醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院開(kāi)展的支柱，是表達(dá)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療平安，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。一、目標(biāo)通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效防止或減少醫(yī)療效勞活動(dòng)中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在最小程度。二、組織管理〔一〕成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)。委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)某某某，副主任委員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)某某某兼任，職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員兼任委員。某某某院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)委員會(huì)的全面工作。第一責(zé)任人工作職責(zé)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療、護(hù)理、院感、教學(xué)科研等各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。1.主持制定、健全醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理制度2.催促、檢查各科室醫(yī)療制度、醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程的執(zhí)行情況3.深入科室，了解和檢查有關(guān)診斷、治療、護(hù)理、院感等情況，定期分析醫(yī)療指標(biāo)完成情況，糾正醫(yī)療護(hù)理工作中出現(xiàn)的偏差，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量4.主持、指揮全院性的會(huì)診、大型搶救、學(xué)術(shù)交流、新技術(shù)工程開(kāi)展等醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)，并做出科學(xué)決策5.負(fù)責(zé)組織實(shí)施臨床科研、教學(xué)、員工醫(yī)療保健等工作.6.經(jīng)常深入科室，了解病人的就診情況，征求病人意見(jiàn)，催促醫(yī)護(hù)人員不斷改良效勞工作7.組織檢查轉(zhuǎn)診、會(huì)診、疫情報(bào)告、預(yù)防保健和衛(wèi)生宣教工作8.對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)和臨床醫(yī)技科室的職業(yè)道德建設(shè)、醫(yī)療效勞措施等進(jìn)行例行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，保證醫(yī)療工作的正常有序開(kāi)展9.實(shí)施員工學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，創(chuàng)造條件開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)新工程，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和效勞質(zhì)量,完成總經(jīng)理委托與自行開(kāi)展的工作10.處理醫(yī)院的醫(yī)療糾紛等突發(fā)事件委員會(huì)職責(zé)：1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病案管理、輸血質(zhì)量等工作。2、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院?jiǎn)T工質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立質(zhì)量第一的觀念。3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。4、根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療效勞質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系，保證醫(yī)療效勞質(zhì)量得到持續(xù)改良。5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、院感、輸血、病案質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反應(yīng)情況、檢查落實(shí)等工作。6、協(xié)調(diào)各部門(mén)、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開(kāi)展活動(dòng)。負(fù)責(zé)催促檢查各科室、各部門(mén)的質(zhì)量管理工作。7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改良或控制措施。組織醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。8、做好醫(yī)療效勞質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核。對(duì)開(kāi)展新技術(shù)、新工程進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。9、每季度召開(kāi)一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病案、輸血質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。10、委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員會(huì)相關(guān)工作，秘書(shū)在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開(kāi)展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管?！捕掣髋R床科室由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。職責(zé)：1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評(píng)審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原那么，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改良措施并及時(shí)糾正；5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、平安核查制度，保障醫(yī)療平安，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。三、主要內(nèi)容〔一〕建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。依照國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《河北省病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，組織各部門(mén)、相關(guān)專(zhuān)家不斷完善醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理核心制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其他相關(guān)規(guī)章制度，完善制度體系建設(shè)。健全各科室工作制度及各級(jí)人員崗位職責(zé)，落實(shí)各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利?！捕惩晟瀑|(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé)醫(yī)院將建立一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)〔院級(jí)質(zhì)控和職能部門(mén)質(zhì)控、科室質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控〕，制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個(gè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級(jí)組織定期開(kāi)展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局?！?〕一級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員〔質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師〕嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療過(guò)失情況以及提出改良醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。〔2〕二級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，每月有方案地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，并及時(shí)制定質(zhì)量改良方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。〔3〕三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施第三級(jí)質(zhì)控，如護(hù)理部每月進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)催促、協(xié)調(diào)上述職能部門(mén)對(duì)各科室的考評(píng)工作，收集反應(yīng)各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開(kāi)展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書(shū)面反應(yīng)至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每月一次的醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療平安問(wèn)題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問(wèn)題?！?〕實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感部門(mén)等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項(xiàng)規(guī)章制度如三級(jí)查房制度、搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書(shū)質(zhì)量如疑難病例討論、會(huì)診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時(shí)，在外科重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期的處理及對(duì)并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對(duì)疑難、危重病人組織進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見(jiàn)。每次查房情況定期以通報(bào)形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正缺乏，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰清楚、責(zé)任明確〔1〕運(yùn)用鼓勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每月醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；〔2〕對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；〔3〕建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處分，延遲責(zé)任人評(píng)聘及晉升，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療、過(guò)失事故的科室，取消年終評(píng)優(yōu)資格并承當(dāng)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。全院各級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，層級(jí)質(zhì)控，三級(jí)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)雙向反應(yīng)，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、分點(diǎn)自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。〔三〕建立健全檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建設(shè)，使醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化。1、組織專(zhuān)家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)如制度建立健全考核標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)、患者平安考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療文書(shū)考核標(biāo)準(zhǔn)等，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學(xué)、高效的推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良。2、在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量問(wèn)題是否有整改措施、改良措施是否及時(shí)，突出對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改良，形成質(zhì)控的良性循環(huán)?！菜摹硨?shí)施臨床路徑，加強(qiáng)病種質(zhì)量管理為了標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，大力推進(jìn)我院臨床路徑管工作?！参濉辰⒂行У尼t(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利借鑒國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療知情告知，統(tǒng)一各項(xiàng)診療操作《知情同意書(shū)》的內(nèi)容和格式，讓患者及時(shí)了解和掌握治療信息，配合醫(yī)務(wù)人員完成治療。為有效防范平安隱患和醫(yī)療糾紛提供知情保障?！擦硣?yán)格醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),保證醫(yī)療平安。嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》和醫(yī)院《新技術(shù)、新材料準(zhǔn)入制度》相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新工程必須符合國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新工程的申報(bào)和評(píng)審工作?！财摺臣訌?qiáng)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量控制意識(shí)，營(yíng)造良好的質(zhì)量文化氣氛。1、開(kāi)展全方位、多途徑、多層面的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)工作。2、為醫(yī)護(hù)人員定期開(kāi)展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療平安講座，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防范醫(yī)療過(guò)失事故的能力。3、加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)?！?〕對(duì)新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)根底理論、根本操作、根本技能的學(xué)習(xí)；〔2〕認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有方案、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)以“三基”、“三嚴(yán)”為重點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，對(duì)專(zhuān)科人員突出“高、精、尖”專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到省內(nèi)外醫(yī)院進(jìn)修，提高專(zhuān)業(yè)技能水平；〔3〕對(duì)不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有方案、有針對(duì)性地加強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。〔八〕加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來(lái)的一個(gè)新的趨勢(shì)，我院將在下一步的工作中，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析納入信息系統(tǒng)，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平