icu患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件

劉旭貴醫(yī)附院重癥醫(yī)學(xué)科2021年6月10日iPAD有調(diào)查說(shuō)明，離開(kāi)ICU的患者中，約50%的患者對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷感到痛苦，＞70%的患者在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng)

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1.疼痛：原發(fā)病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長(zhǎng)期間臥床制動(dòng)、氣管插管〔隱匿因素〕2.焦慮：疼痛〔鎮(zhèn)痛〕、對(duì)環(huán)境厭惡、對(duì)未來(lái)憂(yōu)慮〔對(duì)其撫慰，完善環(huán)境〕3.躁動(dòng)：疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制〔約束帶〕4.改善人機(jī)順應(yīng)性：人機(jī)對(duì)抗〔氣道壓高、呼吸頻率快等〕鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征5.譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)〔？〕6.睡眠障礙：睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病恢復(fù)〔改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療〕7.鄰床患者的搶救或去世推薦意見(jiàn)1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成局部(B級(jí))2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)意見(jiàn)

Pain評(píng)估

1.病人主訴

2.評(píng)分系統(tǒng)較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛的相關(guān)行為〔運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)〕與生理指標(biāo)〔心率、血壓和呼吸頻率〕變化也可反映疼痛的程度

預(yù)鎮(zhèn)痛操作相關(guān)疼痛建議拔除胸管之前采用預(yù)鎮(zhèn)痛治療提倡在其他有創(chuàng)或潛在性疼痛操作時(shí)采用處理方法非藥物〔音樂(lè)療法、放松〕藥物〔阿片類(lèi)為一線(xiàn)藥物〕2021年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)“iPAD指南〞(ICUpainagitationdelirium)

Pain目標(biāo)：病人舒適無(wú)痛應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療方案和鎮(zhèn)痛目標(biāo)〔C級(jí)〕藥物選擇及使用等

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼〔B級(jí)〕

急性疼痛-短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼〔C級(jí)〕

瑞芬太尼〔短效鎮(zhèn)痛藥〕，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人〔C級(jí)〕

持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以到達(dá)滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的〔C級(jí)〕

2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)意見(jiàn)

阿片類(lèi)藥物為首選建議對(duì)非神經(jīng)病理性疼痛iv阿片類(lèi)藥物連續(xù)輸注瑞芬太尼、芬太尼日益增多原因：快速起效和消除建議對(duì)神經(jīng)病理性疼痛，iv阿片類(lèi)藥物+腸內(nèi)加巴噴丁或卡巴咪唑〔立痛定〕應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物〔醋氨酚、NSAIDs、氯胺酮〕，有可能減少或不用阿片類(lèi)藥物

2021年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)“iPAD指南〞(ICUpainagitationdelirium)

鎮(zhèn)痛一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物1.阿片類(lèi)：?jiǎn)岱?-10mgim/iv芬太尼0.05mgiv/im或持續(xù)輸注度冷丁：50mgiv/im或度非合劑持續(xù)輸注為佳！2.非阿片類(lèi)中樞性：曲馬多50mgiv/im〔術(shù)后輕中度急性疼痛〕3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min對(duì)乙酰氨基酚小于4g/天；有飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良：小于2g/天阿片類(lèi)：1.可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。2.引起組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣NSAIDs:胃腸黏膜損傷是最常見(jiàn)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。預(yù)防措施包括對(duì)有高危因素的患者宜慎用或不用；選擇不良反響較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)藏枯竭的患者易產(chǎn)生肝毒性藥物副作用Agitation評(píng)估

鎮(zhèn)靜程度評(píng)估主觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表SAS(Sedation-AgitationScale)〔鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分〕VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評(píng)分〕MAAS(MotorActivityAssessmentScale)〔肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分〕Ramsay評(píng)分客觀評(píng)價(jià)腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔Ramsay評(píng)分〕1級(jí)清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級(jí)清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級(jí)清醒：患者僅對(duì)命令有反響4級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反響敏捷5級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反響遲鈍6級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映Agitation目標(biāo)充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評(píng)分2、3級(jí)SAS評(píng)分3-4分診斷和治療性操作：Ramsay評(píng)分5、6級(jí)

Agitation滴定式治療，監(jiān)測(cè)，再評(píng)估

使用咪達(dá)唑侖3－6h評(píng)估一次，丙泊酚0.5－3h評(píng)估一次評(píng)估后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量

ICU鎮(zhèn)靜:平衡過(guò)度鎮(zhèn)靜

機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)

住ICU時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)癥增加VAP

增加診斷性測(cè)試

不能對(duì)譫妄進(jìn)行評(píng)估鎮(zhèn)靜缺乏病人舒適和〔或〕通氣最正確GOALJacobiJ,etal.CritCareMed.2002;30:119-141.

病人不適

設(shè)備被拽動(dòng)

不能有效機(jī)械通氣

神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用

心肌或鬧缺血

家庭成員抱怨Agitation藥物的選擇及使用

苯二氮卓類(lèi)1.咪達(dá)唑侖2.氯羥安定：ICU長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜首選由于起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)3.安定〔地西泮〕：抗焦慮、抗驚厥靜脈注射可引起注射部位疼痛可用于：急性躁動(dòng)；反復(fù)用藥可致蓄積競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑：氟馬西尼丙泊酚〔≤3天〕禁用于16歲以下、外周使用有注射痛單次輸注不宜超過(guò)12小時(shí)

苯二氮卓類(lèi)藥物：肝功能損害可減慢該類(lèi)藥物及其活性代謝產(chǎn)物的去除，肝酶抑制劑也會(huì)改變大多數(shù)苯二氮卓類(lèi)藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的患者應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量。氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長(zhǎng)時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過(guò)高狀態(tài)丙泊酚輸注綜合征〔Pris)是由于線(xiàn)粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚患者〔＞5mg/kg/h),表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持

注意常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱(chēng)負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量(mg/kg/h)咪達(dá)唑侖0.03-0.300.04-0.20氯羥安定0.02-0.060.01-0.10安定0.02-0.10丙泊酚1.00-3.000.50-4.00St.Louis大學(xué)醫(yī)學(xué)院ICU機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)①PRN每5min靜推咪達(dá)唑侖2mg〔15min最大劑量6mg〕②PRN每5min靜推咪達(dá)唑侖5mg〔15min最大劑量15mg〕③異丙酚1.5mg/kg/h，PRN每5min增加0.6mg/kg/h〔最大劑量6mg/kg/h〕鎮(zhèn)靜維持①咪達(dá)唑侖2mg/h〔最大劑量12mg/h，劑量再大需要上級(jí)醫(yī)生醫(yī)囑〕②異丙酚1.5mg/kg/h，必要時(shí)每5分鐘增加0.6mg/kg/h〔最大劑量6mg/kg/h〕。鎮(zhèn)靜缺乏，在前4個(gè)小時(shí)中單次推注PRN劑量的次數(shù)大于2，病人嚴(yán)重焦慮不安。重復(fù)給予誘導(dǎo)藥物直到到達(dá)理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)以1mg/h的速率增加咪達(dá)唑侖的劑量以0.6mg/kg/h的速率增加異丙酚的劑量以25μg/h的速率增加芬太尼的劑量鎮(zhèn)靜過(guò)度，鎮(zhèn)靜超過(guò)預(yù)定的鎮(zhèn)靜分級(jí)。減少所選的鎮(zhèn)靜藥物輸注減少1/2的咪達(dá)唑侖輸注速率〔如果速度小于1mg/h那么停止輸注〕以0.6mg/kg/h的速率減少異丙酚的劑量〔如果速度小于0.6mg/h那么停止輸注〕Agitation每日喚醒〔每日早上7：00－7：30停藥〕記錄開(kāi)始清醒時(shí)間評(píng)估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿(mǎn)意鎮(zhèn)靜狀態(tài)躁動(dòng)或不配合，靜注3－5mg咪達(dá)唑侖

右旋美托嘧啶短效α2受體沖動(dòng)劑〔是可樂(lè)定結(jié)合受體能力的8-10倍〕起效時(shí)間：6min，消除時(shí)間：2h鎮(zhèn)靜〔遺忘、催眠、抗焦慮〕、鎮(zhèn)痛、無(wú)呼吸抑制、易喚醒劑量：負(fù)荷量1mg/kg〔10miniv)維持劑量：副作用：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高劑量時(shí)具有α1受體沖動(dòng)劑的作用1.評(píng)估〔經(jīng)常〕2.制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)3.選擇合理藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜4.監(jiān)測(cè)〔客觀監(jiān)測(cè)及主觀評(píng)估〕5.每日喚醒

小結(jié)μμαDelirium評(píng)估譫妄：意識(shí)模糊、胡言亂語(yǔ)、有錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)、情緒失常，或有興奮沖動(dòng)等病癥

ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法〔CAM~ICU〕1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無(wú)序

4．意識(shí)變化程度〔過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷〕患者有特征1+2，或者3或4，那么診斷為譫妄譫妄評(píng)估Delirium治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙；但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神病癥的患者必須用藥控制氟哌啶醇：首選

氟哌啶醇氟哌啶醇屬于丁酰類(lèi)神經(jīng)安定藥——通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥常用2－10mgiv，2-4h可重復(fù)5～10mgim，tid/bid5mg+25％GS1～2min內(nèi)緩慢iv，Q8h，持續(xù)用藥常用10~30mg氟哌啶醇參加250~500mlGS注射液ivgtt如無(wú)效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服副作用為錐體外系病癥，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG2021年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)“iPAD指南〞(ICUpainagitationdelirium)

建議對(duì)ICU成人患者只要有可能就早期活動(dòng)以減少譫妄Delirium預(yù)防

不提倡應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄而對(duì)于：藥物預(yù)防譫妄方案非藥物聯(lián)合藥物預(yù)防譫妄方案右旋美托嘧啶預(yù)