肺癌診療規(guī)范

原發(fā)性肺癌診療規(guī)范一、概述原發(fā)性肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大至攵可以分為非小細(xì)胞肺癌(nonsmallcelllungcancer,NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%~85%，其余為小細(xì)胞肺癌。由于小細(xì)胞肺癌獨(dú)特的生物學(xué)行為，治療上除了少數(shù)早期病例外，主要采用化療和放療結(jié)合的綜合治療。如果沒有特別說明，肺癌指代非小細(xì)胞肺癌。二、診斷肺癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性，因此常導(dǎo)攵肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現(xiàn)出任何癥狀，常是在健康查體或因其他疾病行胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)的。肺癌的臨床表現(xiàn)可以歸納為：原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀，原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺癌的肺外表現(xiàn)(瘤旁綜合征、副腫瘤綜合征)等。原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀這類癥狀和體征包括：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就診時最常見的癥狀，50%以上的肺癌患者在診斷時有咳嗽癥狀。②咯血，肺癌患者大約有25%~40%會出現(xiàn)咯血癥狀，通常表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯血少見?？┭亲罹哂刑崾拘缘姆伟┌Y狀。③呼吸困難，引起呼吸困難的機(jī)制可能包括以下諸多方面，原發(fā)腫瘤擴(kuò)展引起肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。④發(fā)熱，腫瘤組織壞死可以引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起發(fā)熱。⑤喘鳴，如果腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時，?？梢鹁窒扌源Q癥狀。原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如胸壁、膈肌、心包、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、食管，或轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)機(jī)械壓迫上述結(jié)構(gòu)，可以出現(xiàn)特異的癥狀和體征。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoast綜合征等。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。骨轉(zhuǎn)移則通常出現(xiàn)較為劇烈而且不斷進(jìn)展的疼痛癥狀等除了腫瘤局部區(qū)域進(jìn)展引起的癥狀和胸外轉(zhuǎn)移引起癥狀以外，肺癌患者還可以出現(xiàn)瘤旁綜合征。肺癌相關(guān)的瘤旁綜合征可見于大約10%~20%的肺癌患者，更常見于小細(xì)胞肺癌。臨床上常見的是異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常，部分可以有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙等。瘤旁綜合征的發(fā)生不一定與腫瘤的病變程度正相關(guān)，有時可能會先于肺癌的臨床診斷。對于合并瘤旁綜合征的可手術(shù)切除的肺癌來說，癥狀復(fù)發(fā)對腫瘤復(fù)發(fā)有重要提示作用。多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征?；颊叱霈F(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等。臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室一般檢測：患者在治療前，需要行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。血常規(guī)。肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。出凝血功能檢測。血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-1)和胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP)，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen，SCC)等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。SCLC:NSE和GRP是輔助診斷SCLC的理想指標(biāo)。NSCLC:在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。SCC和CYFRA21-1一般認(rèn)為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、GRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。2、影像學(xué)檢查肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、超聲等方法。主要用于肺癌診斷和鑒別診斷、分期和再分期、評估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。影像學(xué)檢查是無創(chuàng)檢出和評價腫瘤的最佳方法，影像學(xué)信息使臨床醫(yī)師對于腫瘤預(yù)后的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。3、內(nèi)鏡及其他檢查支氣管鏡檢查穿刺活檢術(shù)：支氣管鏡檢查對于腫瘤的定位診斷和獲取組織學(xué)診斷具有重要價值。對于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以直接窺及病變，95%以上可以通過細(xì)胞學(xué)刷檢和組織學(xué)活檢獲得明確病理診斷。周圍型肺癌需要實(shí)行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。三、肺癌的病理分型和分期（―）世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）2015年肺癌組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)肺癌主要組織類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，約占全部原發(fā)性肺癌的80%左右。其他少見類型原發(fā)性肺癌包括：腺鱗癌，大細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌）、小涎腺來源的癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤）等。（二）TNM分期：1、病理分期（pTNM分期UICC第8版）標(biāo)準(zhǔn)如下。T分期（原發(fā)腫瘤）pTX:未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。pT0:無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。pTis:原位癌pT1:腫瘤最大徑＜3cm,周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。pT1mi:微小浸潤性腺癌。pT1a:腫瘤最大徑＜1cm。pT1b:腫瘤1cm＜最大徑＜2cmopT1c:腫瘤2cm＜最大徑＜3cm。pT2:腫瘤3cm＜最大徑＜5cm;或者腫瘤侵犯主支氣管不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1）但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任彳何L個條件即歸為T2。pT2a:腫瘤3cm＜最大徑＜4cmopT2b:腫瘤4cm＜最大徑＜5cmpT3:腫瘤5cm＜最大徑＜7cm。或任何大小腫瘤直接侵犯以下任何1個器官，包括:胸壁（包含肺上溝瘤、）膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何1個條件即歸為T3opT4:腫瘤最大徑＞7cm;無論大小，侵及以下任何1個器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈肌；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。pNX:區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。pNO:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN1:同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。pN2:同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN3:對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。pM1a:局限于胸腔內(nèi)，對側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié)節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出液。pM1b:超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移（包括單個非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。pM1c:超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。2、臨床分期隱匿性癌：TisNOMOIA1期:T1a（mis）N0M0，T1aN0M0IA2期：T1bN0M0IA3期：T1cN0M0IB期：T2aN0M0口A期：T2bN0M0口B期：T1a~cN1MO,T2aN1M0,T2bN1M0,T3N0M0mA期:T1a~cN2M0,T2a~bN2M0/T3N1M0J4N0M0,T4N1M0mB期:T1a~cN3M0,T2a~bN3M0/T3N2M0,T4N2M0mC期：T3N3M0,T4N3M0IVA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1bIVB期：任何T、任何N、M1c、肺癌的治療.（腫瘤內(nèi)科治療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行）肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療與個體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。（一）NSCLC的分期治療模式I期NSCLC患者的綜合治療首選外科手術(shù)治療，完全切除的IAsIB期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。對于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療（SBRT）?？谄贜SCLC患者的綜合治療首選外科手術(shù)治療，完全性切除的口期NSCLC患者推薦術(shù)后含鉑兩藥輔助化療。切緣陽性的口期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。皿期NSCLC患者的綜合治療局部晚期NSCLC是指TNM分期為皿期的患者。多學(xué)科綜合治療是皿期NSCLC的最佳選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除2大類?？汕谐木植客砥贜SCLC包括對于T3~4N1或T4N0患者，推薦接受手術(shù)+輔助化療或根治性放化療，并可以考慮接受新輔助治療。N2期單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合，并且預(yù)期能完全切除的病例，推薦開展多學(xué)科(MDT)討論，推薦新輔助化療+/-放療+手術(shù)、或者手術(shù)+化療+/-放療的治療方案。對于EGFR突變陽性的患者，采用手術(shù)+輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放化療，然后行手術(shù)治療。而對于N2多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同時預(yù)期可能完全切除的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時也可以考慮采用新輔助化療+/-放療+手術(shù)+/-輔助化療+/-術(shù)后放療的綜合治療方案。而對于EGFR突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術(shù)+聯(lián)合輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。目前最新治療原則可以采用同步放化療后聯(lián)合化療加免疫治療。口~IIIA期的NSCLC,基于ADJUVANT和EVAN硏究中靶向藥物輔助治療獲益的數(shù)據(jù)，因此推薦對于IIIIIA期的非鱗NSCLC、N1~2患者進(jìn)行EGFR突變檢測。不可切除的局部晚期NSCLC包括IIIA(N2)期患者，影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實(shí)為陽性的NSCLC,須經(jīng)胸部腫瘤MDT討論后明確為不可切除患者。IIIB/IIIC的患者。不可切除的局部晚期NSCLC,如PSO~1分，則推薦首選治療為同步化放療。IV期NSCLC患者的綜合治療IV期NSCLC患者在開始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行EGFR、ALK和ROS1基因的檢測，根據(jù)以上基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。IV期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長生存期。孤立性腦、腎上腺及肺轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者的治療①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按2個原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。IV期NSCLC患者的全身治療EGFR基因敏感突變的V期NSCLC患者推薦EGFR-TKI—線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療，ROS1融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。EGFR基因、ALK和ROS1融合基因陰性或突變狀況未知的V期NSCLC患者，如果ECOGPS評分為0~1分，應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。ECOGPS評分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療，但對ECOGPS評分〉2分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。對于老年患者，證據(jù)不支持將年齡作為選擇化療方案的唯一依據(jù)，須結(jié)合臟器功能指標(biāo)及ECOGPS狀態(tài)綜合評估。臟器功能指標(biāo)符合化療條件，ECOGPS0~1分的患者仍然可以考慮含鉑兩藥方案。ECOGPS2分的患者考慮單藥化療。嚴(yán)重臟器功能障礙者及ECOGPS2分以上者不建議進(jìn)行全身化療。目前硏究提示一線治療可根據(jù)患者PD-L1表達(dá)情況，選擇單藥免疫治療；也可不行PD-L1檢測直接使用免疫藥物聯(lián)合化療或免疫聯(lián)合抗血管生成藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制劑納武利尤單抗(Nivolumab)和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；推薦奧希替尼單藥治療EGFR-TKI耐藥、發(fā)生EGFRT790M突變陽性的NSCLC患者；對于EGFR突變陰性/ALK融合陰性的患者(包括非鱗癌和鱗癌），基于PD-1抑制劑納武利尤單抗顯著優(yōu)于化療的療效和安全性，二線治療應(yīng)優(yōu)先推薦使用納武利尤單抗治療。?ecogPS評分〉2分的IV期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。⑦二代測序技術(shù)（NGS）目前已經(jīng)在臨床得到較多應(yīng)用，對于一線治療進(jìn)展后有條件的患者推薦使用該方法，輔助判斷分子靶向藥物的耐藥機(jī)制，并指導(dǎo)下一步治療。（二）、SCLC的分期治療模式SCLC的分期一直沿襲美國退伍軍人肺癌協(xié)會（TheVeteransAdiministrationLungStudyGroup's,VALG）的二期分期法，主要基于放療在小細(xì)胞肺癌治療中的重要地位。AJCCTNM分期系統(tǒng)適用于選出適合外科手術(shù)的Tl~2N0期患者。臨床研究應(yīng)當(dāng)首先使用TNM分期系統(tǒng)，因其能更精確地評估預(yù)后和指導(dǎo)治療。T1~2N0局限期SCLC系統(tǒng)分期檢查后提示無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1~2N0局限期SCLC推薦：手術(shù)+輔助化療（EP方案或EC方案，4~6個周期）。如系統(tǒng)分期檢查仍無法明確是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行或病理檢查手段以排除潛在的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后N1和N2的患者推薦輔助放療。術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射。超出T1~2N0的局限期SCLC化、放療聯(lián)合，達(dá)到疾病控制（完全緩解或部分緩解）者，推薦行PCI。ECOGPS0~2分：優(yōu)先選擇同步化放療；如患者無法耐受同步放化療，序貫化放療也是可行的選擇。SCLC所致的ECOGPS3~4分：應(yīng)充分綜合考慮各種因素，謹(jǐn)慎選擇治療方案，可考慮單藥化療或減量聯(lián)合的化療方案。如果治療后ECOG、PS評分能達(dá)到2分以下，可考慮給予序貫放療，如果ECOGPS評分仍無法恢復(fù)至2分以下，則根據(jù)具體情況決定是否采用胸部放療。非腫瘤所致的ECOGPS