醉計劃。麻醉前評估時機(jī)受病人基礎(chǔ)疾病和手術(shù)種類的影響。目前，對大多數(shù)病人通常是在手術(shù)前一天進(jìn)行，但高危和有特殊情況的病人應(yīng)于手術(shù)前幾天請麻醉科醫(yī)生會診，必要時進(jìn)行多學(xué)科術(shù)前討論。（一）復(fù)習(xí)病歷（史）

麻醉前評估首要是從病歷中獲得足夠的病史。主要包括外科疾病和手術(shù)情況，以及

并存的內(nèi)科疾病和治療情況。外科情況要了解外科疾病的診斷，手術(shù)的目的，部位、

切口，切除臟器范圍，手術(shù)難易程度，預(yù)計出血程度手術(shù)需時長短和手術(shù)危險程度，

以及是否需要專門的麻醉技術(shù)（如低溫、控制性降壓等）。內(nèi)科情況要了解病人的個

人史、既往史、以往手術(shù)、麻醉史和治療用藥史。明確并存的內(nèi)科疾病及嚴(yán)重程度，

當(dāng)前的治療情況，近期的檢查結(jié)果，是否需要進(jìn)一步做有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊的

功能測定。必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診，協(xié)助評估有關(guān)器官功能狀態(tài)，商討進(jìn)一步手術(shù)準(zhǔn)備措施。（二）分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果擇期手術(shù)病人通常要進(jìn)行一系列常規(guī)的術(shù)前檢查。但是哪些是術(shù)前必須或常規(guī)的檢查與化驗(yàn)項(xiàng)目，目前并無統(tǒng)一定論和指南。通常人院病人在手術(shù)前會完成血、尿、糞三大常規(guī)化驗(yàn)，出凝血時間，血生化（肝、腎功能），心電圖以及肝炎方面的檢查（主要是乙型病毒性肝炎的相應(yīng)檢查）。對合并有各種內(nèi)科疾病者，則應(yīng)根據(jù)病情做進(jìn)一步檢查：胸部X線檢查、肺功能測定、心功能測定、動脈血?dú)夥治觯约氨匾膶？茩z查和化驗(yàn)。其目的是有助于醫(yī)務(wù)人員對病人的病情有全面或充分的了解，以便做出正確的評估，降低影響麻醉管理的不利因素，增加手術(shù)和麻醉的安全性。手術(shù)病人術(shù)前必須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（最低標(biāo)準(zhǔn)）必需的檢查項(xiàng)目1.血常規(guī)應(yīng)包括血小板計數(shù)，有條件加作血細(xì)胞比容（HCT）2.尿常規(guī)應(yīng)包括鏡檢及尿比重3.糞常規(guī)4.肝功能主要是血漿蛋白、膽色素、轉(zhuǎn)氨酶測定5.腎功能主要是血尿素氮（BuN）和血肌酐（creatinine）測定6.肝炎方面的檢查主要是乙型病毒性肝炎即 HBV的相應(yīng)檢查，其他酌情考慮7.凝血機(jī)制主要是測定凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、部分凝血活酶時間（activa—tedpartialthromboplastintime,APTT和纖維蛋白原含量。備選項(xiàng)目及適對象1.心電圖，ECG所有45歲以上者、心臟病人、高血壓病人、糖尿病人病態(tài)肥胖者、有明顯對象肺部疾患者、可卡因?yàn)E用者 2.X線胸片肺疾患、氣道梗阻、心臟病、癌腫病人、吸煙久或（和）量大者、所有60歲以上者3.水、電解質(zhì)酸堿平衡、血糖測定高血壓病人、糖尿病病人、心臟病病人、可能有體液、電解質(zhì)失調(diào)者；應(yīng)用強(qiáng)心甙類藥、利尿藥、激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥者4.妊娠試驗(yàn)已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者5.人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）檢查酌情考慮。（三）訪視病人和系統(tǒng)檢診麻醉科醫(yī)生術(shù)前查房、訪視病人，從麻醉科醫(yī)生的角度進(jìn)一步了解病人與麻醉可能相關(guān)的病史，并進(jìn)行系統(tǒng)回顧，往往可以獲得十分重要的第一手資料。同時可以幫助病人了解有關(guān)麻醉的問題，消除緊張、焦慮情緒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。如果病人是小兒，應(yīng)重視幫助患兒及家長對手術(shù)麻醉做好心理上的準(zhǔn)備。查體首先是病人的生命體征：體溫、血壓、脈搏和呼吸。觀察病人的全身情況：精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、有無貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、過度消瘦或肥胖癥。系統(tǒng)回顧的重點(diǎn)是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝、腎、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)；其他與麻醉相關(guān)的問題也不能忽視。呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥在圍術(shù)期死亡原因中僅次于心血管居第二位。其危險因素包括：①肺功能損害程度；②慢性肺部疾病，術(shù)后呼吸衰竭的危險性增加；③并存中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術(shù)者；④Pa02<60mmHgPaC02>45mmHg⑤有吸煙史;⑥有哮喘史；⑦有支氣管肺部并發(fā)癥。一般病人可根據(jù)相關(guān)病史和體征排除有無呼吸道的急、慢性感染；有無哮喘病史，是否屬于氣道高反應(yīng)性病人；對于并存有慢性阻塞性肺?。–OPD的病人，術(shù)前需通過各項(xiàng)檢查，如胸部X線、CTMR、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅?，來評估病人的肺功能。在評估病人的呼吸系統(tǒng)時，對其肺功能的評估是一項(xiàng)重要的內(nèi)容。特別是病人原有呼吸系統(tǒng)疾病或需進(jìn)行較大的手術(shù)或手術(shù)本身可以進(jìn)一步損害肺功能時，這種評估更為重要。對肺功能的評估可為術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理提供可靠的依據(jù)。盡管現(xiàn)代檢測肺功能的方法甚多且日益先進(jìn)，但在常規(guī)測定中最重要的仍是一些最基本的指標(biāo)。例如肺活量低于預(yù)計值的60%、通氣儲備百分1：15<70%、第1秒用力呼出氣量與用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC%）<60%或50%，術(shù)后有呼吸功能不全的可能。當(dāng)FVC<15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率常明顯增加。最大自主通氣量（MVV）也是一項(xiàng)有價值的指標(biāo)。一般以Mw占預(yù)計值的50%60%作為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于50%為低肺功能，低于30%者一般列為手術(shù)禁忌證。對于有可能作全肺切除者最好能行健側(cè)肺功能測定。動脈血?dú)夥治龊唵我仔?，可以了解病人的肺通氣功能和換氣功能。心血管系統(tǒng)對非心臟手術(shù)的病人要注意有無心血管方面的疾病，如先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病、大血管病，以及高血壓和心律失常。與麻醉風(fēng)險相關(guān)的主要為心功能狀態(tài)，以及某些特別的危險因素，例如，不穩(wěn)定性心絞痛、近期（<6個月）心肌梗死、致命性心律失常等。術(shù)前心功能好往往反映病人有較強(qiáng)的代償能力和對手術(shù)麻醉的承受能力。超聲心動圖檢查除可以提供心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)變化，還可以評估心室功能。其中最重要的一個指標(biāo)是心室射血分?jǐn)?shù) （EF）。如EFV5C%屬中危病人，EFt25%則為高危病人。麻醉科醫(yī)師可以通過一些簡易的床旁試驗(yàn)來判斷病人當(dāng)前的心肺儲備能力：1.屏氣試驗(yàn)先讓病人作數(shù)次深呼吸，然后在深吸氣后屏住呼吸，記錄其能屏住呼吸的時間。一般以屏氣時間在30秒以上為正常。如果屏氣時間短于20秒，可認(rèn)為肺功能屬顯著不全。2.爬樓梯試驗(yàn)病人能按自己的步伐不彎腰爬上三層樓，說明心肺儲備能力尚好，圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率明顯低。3.6分鐘步行試驗(yàn)一個定量分析心肺功能的方法。測量運(yùn)動期間最大攝氧量（Vozmax）是確定病人開胸后是否發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個準(zhǔn)確的術(shù)前評估方法。如果病人V02ma突20ml/(min?kg)，肺部并發(fā)癥少；VO2max--->.10ml/(min?kg)時,有高危險性，短期內(nèi)死亡率大于30%6min步行試驗(yàn)和VO2ma有很好的相關(guān)性。如果病人6分鐘的步行距離達(dá)到360m則VO2ma大約是12ml/（min?kg）;若6分鐘的步行距離小于660m表明VO2ma小于15ml/（min?kg）。肝腎功能術(shù)前肝腎功能異常要考慮兩方面問題：一是肝腎功能不全對麻醉的影響；二是麻醉本身對肝腎功能的影響。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等多數(shù)在肝中降解（生物轉(zhuǎn)化）；許多藥物和其降解產(chǎn)物又主要經(jīng)腎排泄。因此對肝腎功能不全的病人，選擇和使用藥物必須十分慎重。至于目前常用的麻醉藥，一般不引起肝、腎臟的器質(zhì)性損害或長期功能異常。其他方面其他系統(tǒng)，如血液（有無異常出血）、內(nèi)分泌（有無糖尿?。?、神經(jīng)系統(tǒng)（認(rèn)知功能）等也應(yīng)一一考慮；術(shù)前治療用藥對麻醉方法、麻醉藥有無不利的影響，是否需要術(shù)前停藥；有無變態(tài)反應(yīng)史；有麻醉史者要詢問對麻醉藥的反應(yīng)，有無并發(fā)癥；個人史要注意長期吸煙、飲酒和服用鎮(zhèn)靜藥等。妊娠并存外科疾病時，是否施行手術(shù)和麻醉必須考慮孕婦和胎兒的安全性。妊娠的頭3個月期間，缺氧、麻醉藥或感染等因素易致胎兒先天性畸形或流產(chǎn)，故應(yīng)盡可能避免手術(shù)，擇期手術(shù)宜盡可能推遲到產(chǎn)后施行；如系急癥手術(shù)，麻醉時應(yīng)避免缺氧和低血壓。妊娠 46個月期間一般認(rèn)為是手術(shù)治療的最佳時機(jī)，如有必要可施行限期手術(shù)。所有這些術(shù)前檢查診斷最終歸結(jié)于對病人做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險的判斷。 （四）進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷根據(jù)麻醉前探視結(jié)果對手術(shù)、麻醉的安危進(jìn)行綜合分析。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（Ameri—canSocietyofAnesthesiologists,ASA頒布的病人全身體格健康狀況分級，是目前臨床麻醉較常采用的評估分級方法之一。I、H級病人的麻醉耐受性一般均良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)；皿級病人對接受麻醉存在一定的危險，麻醉前需盡可能做好充分準(zhǔn)備，對麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施積極預(yù)防。"、V級病人的麻醉危險性極大，充分、細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備尤為重要。ASA麻醉病情評估分級分級標(biāo)準(zhǔn)：I級病人無器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)。H級病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)。皿級病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)，對麻醉和手術(shù)的耐受稍差。W級病人的上述實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險。 V級病人的病情危重，隨時有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險。（注：如系急癥，在每級

數(shù)字前標(biāo)注“急”或“E（emergency）”字）（五）知情同意知情同意是術(shù)前評估的必要部分。已經(jīng)成為不可缺少的法律文書。向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字，就獲得了知情同

意。目的是向病人提供使其做出合理選擇所需要的信息。解釋麻醉計劃和可能的并

發(fā)癥對于建立病人與醫(yī)生之間的良好關(guān)系是重要的，并且可以預(yù)防以后可能發(fā)生的

糾紛。某些情況下，則只能由病人家屬代表簽署知情同意書。三、麻醉前用藥（一）麻醉前用藥的目的1.鎮(zhèn)靜使病人減少恐懼，解除焦慮，情緒安定，產(chǎn)生必要的

遺忘。2.鎮(zhèn)痛減輕術(shù)前置管、局麻、搬動體位時疼痛。3.抑制呼吸道腺體分泌，預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。4.調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動。（二）常用藥物1.鎮(zhèn)痛藥能提高痛閾，且能與全身麻醉藥起協(xié)同作用，從而減少全身麻醉藥的用量。對于手術(shù)前疼痛劇烈的病人，麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥可使病人安靜合作。椎管內(nèi)麻醉時輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥能減輕腹部手術(shù)的內(nèi)臟牽拉痛。常用的鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替啶和芬太尼等，一般于麻醉前半小時肌注。 2.苯二氮草類藥物有鎮(zhèn)靜、催眠、解除焦慮、遺忘、抗驚厥及中樞性肌肉松弛的作用，對局部麻醉藥的毒性反應(yīng)也有一定的預(yù)防和治療效果。常用的藥物有地西泮（diazepam，安定）、咪達(dá)唑侖（midazolam，dormicum）等。咪達(dá)唑侖可以產(chǎn)生順行性遺忘作用，特點(diǎn)是即刻記憶完整，事后記憶受損；無逆行性遺忘作用。應(yīng)用具有遺忘作用的術(shù)前藥對預(yù)防術(shù)中知曉有明顯作用。3.巴比妥類藥物主要抑制大腦皮層，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能預(yù)防局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。常用苯巴比妥(魯米那)。年老、體弱、休克和甲狀腺功能低下的病人，應(yīng)減少劑量；有巴比妥類藥過敏史者應(yīng)禁用。 4.抗膽堿藥能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的膽堿受體，主要使氣道黏膜及唾液腺分泌減少，便于保持呼吸道通暢。阿托品(atropine)還有抑制迷走神經(jīng)反射的作用，使心率增快。成人劑量：阿托品0.5mg或東莨若堿(scopolamine)0.3mg，于麻醉前半小時肌注。我國首創(chuàng)的新型藥物鹽酸戊乙奎醚(penehyclidinehydrochloride)對中樞和外周抗膽堿作用均明顯強(qiáng)于阿托品，對M膽堿受體的亞型(M1、M2M3)有明顯