沙坪壩區(qū)大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)

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沙坪壩區(qū)大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)

2009～2010學(xué)年度政策宣傳單

背景

我國(guó)大學(xué)生現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度，始于上世紀(jì)50年代建立的公費(fèi)醫(yī)療制度。上世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著辦學(xué)體制改革步伐加快，高校擴(kuò)大招生，民辦高校增多，大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度面臨諸多挑戰(zhàn)。一是公費(fèi)醫(yī)療范圍窄，民辦高校學(xué)生不能享受，也沒(méi)有其他的醫(yī)療保障制度安排。二是公辦高校學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療多是按高校擴(kuò)招前的1997年學(xué)生人數(shù)撥款，多數(shù)高校大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足。三是公費(fèi)醫(yī)療撥款由學(xué)校包干管理，缺乏互助共濟(jì)機(jī)制，大學(xué)生主要限定在本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，難以享受社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)資源。針對(duì)這些矛盾，有的高校組織購(gòu)買(mǎi)商業(yè)意外傷害保險(xiǎn)或重大疾病保險(xiǎn)，有的采取由學(xué)生和學(xué)校分擔(dān)費(fèi)用的辦法，這些辦法在一定程度上緩解了矛盾，但沒(méi)有從制度上解決大學(xué)生醫(yī)療保障問(wèn)題。

1998年，國(guó)家實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，規(guī)定原實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工都參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由于當(dāng)時(shí)改革范圍僅限于有勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)職工，因此沒(méi)有涉及大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療改革問(wèn)題。

2007年4月，國(guó)務(wù)院研究部署啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。當(dāng)時(shí)，考慮到大學(xué)生醫(yī)療保障問(wèn)題比較復(fù)雜，決定暫不將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，要求進(jìn)一步專(zhuān)題研究后，提出解決辦法。同年，全國(guó)20多個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行了將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的探索。少數(shù)非試點(diǎn)城市在建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，也將大學(xué)生納入醫(yī)療保險(xiǎn)。從試點(diǎn)情況看，這一辦法較好地保障了大學(xué)生的基本醫(yī)療需求，受到了高校及大學(xué)生的普遍歡迎。在充分調(diào)研總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)和廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，并出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2008〕119號(hào)）。

我市從2007年10月始，開(kāi)展了“一個(gè)平臺(tái)，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，資源共享”的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，2009年覆蓋全市40個(gè)區(qū)縣（自治縣）。按照國(guó)務(wù)院及市級(jí)相關(guān)部門(mén)的統(tǒng)一部署和要求，現(xiàn)將我區(qū)大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。

參保繳費(fèi)

一、參保原則

自愿參保、屬地管理，實(shí)行全市統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障基本醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。

二、參保范圍

沙坪壩區(qū)內(nèi)各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所（以下統(tǒng)稱(chēng)高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生。

三、個(gè)人籌資和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)按照我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（其中政府補(bǔ)助每人每年80元，個(gè)人繳費(fèi)一檔每人每年20元，二檔每人每年120元），個(gè)人繳費(fèi)部分原則上由大學(xué)生本人和家庭負(fù)擔(dān)，有條件的高?？梢詫?duì)個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況變化，可適時(shí)調(diào)整籌資水平。

對(duì)大學(xué)生中的困難群體，即城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保等困難家庭大學(xué)生，以及其他享受?chē)?guó)家助學(xué)金大學(xué)生，重度（一、二級(jí)）殘疾大學(xué)生，政府每人每年再增加補(bǔ)助60元。大學(xué)生選擇一檔參保，政府從60元補(bǔ)助資金中安排10元用于資助參保，個(gè)人繳納10元，余下的50元用于普通門(mén)診；選擇二檔參保，政府將60元全部用于資助參保，個(gè)人繳納60元。

四、參保繳費(fèi)

大學(xué)生以學(xué)校為單位參保，開(kāi)學(xué)一個(gè)月內(nèi)繳納本學(xué)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受待遇時(shí)間從本學(xué)年的9月1日至次年8月31日。2009年是啟動(dòng)之年，參保繳費(fèi)及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)啟動(dòng)時(shí)間以本校通知為準(zhǔn)。

區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)給每位參保大學(xué)生發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

就醫(yī)管理

一、參保后的日常就醫(yī)

為方便各高校為大學(xué)生建立完備的健康檔案，大學(xué)生原則上應(yīng)在本校校醫(yī)院就醫(yī)，在校外醫(yī)院就醫(yī)需在本校校醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。若突發(fā)疾病需要在校外醫(yī)院住院治療的，須在入院后3個(gè)工作日內(nèi)與校醫(yī)院聯(lián)系，辦理備案手續(xù)。未按規(guī)定辦理備案手續(xù)的，不予支付相關(guān)費(fèi)用。

二、參保后的休學(xué)就醫(yī)

大學(xué)生休學(xué)期間，按規(guī)定繳納了參保費(fèi)用的休學(xué)者可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。休學(xué)者離校前須到校醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)。

三、參保后的退學(xué)就醫(yī)

大學(xué)生退學(xué)，不再享受大學(xué)生醫(yī)保待遇，繳納的個(gè)人參保費(fèi)用不予退還，可轉(zhuǎn)入學(xué)校當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保并享受相應(yīng)待遇。

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)依據(jù)《臨床診療規(guī)范》、《沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》、《沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本診療目錄》和《沙坪壩區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)一次性醫(yī)用材料目錄》。

一、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

（一）普通門(mén)診

普通門(mén)診按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)由本校校醫(yī)院或指定醫(yī)院統(tǒng)籌包干使用。

支付標(biāo)準(zhǔn)按下表規(guī)定執(zhí)行

類(lèi)別

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一檔

二檔

支付比例

本校校醫(yī)院或指定醫(yī)院

75%

80%

（二）慢性疾病門(mén)診

1.支付范圍：高血壓、糖尿?。?、2型）、結(jié)核病、精神病（精神分裂癥、抑郁躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2.審批程序：參保大學(xué)生患上述疾病，需填報(bào)申報(bào)表，提供三甲醫(yī)院的診斷證明和相關(guān)檢查報(bào)告，并由診斷醫(yī)院在申報(bào)表上簽章，同時(shí)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院并由校醫(yī)院簽章報(bào)區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心審批。

3.支付標(biāo)準(zhǔn)按下表規(guī)定執(zhí)行

類(lèi)別

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一檔

二檔

支付

比例

本校校醫(yī)院和定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院

80%

85%

定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院

70%

75%

定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院

60%

65%

每人每年支付限額

2000元

2400元

（三）重大疾病門(mén)診

1.支付范圍：白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、肝腎移植前的透析和手術(shù)后的抗排異治療、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）。

2.審批程序：同慢性疾病門(mén)診

3.支付標(biāo)準(zhǔn)按下表規(guī)定執(zhí)行

類(lèi)別

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一檔

二檔

支付

比例

本校校醫(yī)院和定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院

80%

85%

定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院

70%

75%

定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院

60%

65%

每人每年支付限額（與重大疾病住院共同計(jì)算）

100000元

120000元

（四）意外傷害門(mén)診

1.支付范圍：骨折、關(guān)節(jié)脫位、呼吸道異物。

2.認(rèn)定程序：大學(xué)生在本校內(nèi)發(fā)生意外傷害由本校校醫(yī)院診斷，在校外發(fā)生意外傷害由校醫(yī)院核實(shí)后出具意外傷害情況說(shuō)明，并報(bào)區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案。

3.支付標(biāo)準(zhǔn)按下表規(guī)定執(zhí)行

類(lèi)別

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一檔

二檔

支付

比例

本校校醫(yī)院和定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院

80%

85%

定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院

70%

75%

定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院

60%

65%

每人每年支付限額

1000元

1200元

在校外發(fā)生意外傷害的支付標(biāo)準(zhǔn)與區(qū)內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院相同。

二、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

（一）一般疾病住院

一般疾病住院支付標(biāo)準(zhǔn)按下表規(guī)定執(zhí)行

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付線

報(bào)銷(xiāo)比例

一檔

二檔

本校校醫(yī)院和經(jīng)本校校醫(yī)院轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院

150元

80%

85%

經(jīng)本校校醫(yī)院轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院

300元

70%

75%

經(jīng)本校校醫(yī)院轉(zhuǎn)院的定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院

1000元

60%

65%

每人每年支付限額

40000元

48000元

計(jì)算方法：報(bào)銷(xiāo)金額=（單次醫(yī)藥費(fèi)-自負(fù)費(fèi)用-起付線）×支付比例

（二）重大疾病住院

重大疾病住院的起付線及報(bào)銷(xiāo)比例與一般疾病住院相同，支付范圍與重大疾病門(mén)診相同，每人每年支付限額與重大疾病門(mén)診共計(jì)一檔限額10萬(wàn)元，二檔限額12萬(wàn)元。

三、計(jì)劃生育補(bǔ)助

對(duì)符合計(jì)劃生育規(guī)定的孕產(chǎn)婦，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元分娩定額補(bǔ)助。

四、區(qū)外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例及程序

參保大學(xué)生在區(qū)外住院應(yīng)選擇當(dāng)?shù)毓⒑献麽t(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)外符合就醫(yī)管理規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例與區(qū)內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例相同。

參保大學(xué)生在區(qū)外住院后申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)需向所在高校校醫(yī)院或指定醫(yī)院提供以下資料并由校醫(yī)院或指定醫(yī)院到區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行復(fù)核：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的住院費(fèi)用清單（中藥需提供復(fù)式處方）；

（三）出院病情證明（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)院公章）；

（四）本人及代辦人身份證原件和復(fù)印件一份，本人合作醫(yī)療卡原件及復(fù)印件一份；

（五）外傷病人還需提供經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章的病歷首頁(yè)復(fù)印件（須含入院記錄）；

（六）就醫(yī)醫(yī)院的