浙江省高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)介紹

浙江省高血壓、糖尿病

社區(qū)綜合防治工作內容與要求

—《浙江省高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》介紹

背景2012年浙江省衛(wèi)生廳等4個部門聯合制定并下發(fā)《關于印發(fā)浙江省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作實施方案的通知》(浙衛(wèi)發(fā)[2012]69號)主要指標:1.知識知曉率：全區(qū)人群慢性病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量符合世界衛(wèi)生組織推薦標準；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。背景3.慢性病早期發(fā)現率：高血壓登記率不低于60%（約原指標算法12%），糖尿病登記率不低于60%（約原指標算法3%）；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。4.慢性病管理率(核心指標)：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。5.慢性病控制率：人群高血壓患者血壓、糖尿病患者血糖控制率分別不低于30%和25%。注：3、4、5點的分母均為估算患者數。以浙江省的2011年的高血壓、糖尿病流行病學調查結果即高血壓18歲以上患病率為23.56%、糖尿病5.94%（18歲以上人群占全部人群的80%左右）。背景計算公式（1）登記率=納入基層衛(wèi)生服務機構登記的患者數/轄區(qū)內估算患者數×100%。（2）規(guī)范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務機構進行管理的人數/轄區(qū)內估算患者數×100%。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達標人數/轄區(qū)內估算患者數×100％。高血壓轄區(qū)內估算患者數=轄區(qū)人口*（23.56%*80%估算全人群患病率）糖尿病轄區(qū)內估算患者數=轄區(qū)人口*（5.94%*80%估算全人群患病率）背景規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（隨訪方式不限，頻率參照分級管理要求，每年1次較全面健康檢查，評估和分類干預）和檔案填寫規(guī)范（如實記錄隨訪信息，必填項目完整且無邏輯錯誤）。背景2009年衛(wèi)生廳組織省疾控中心、省心腦血管病防治研究中心制定下發(fā)《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》(浙衛(wèi)發(fā)[2009]290號)2012年衛(wèi)生廳組織制定《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》(浙衛(wèi)發(fā)[2012]179號)工作規(guī)范突出基層實用性、指導性和可操作性，簡化工作程序，明確相關部門工作職責與工作要求，指導城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)范開展高血壓、糖尿病綜合防治各項工作工作規(guī)范主要內容工作目標人群分類管理

一般人群健康教育高危人群健康指導與干預患病人群分級隨訪管理非藥物干預與藥物治療控制目標與評估危險因素、急性事件監(jiān)測考核與評估社區(qū)衛(wèi)生服務機構職責掌握本社區(qū)高血壓、糖尿病及相關疾病、危險因素分布情況，制定工作計劃，組織實施并進行質量控制和效果評價開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓、糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握高血壓、糖尿病防治知識，轉變態(tài)度形成健康行為習慣實施35歲以上首診病人測血壓，通過居民健康檔案動態(tài)管理和定期健康體檢等制度，提高高血壓、糖尿病患者和高危人群發(fā)現率社區(qū)衛(wèi)生服務機構職責對高血壓、糖尿病高危人群進行針對性的生活方式指導，進行危險因素干預對高血壓、糖尿病患者進行病情評估和分級隨訪管理，督促患者規(guī)律用藥及采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，發(fā)現異常情況及時轉診，提高規(guī)范管理率和控制率根據需求組織社區(qū)醫(yī)生業(yè)務技術培訓及時收集、整理和統(tǒng)計上報本社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治工作情況人群分類管理實行全人群分類管理患者：既往確診和新確診的患者高危人群一般人群高血壓診斷標準高血壓定義為：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高分級為準收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg單列為單純收縮期高血壓，按照收縮壓水平分級高血壓診斷標準18歲以上成人血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓

1級高血壓（輕度）

2級高血壓（中度）

3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90高血壓診斷工作要求采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值對首次發(fā)現血壓≥140/90mmHg者須至少非同日三次反復測量血壓，三次血壓均達到診斷標準可診斷為高血壓患者既往有高血壓史，目前血壓水平控制在正常范圍者，亦應診斷為高血壓診斷時注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時轉至上級醫(yī)院檢查確診糖尿病的診斷標準糖尿病診斷依據空腹、葡萄糖負荷后2小時或隨機血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復測定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖空腹：至少8小時內無任何熱量攝入葡萄糖負荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負荷量，溶于水內口服糖尿病的診斷標準糖代謝分類標準(WHO，1999)糖代謝分類血糖濃度mmol/L（mg/dl）空腹負荷后2小時正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）糖尿病診斷工作要求采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據對首次發(fā)現空腹血糖≥7.0mmol/L和/或負荷后2小時/任意血糖≥11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測定既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應診斷為糖尿病不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應盡早將患者轉至上級醫(yī)院檢查確診對新確診的糖尿病患者盡可能送上級醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥篩查高血壓高危人群判定標準

正常高值血壓（收縮壓介于120～139mmHg和/或舒張壓介于80～89mmHg）同時伴有下列一項及以上危險因素者：高齡：男性＞55周歲，女性＞65周歲超重或肥胖：體重指數BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm

體重指數BMI=體重(kg)/身高(m)2有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹吸煙：累積6個月以上且每日吸煙支數≥1支高血壓高危人群判定標準長期過量飲酒：每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量≥10克/日缺乏體力活動：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)糖調節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)糖尿病高危人群判定標準具有下列一項及以上危險因素者：有糖調節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)

糖耐量異常史(負荷后2小時血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：體重指數BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或

甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受調脂治療靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定標準有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級親屬

（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史年齡≥45周歲有一過性糖皮質激素誘發(fā)糖尿病史體重指數≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者嚴重精神病和/或長期接受抑郁癥藥物治療患者(建議有糖調節(jié)受損史或超重/肥胖者優(yōu)先納入管理)不同人群識別與檢出建立健康檔案：通過社區(qū)建立人群健康檔案時的血壓、血糖測量和病史詢問，發(fā)現高危人群和患者健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別一般人群和高危人群，檢出患者特別是無癥狀患者機會性篩查：通過日常診療、社區(qū)測量站點、家庭訪視等識別一般人群和高危人群，發(fā)現或確診患者重點人群篩查：通過對35歲以上首診病人測量血壓，識別一般人群和高危人群，檢出高血壓患者；通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現和確診患者其他途徑：結合社區(qū)診斷、各類慢性病調查、浙江省慢病監(jiān)測系統(tǒng)等途徑識別一般人群管理要求以35歲以上常住人口為重點管理對象組織開展多種形式的群體健康教育社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，每季更新不少于1次舉辦知識講座、知識競賽或咨詢，每季不少于1次發(fā)放健康教育資料，每戶家庭不少于1份結合社區(qū)門診、家庭訪視等機會進行口頭宣傳教育一般人群管理要求

規(guī)范開展健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握健康信息至少每兩年更新1次健康檔案信息，重點包括基本信息、主要慢性病患病與治療、慢性病危險因素(如膳食、運動、吸煙、飲酒等)、近期健康體檢結果(如身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂)等建議至少每兩年測量1次血壓和1次空腹血糖高危人群管理要求

對檢出的高危人群應進行登記與管理對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯系電話、家庭住址、主要危險因素等核心信息建議有條件的地區(qū)建立高危人群電子檔案信息庫，動態(tài)掌握高危人群危險因素變化情況，給予健康干預與指導高危人群管理要求

對高危人群進行健康干預與指導利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群至少每年進行1次個體化的生活方式指導重點針對存在的危險因素(包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等)進行干預指導，增強定期監(jiān)測血壓、血糖意識，開具“高血壓、糖尿病健康教育處方”定期開展危險因素評估，建議高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和餐后2小時血糖，有條件的每3年做1次OGTT要求高危人群健康干預與指導率≥60%患者建檔管理要求建檔管理對象：各級醫(yī)療機構確診的新發(fā)患者各種途徑檢出的既往確診患者患者建檔內容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、住址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習慣、主要控制指標等信息高血壓患者根據血壓分級和預后危險因素確定危險分層和管理級別糖尿病患者根據血糖控制與并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級別高血壓危險分層

根據高血壓患者的血壓分級，結合心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預后的因素確定高血壓危險分層，將危險量化為低危、中危、高危和很高危低危層：高血壓1級無其他危險因素者中危層：高血壓1級伴有1～2個危險因素者高血壓2級伴有0～2個危險因素者高危/很高危層：高血壓1～2級同時有3個及以上危險因素或靶器官損害或伴臨床疾患，或高血壓3級者高血壓危險分層影響高血壓患者心血管預后的重要因素

心血管危險因素

靶器官的損害伴臨床疾患·高血壓(1～3級)·男性＞55歲，女性＞65歲·吸煙·糖耐量受損

負荷后2小時血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖異常

空腹血糖≥6.1～＜7.0mmol/L·血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡＜50歲·腹型肥胖腰圍男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms超聲心動圖LVMI男≥125g/m2

女≥120g/m2·頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度＞12m/s(選擇使用)·踝/臂血壓指數＜0.9(選擇使用)·估算的腎小球濾過率降低eGFR＜60ml/min/1.73m2

或血清肌酐輕度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)

女性107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·腦血管病:缺血性卒中,腦出血短暫性腦缺血發(fā)作·

心臟疾病:心肌梗死史,心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損

血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質量指數；IMT：頸動脈內膜中層厚度；BMI：體重指數；來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》

高血壓患者心血管風險水平分層

血壓（mmHg）其它危險因素1級高血壓2級高血壓3級高血壓和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110無低危

中危高危1~2個其它危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素或靶器官損害高危高危

很高危

臨床并發(fā)癥

或合并糖尿病很高危很高危很高危

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》高血壓危險分層糖尿病相關并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關并發(fā)癥糖尿病相關合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網膜病變糖尿病腎病神經病變：感覺性包括足部損傷，自主神經性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動脈疾病：下肢血管病變包括缺血性潰瘍來源于《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）患者建檔管理要求對各種途徑檢出的患者應在1周內完成建檔工作患者建檔信息應盡量收集準確、完整，輔助檢查(如心電圖、超聲、X線、CT等)和實驗室檢查可參照患者近期臨床檢驗結果患者隨訪管理要求管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往患者以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例管理內容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況定期監(jiān)測血壓、血糖、體重、腰圍、血脂等健康教育、非藥物治療與藥物治療指導患者自我管理技能指導等管理要求：高血壓患者分一、二、三級管理

糖尿病患者分強化和常規(guī)管理高血壓患者一級管理管理對象：心血管風險水平低危的高血壓患者管理頻度：至少3個月隨訪1次管理內容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和非藥物干預為主，如3～6個月無效再進行藥物治療高血壓患者二級管理管理對象：心血管風險水平中危的高血壓患者管理頻度：至少2個月隨訪1次管理內容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導高血壓患者三級管理管理對象：心血管風險水平高危/很高危的高血壓患者管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育和行為干預技能指導，使血壓降至目標水平高血壓患者分級管理隨訪內容和頻度表隨訪內容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時間＜3個月＜2個月＜1個月24小時動態(tài)血壓監(jiān)測初診、確診、血壓波動、調整降壓藥物時非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導＜3個月＜2個月＜1個月自我管理指導＜3個月＜2個月＜1個月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個月一次3個月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現靶器官損害與并存相關疾病，視病情決定檢查頻度，及時轉診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動圖檢查選做選做糖尿病患者常規(guī)管理管理對象：血糖控制達標、無并發(fā)癥/合并癥患者血糖控制達標、并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者管理頻度：至少3個月隨訪1次管理內容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導糖尿病患者強化管理管理對象：血糖控制不達標患者

并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內容：嚴密監(jiān)測病情控制情況，有針對性健康教育、行為干預和自我管理技能指導，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預警與評價糖尿病患者分級管理隨訪內容和頻度表隨訪內容常規(guī)管理

強化管理空腹/餐后血糖測量間隔血壓測量間隔了解患者癥狀和體征健康教育和非藥物治療＜3個月＜3個月全程全程＜1個月＜1個月全程全程藥物治療指導自我管理指導身高、體重和腰圍測量足背動脈檢查監(jiān)測糖化血紅蛋白檢測尿常規(guī)測量血脂肝腎功能檢查心電圖檢查神經病變檢查視力與眼底檢查＜3個月＜3個月3個月1次3個月1次6個月1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年1次＜1個月＜1個月3個月1次3個月1次，視病情需要3個月1次，視病情需要每年1次，視病情需要每年1次，視病情需要每年1次，視病情需要每年1次，視病情需要每年1次，視病情需要每年1次，視病情需要患者隨訪管理要求—管理級別調整對初次納入管理的新發(fā)或既往確診患者，根據目前血壓/血糖水平、預后的危險分層、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級別患者管理級別原則上每年調整1次，如無特殊情況，不建議根據隨訪血壓/血糖變化頻繁調整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現心、腦、腎、神經等高血壓/糖尿病相關疾病時，應根據患者病情及時調整管理級別，按新的管理級別進行管理社區(qū)如遇危險分層困難的患者，應請上級醫(yī)院專家會診，協助確定管理級別患者分級管理要求—管理形式患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網絡協助等形式隨訪患者血壓/血糖監(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時測量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機構或自我監(jiān)測記錄，建議不同級別患者血壓/血糖監(jiān)測頻率均達到每月至少1次隨訪時應根據患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預方案，開具“健康教育處方”患者分級管理要求—檔案管理規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內容準確、完整，提倡有條件的地區(qū)進行隨訪檔案信息化管理及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案非藥物干預原則非藥物干預應終身進行，循序漸進，持之以恒除高血壓、糖尿病急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時應用非藥物干預措施應具體化、量化和個體化，并與日常生活相結合，促使個體逐漸養(yǎng)成健康的行為習慣針對個體存在的多種不健康生活方式應進行綜合干預高血壓非藥物干預內容合理膳食：低鹽(不超過6克/日)

低脂(飽和脂肪供能＜10%)和高膳食纖維

限制酒精攝入，注意熱量平衡適量運動：運動形式包括有氧運動、伸展運動和肌力練習運動強度建議達到中等或中高強度運動頻度以每周3～5次、每次20～60分鐘為宜控制體重：體重指數控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍戒煙緩解精神壓力，保持心理平衡糖尿病非藥物干預內容合理膳食：控制總熱量攝入是基礎

低脂(飽和脂肪供能＜10%)和高膳食纖維

低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入適量運動：運動形式包括有氧運動和肌力練習運動強度建議達到中等或中高強度運動頻度以每周3～5次、累計不少于150分鐘控制體重：體重指數控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍建議超重/肥胖者在3～6個月內減重5%～10%

戒煙非藥物干預方法步驟

推薦采用行為干預“5A”法評價(Access)－了解知識、態(tài)度和行為，確定主要危險因素建議(Advice)－針對性提出生活方式干預建議，制定個體化

的目標和計劃患者的認同(Agree)－贏得個體配合，提高參與度和依從性支持(Assist)－創(chuàng)造支持環(huán)境，提供咨詢和指導計劃(Arrange)－具體實施和隨訪評估

行為干預“5A”法

評價（Access）知識、信念和行為

計劃（Arrange）制定隨訪計劃（如家庭訪視、電話隨訪或信函通知等）

支持（Assist）制定解決障礙的策略和方法，提供環(huán)境支持

個體認同（Agree）根據個體興趣和改變行為信心，共同制定目標

建議（Advice）提出有針對性的建議，降低行為危險因素水平

個體化的行動計劃明確有針對性的行為改變目標明確主要問題和解決策略措施制定隨訪計劃醫(yī)務人員和家屬等社會支持共同參與計劃高血壓藥物治療的原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭取3個月內血壓達標為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩(wěn)定于目標范圍內，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療個體化治療。兼顧相關疾病及其它危險因素

糖尿病藥物治療的原則1型糖尿病規(guī)范用藥主要是選擇合適的胰島素，同時避免發(fā)生低血糖2型糖尿病的藥物治療應在安全的前提下注意血糖達標，避免低血糖發(fā)生，掌握個體化的治療原則

2型糖尿病高血糖治療路徑如血糖控制不達標(HbA1c≥7.0%)，則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎胰島素或每日1～2次預混胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑或或四線藥物治療