病案統(tǒng)計工作制度病案庫房安全管理制度病案封存啟封制度藥劑藥事藥學制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審復(fù)評審修訂版資料目錄：病案統(tǒng)計工作制度病案庫房安全管理制度病案封存、啟封制度類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-076名稱病案統(tǒng)計工作制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案統(tǒng)計管理，保證病案上報完整性、真實性。二適用范圍臨床所有病案三主要內(nèi)容1認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計法》《中華人民共和國統(tǒng)計法實施條例》，秉承依法統(tǒng)計、實事求是的原則，及時、準確、完整上報各項法定報表，對遲報、虛報、瞞報、偽造、篡改統(tǒng)計數(shù)字者，依法嚴肅處理。2嚴格執(zhí)行國家和本機構(gòu)的保密制度，根據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)發(fā)布的層級及權(quán)限要求定期發(fā)布統(tǒng)計數(shù)據(jù)，不得向無關(guān)人員泄露統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3認真執(zhí)行統(tǒng)計調(diào)查制度，嚴格按統(tǒng)計調(diào)查制度規(guī)定的指標含義、統(tǒng)計口徑和計算方法，及時準確報送各項法定統(tǒng)計報表，報表須經(jīng)統(tǒng)計人、審核人雙重把關(guān)，科室負責人審查簽字，主管院領(lǐng)導(dǎo)審簽等三個環(huán)節(jié)。4定期撰寫病案統(tǒng)計綜合分析報告和專題統(tǒng)計分析報告，為醫(yī)院及科室醫(yī)療質(zhì)量控制、運營、績效，醫(yī)保管理決策等提供精細化的客觀數(shù)據(jù)支撐。5按照醫(yī)院規(guī)定的權(quán)限和職能部門、業(yè)務(wù)科室及醫(yī)務(wù)人員的需求，及時提供咨詢、數(shù)據(jù)檢索、查詢統(tǒng)計等服務(wù)。為醫(yī)教研及醫(yī)院管理提供準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-077名稱病案庫房安全管理制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案庫房管理，保證庫房安全性、合理性，做好自查。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案科（室）主任為病案庫房安全管理的第一責任人，指定專人負責庫房安全管理工作，非庫房工作人員，一律不得進入。嚴格落實庫房通風、避光、防盜，粉塵、防濕、防蛀、防高溫、防火、防水等制度與指施，保證保持庫房安全整潔。2庫房內(nèi)配備溫濕度計、除濕機、空調(diào)等設(shè)備，確保庫房內(nèi)溫度、濕度保持在恒定標準范圍內(nèi)，存放紙質(zhì)病案的庫房溫度應(yīng)保持在14～20℃，相對濕度應(yīng)在45%~60%之間。庫房管理人員應(yīng)隨時觀察、定時記錄溫濕度變化，并對異常情況做出相應(yīng)處置。3庫房應(yīng)配備防盜門窗、門窗配備遮光布簾，注意防止太明日光直射病案，并保持開啟及密對完好狀態(tài)，門上應(yīng)有嚴禁雄大的警示標識，聲房應(yīng)安裝火災(zāi)報警裝置，配備相應(yīng)的消防器材，庫房內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品：嚴禁吸煙和使用明火；庫頂應(yīng)安裝避雷裝置。4做好防蟲、防鼠、防有害微生物的侵蝕等工作，定期施放殺蟲驅(qū)點藥物及粘鼠板，并根據(jù)藥效時限選時更換失效過期的殺蟲歌蟲葯物。定期檢查病案資料，一旦發(fā)現(xiàn)有蟲、鼠、有害微生物，立即采取指施、防止蔓延。5病案庫房一般應(yīng)位于醫(yī)院的中心位置，以方便病案使用及網(wǎng)絡(luò)化管理。應(yīng)選擇在地勢高及地下水位高、場地干燥、排水通暢、空氣流酒的位置，不宜設(shè)置在地下室（或沿海地區(qū)的一層）及頂層，以防潮匙、漏雨等。不得選在江河湖泊、池塘附近，以防地下水滲透或庫房潮濕；不得鄰近有腐蝕氣體的工礦企業(yè)、煙塵污染較重的單位、油庫、加油站等，以防有害氣體、灰塵的污染及火大；應(yīng)注意與病房或生活區(qū)分開，以利于防火、防蟲。6存在院外異地庫房，應(yīng)視具體情況進行巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院相關(guān)部門。類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-078名稱病案封存、啟封制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案管理，保證病歷安全完整性。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案室有專門部門負責病案封存、啟封工作，封存的病案由病案科（室）或信息部門負責保管。2紙質(zhì)病歷的封存2.1當患方要求封存未出院病歷時，患者的主管或經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)通知科主任、醫(yī)療安全管理工作部門、病案科（室）或信息部門，必要時通知醫(yī)院的保衛(wèi)人員協(xié)同醫(yī)護人員將病歷原件送至病案科（室）；當患者要求封存已回收或歸檔病案時，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科通知病案科（室），在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。醫(yī)務(wù)科認為應(yīng)當封存病歷時，應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病案封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，相關(guān)科室應(yīng)保存必要證據(jù)，或申請公證機構(gòu)對病歷進行確認并簽封病歷復(fù)制件。2.2封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由病案室保管，任何人不得私自拆封。封存原件時，醫(yī)院應(yīng)當復(fù)印與原件完全一致的復(fù)印件留存?zhèn)溆?。運行病歷尚未完成時申請封存的，應(yīng)對已完成病歷先行封存，并待病歷按照規(guī)定完成后，可依患方申請對后續(xù)完成部分進行二次封存。2.3將擬封存病歷資料裝入檔案袋，貼上封條，并在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科別、封存目期、封存內(nèi)容、封存頁或張數(shù)、單方啟封說明等，同時在封口處蓋章，醫(yī)患雙方在封存件上騎縫蓋章、簽字或做標記表明認可。3電子病歷的封存3.1依法需要封存電于病歷時，應(yīng)當在我院或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版，也可以是打印的紙質(zhì)版。3.2封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當滿足以下技術(shù)條件及要求：3.2.1儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；3.2.2可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；3.2.3操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；3.2.4其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。3.3封存后電子病歷的原件可繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定時限完成后，再對新完成部分進行封存。4我院應(yīng)當對封存的病歷開列封存清單（見附件），由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。5封存病歷的啟封5.1病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年時未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，我