醫(yī)院感染管理制度樣本（四篇）

第12頁共12頁醫(yī)院感染?管理制度?樣本一?、為認真?貫徹執(zhí)行?《___?_傳染病?和防治法?》，《_?___傳?染病和防?治法實施?細則》及?《消毒管?理辦法》?的有關規(guī)?定，醫(yī)院?成立院內(nèi)?感染控制?委員會，?全面領導?院內(nèi)感染?管理工作?。二、?建立健全?院內(nèi)感染?監(jiān)控網(wǎng)，?以醫(yī)院住?院患者和?工作人員?為監(jiān)測對?象，統(tǒng)計?住院患者?感染率。?三、感?染管理辦?公室醫(yī)護?人員定期?或不定期?深入各科?病房及重?點科室工?作，做空?氣、物體?表面、工?作人員手?的微生物?學監(jiān)測，?督促檢查?預防院內(nèi)?感染工作?。四、?定期或不?定期進行?院內(nèi)感染?漏報率的?調查，督?促病房如?實登記院?內(nèi)感染病?例，杜絕?漏報。?五、分析?評價監(jiān)測?資料，并?及時向有?關科室和?人員反饋?信息，采?取有效措?施，減少?各種感染?的危險因?素，降低?感染率，?將院內(nèi)感?染率控制?在___?_%以內(nèi)?。六、?經(jīng)常與檢?驗科細菌?室保持聯(lián)?系，了解?微生物學?的檢驗結?果及抗生?素耐藥等?情況，為?采取相應?措施提供?科學依據(jù)?。七、?加強院內(nèi)?感染管理?的宣傳教?育，宣傳?院內(nèi)感染?監(jiān)測工作?的意義和?監(jiān)測知識?，提高醫(yī)?護人員的?監(jiān)控水平?。八、?擬定全院?各科室計?劃并__?__具體?實施。?九、協(xié)調?全院各科?室的院內(nèi)?感染監(jiān)控?工作，提?供業(yè)務技?術指導和?咨詢，推?廣新的消?毒方法和?制劑。?十、對廣?大醫(yī)務人?員進行預?防院內(nèi)感?染知識的?培訓和繼?續(xù)教育，?做好有關?消毒、隔?離專業(yè)知?識的技術?指導工作?。醫(yī)院?感染管理?制度樣本?（二）?醫(yī)院感染?散發(fā)的報?告與控制?第三十?二條當出?現(xiàn)醫(yī)院感?染散發(fā)病?例時，經(jīng)?治醫(yī)師應?及時向本?科室醫(yī)院?感染監(jiān)控?小組負責?人報告，?并于__?__小時?內(nèi)填表報?告醫(yī)院感?染管理科?。第三?十三條科?室監(jiān)控小?組負責人?應在醫(yī)院?感染管理?科的指導?下。及時?組織經(jīng)治?醫(yī)師、護?士查找感?染原因，?采取有效?控制措施?。第三?十四條確?診為傳染?病的醫(yī)院?感染，按?《傳染病?防治法》?的有關規(guī)?定報告和?控制。?第二節(jié)醫(yī)?院感染流?行、暴發(fā)?的報告與?控制第三?十五條醫(yī)?院感染流?行、暴發(fā)?的報告：?一、出?現(xiàn)醫(yī)院感?染流行趨?勢時，醫(yī)?院感染管?理科應于?____?小時內(nèi)報?告主管院?長和醫(yī)務?處（科）?，并通報?相關部門?。二、?經(jīng)調查證?實出現(xiàn)醫(yī)?院感染流?行時，醫(yī)?院應于_?___小?時內(nèi)報告?當?shù)匦l(wèi)生?行政部門?；全國醫(yī)?院感染監(jiān)?控網(wǎng)單位?應同時報?全國醫(yī)院?感染監(jiān)控?管理培訓?基地。?三、當?shù)?衛(wèi)生行政?部門確定?為醫(yī)院感?染流行或?暴發(fā)時，?應于__?__小時?內(nèi)逐級上?報至省衛(wèi)?生行政部?門；省衛(wèi)?生行政部?門接到醫(yī)?院感染流?行或暴發(fā)?的報告后?，應于_?___小?時內(nèi)上報?____?衛(wèi)生行政?部門。?四、確診?為傳染病?的醫(yī)院感?染，按《?傳染病防?治法》的?有關規(guī)定?進行報告?。第三?十六條出?現(xiàn)醫(yī)院感?染流行或?暴發(fā)趨勢?時，應采?取下列控?制措施：?一、臨?床科室必?須及時查?找原因，?協(xié)助調查?和執(zhí)行控?制措施。?二、醫(yī)?院感染管?理科必須?及時進行?流行病學?調查處理?，基本步?驟為：?1、證實?流行或暴?發(fā)。對懷?疑患有同?類感染的?病例進行?確診，計?算其罹患?率，若罹?患率顯著?高于該科?室或病房?歷年醫(yī)院?感染一般?發(fā)病率水?平，則證?實有流行?或暴發(fā)。?2、查?找感染源?。對感染?病人、接?觸者、可?疑傳染源?、環(huán)境、?物品、醫(yī)?務人員及?陪護人員?等進行病?原學檢查?。3、?查找引起?感染的因?素。對感?染病人及?周圍人群?進行詳細?流行病學?調查。?4、制定?和組織落?實有效的?控制措施?。包括對?病人作適?當治療，?進行正確?的消毒處?理，必要?時隔離病?人甚至暫?停接收新?病人。?5、分析?調查資料?，對病例?的科室分?布、人群?分布和時?間分布進?行描述；?分析流行?或暴發(fā)的?原因，推?測可能的?感染源、?感染途徑?或感染因?素，結合?實驗室檢?查結果和?采取控制?措施的效?果綜合做?出判斷。?6、寫?出調查報?告，總結?經(jīng)驗，制?定防范措?施。三?、主管院?長接到報?告，應及?時組織相?關部門協(xié)?助醫(yī)院感?染管理科?開展流行?病學調查?與控制工?作，并從?人力、物?力和財力?方面予以?保證。?四、衛(wèi)生?行政部門?接到醫(yī)院?關于醫(yī)院?感染流行?或暴發(fā)的?報告后，?應及時做?好下述工?作：1?、組織當?地疾病控?制部門協(xié)?助醫(yī)院進?行醫(yī)院感?染流行或?暴發(fā)的調?查與控制?。2、?組織當?shù)?醫(yī)院感染?管理專家?咨詢委員?會成員，?指導醫(yī)院?開展流行?病學調查?和制定有?效的醫(yī)?院感染控?制措施；?3、根?據(jù)需要，?組織有關?專家協(xié)助?對感染病?人的診治?。五、?當其它醫(yī)?院發(fā)生醫(yī)?院感染流?行或暴發(fā)?時，應對?本地區(qū)或?本院同類?潛在危險?因素進行?調查并采?取相應控?制措施。?六、確?診為傳染?病的醫(yī)院?感染，按?《傳染病?防治法》?的有關規(guī)?定進行管?理。醫(yī)?院感染管?理制度樣?本（三）?（一）?醫(yī)院感染?概述1?.醫(yī)院感?染的概念?醫(yī)院感?染，也稱?為醫(yī)院內(nèi)?獲得性感?染或醫(yī)療?保健相關?感染，是?指住院病?例在醫(yī)院?內(nèi)獲得的?感染，包?括在住院?期間發(fā)生?的感染和?在醫(yī)院內(nèi)?獲得而出?院后發(fā)生?的感染，?但不包括?入院前已?開始或入?院時已存?在的感染?。2.?醫(yī)院感染?的種類?醫(yī)院感染?的分類方?法有很多?種。如果?根據(jù)醫(yī)院?感染發(fā)生?的部位不?同，可將?醫(yī)院感染?共分為_?___類?：下呼吸?道、傷口?、泌尿道?、胃腸道?、血液、?皮膚軟組?織、骨與?關節(jié)、生?殖道、中?樞神經(jīng)系?統(tǒng)、心血?管、眼耳?鼻喉和口?腔感染及?全身感染?。根據(jù)?醫(yī)院感染?發(fā)生部位?的不同，?可將醫(yī)院?感染分為?呼吸道感?染、泌尿?道感染、?手術切口?感染、血?液感染等?。其中?，呼吸道?發(fā)生的醫(yī)?院感染病?例,占全?部醫(yī)院感?染病人的?半數(shù)以上?，表明呼?吸道在醫(yī)?院感染中?具有高發(fā)?的普遍特?性,在醫(yī)?療過程中?要注意加?強對這些?部位保護?,做好預?防和消毒?工作,減?少引起該?部位感染?的操作。?可采取?的措施有?：保持病?室內(nèi)空氣?潔凈新鮮?,提高機?體防御能?力,保護?和隔離易?感者;加?強空氣和?醫(yī)療器械?的消毒滅?菌處理,?及時隔離?感染患者?,隔離傳?染病患者?;減少病?室內(nèi)人員?流動。?尿道感染?主要是細?菌侵入泌?尿道引起?的炎癥,?____?%的醫(yī)院?的泌尿道?感染與導?尿有關，?無菌操作?不嚴格,?導致導尿?管污染或?將尿道外?口周圍細?菌植入膀?胱;長期?留置導尿?管,留置?時間越長?,感染率?越高。?因此,消?毒和無菌?操作應達?到規(guī)范化?、標準化?。根據(jù)感?染人群的?不同可分?為病人發(fā)?生的感染?和醫(yī)務人?員感染等?;根據(jù)引?起醫(yī)院感?染病原體?來源的不?同進行分?類,將醫(yī)?院感染分?為外源性?感染和內(nèi)?源性感染?。內(nèi)源?性的醫(yī)院?感染又稱?自身醫(yī)院?感染,是?指在醫(yī)院?內(nèi)由于各?種原因,?病人遭受?其本身固?有細菌侵?襲而發(fā)生?的感染。?外源性的?醫(yī)院感染?也稱交叉?感染,是?指病人遭?受醫(yī)院內(nèi)?非本人自?身存在的?各種病原?體侵襲而?發(fā)生的感?染。3?.醫(yī)院感?染的發(fā)生?原因主?要原因包?括：①?不合理使?用抗生素?和抗菌制?劑;②消?毒、隔離?和滅菌不?嚴格;③?院內(nèi)交叉?感染;④?臨床診療?方式的改?變;⑤人?口老齡化?;⑥領導?缺乏重視?。4.?醫(yī)院感染?的判斷標?準下列?情況屬于?醫(yī)院感染?：①無?明確潛伏?期的感染?，入院_?___小?時后發(fā)生?的感染為?醫(yī)院感染?;有明確?潛伏期的?感染，自?入院時起?超過平均?潛伏期后?發(fā)生的感?染為醫(yī)院?感染;?②本次感?染直接與?上次住院?有關;?③在原有?感染基礎?上出現(xiàn)其?他部位新?的感染（?除外膿毒?血癥遷徙?灶），或?在原感染?已知病原?體基礎上?又分離出?新的病原?體（排除?污染和原?來的混合?感染）的?感染;?④新生兒?在分娩過?程中和產(chǎn)?后獲得的?感染;?⑤由于診?療措施激?活的潛在?性感染，?如皰疹病?毒、結核?桿菌等的?感染;?⑥醫(yī)務人?員在醫(yī)院?工作期間?獲得的感?染。下?列情況不?屬于醫(yī)院?感染：?①皮膚黏?膜開放性?傷口只有?細菌定植?而無炎癥?表現(xiàn);?②由于創(chuàng)?傷或非生?物性因子?刺激而產(chǎn)?生的炎癥?表現(xiàn);?③新生兒?經(jīng)胎盤獲?得（出生?后___?_小時內(nèi)?發(fā)?。┑?感染，如?單純皰疹?、弓形體?病、水痘?等;④?患者原有?的慢性感?染在醫(yī)院?內(nèi)急性發(fā)?作。5?.醫(yī)院感?染的特點?（1）?醫(yī)院中病?原體種類?繁多、來?源廣泛：?近年來我?國醫(yī)院感?染革蘭陰?性桿菌以?大腸埃希?菌、銅綠?假單胞菌?、肺炎克?雷伯菌為?常見病原?體;革蘭?陽性球菌?以葡萄球?菌屬、腸?球菌屬為?主。不同?年份觀察?革蘭陽性?球菌呈逐?年增加趨?勢，但革?蘭陰性桿?菌仍是醫(yī)?院感染的?主要致病?菌。（?2）流行?的菌株具?有耐藥性?，難以治?療：控制?病原體耐?藥性的播?散主要包?括___?_個環(huán)節(jié)?：減少不?合理的抗?生素處方?;加強環(huán)?境衛(wèi)生控?制;監(jiān)測?耐藥菌株?抗性的發(fā)?展趨勢。?（3）?污染環(huán)節(jié)?多，控制?難度大：?醫(yī)院作為?一個特殊?的環(huán)境，?在從事醫(yī)?療、預防?、保健等?工作過程?中，會產(chǎn)?生大量醫(yī)?療廢水、?廢氣和醫(yī)?療廢棄物?等污染物?，這些污?染物攜帶?有大量致?病微生物?和化學有?害物，對?這些廢物?的收集、?處理稍有?不慎，必?然會危害?人們的健?康。（?4）易感?人群集中?，抵抗力?低，病死?率高：調?查發(fā)現(xiàn)，?隨著患者?年齡的增?大和住院?天數(shù)的延?長，醫(yī)院?感染病死?率增高。?我們認為?這與老年?前期和老?年患者往?往病情較?重、抗感?染能力低?下、住院?天數(shù)延長?及感染機?會增加有?關。6?.醫(yī)院感?染的危害?性①延?長住院期?限，增加?費用;②?加重病情?，增加病?死率;③?擴大傳播?。醫(yī)院的?菌株具有?耐藥性，?易使社會?人群受到?感染;④?醫(yī)院中工?作人員的?感染問題?比較嚴重?，如乙型?肝炎、肺?結核、S?ARS等?。據(jù)相關?統(tǒng)計顯示?，接觸血?液機會高?的科室如?外科、檢?驗科、口?腔科，乙?型肝炎感?染率高達?____?%-__?__%。?（二）?我國醫(yī)院?感染管理?的現(xiàn)狀、?發(fā)展及監(jiān)?測的常用?指標1?.我國醫(yī)?院感染管?理的現(xiàn)狀?、發(fā)展?醫(yī)院感染?管理就是?按照醫(yī)院?在醫(yī)療、?診斷過程?中不斷出?現(xiàn)的感染?等客觀規(guī)?律，運用?有關的理?論和方法?對醫(yī)院感?染現(xiàn)象進?行計劃、?組織和控?制活動，?以提高工?作效率、?減少感染?發(fā)生。醫(yī)?院感染管?理是醫(yī)院?質量管理?的重要內(nèi)?容之一，?也是醫(yī)療?安全最重?要的一環(huán)?。我國?醫(yī)院感染?管理工作?起步雖然?較先進國?家相對滯?后，但是?隨著醫(yī)學?科學的迅?速發(fā)展和?醫(yī)療技術?的進步，?醫(yī)院感染?的研究發(fā)?展速度也?非?？欤?醫(yī)院感染?管理學逐?步形成，?并形成其?自身的特?點，包括?明確的醫(yī)?院感染管?理學概念?、范疇、?研究內(nèi)容?、基本理?論和應用?實踐等，?形成了一?門獨立的?綜合性邊?緣交叉學?科，主要?研究醫(yī)院?感染發(fā)生?、發(fā)展、?預防和控?制的客觀?規(guī)律。?我國制定?了很多有?關醫(yī)院感?染控制和?管理的規(guī)?章性文件?,如__?__年制?定的《醫(yī)?院感染診?斷標準（?試行）》??！癬?___五?”期間先?后頒布了?數(shù)十部相?關文件,?如《醫(yī)院?感染管理?辦法》《?衛(wèi)生部_?___加?強多重耐?藥菌醫(yī)院?感染控制?工作__?__通知?》《醫(yī)院?感染暴發(fā)?報告及處?置管理規(guī)?范》和《?醫(yī)院感染?監(jiān)測規(guī)范?》等。?標志著我?國的醫(yī)院?感染管理?工作也已?經(jīng)逐步向?規(guī)范化和?標準化發(fā)?展。對過?去一些管?理規(guī)定和?監(jiān)控辦法?做了較大?的調整和?完善。在?醫(yī)院管理?的諸多環(huán)?節(jié)中，醫(yī)?院感染管?理直接體?現(xiàn)了醫(yī)院?的醫(yī)療、?護理質量?，影響著?醫(yī)院的生?存和發(fā)展?。衛(wèi)生?部《醫(yī)院?工作制度?與人員崗?位職責》?中對醫(yī)院?感染管理?制度作了?詳細的規(guī)?定：（?1）醫(yī)院?要認真貫?徹執(zhí)行《?中華人民?共和國傳?染病防治?法》《中?華人民共?和國傳染?病防治法?實施細則?》及《醫(yī)?院感染管?理辦法》?的有關規(guī)?定，醫(yī)院?感染管理?是院長重?要的職責?，是醫(yī)院?質量與安?全管理工?作的重要?組織部分?;（2?）定期討?論在貫徹?醫(yī)院（醫(yī)?院感染部?分）的質?量方針和?落實質量?目標、執(zhí)?行質量指?標過程中?存在的問?題，提出?改進意見?與措施，?并有反饋?記錄文件?。（3?）醫(yī)院感?染管理部?門：住院?床位總數(shù)?在___?_張以上?的醫(yī)院應?當指定分?管醫(yī)院感?染管理工?作的部門?。其他醫(yī)?療機構應?當有醫(yī)院?感染管理?專（兼）?職人員，?建立與完?善醫(yī)院感?染突發(fā)事?件應急管?理程序與?措施。?（4）醫(yī)?院要制定?和實施醫(yī)?院感染管?理與監(jiān)控?方案、對?策、措施?、效果評?價和登記?報告制度?，確定臨?床預防和?降低醫(yī)院?感染的重?點管理項?目，并作?為醫(yī)院質?量管理的?重要內(nèi)容?，定期或?不定期進?行核查。?（5）?將對醫(yī)務?人員的消?毒、隔離?技術操作?定期考核?與醫(yī)院感?染管理指?標的完成?情況，納?入定期科?室醫(yī)療質?量管理與?考核的范?圍，并定?期向醫(yī)務?人員與管?理部門通?報。（?6）建立?醫(yī)院感染?控制的在?職教育制?度，定期?對醫(yī)院職?工進行預?防醫(yī)院感?染的宣傳?與教育。?（7）?醫(yī)院須規(guī)?范消毒、?滅菌、隔?離與醫(yī)療?廢物管理?工作，嚴?格執(zhí)行無?菌技術操?作、消毒?隔離工作?制度，要?加強感染?性疾病科?、口腔科?、手術室?、重癥監(jiān)?護室、新?生兒病房?、產(chǎn)房、?內(nèi)窺鏡室?、血液透?析室、導?管室、臨?床檢驗部?門和消毒?供應室等?重點部門?的醫(yī)院感?染管理與?監(jiān)測工作?。（8?）執(zhí)行《?抗菌藥物?臨床應用?指導原則?》，提高?抗菌藥物?臨床合理?應用水平?。制定和?完善醫(yī)院?抗菌藥物?臨床應用?實施細則?，堅持抗?菌藥物分?級使用。?開展臨床?用藥監(jiān)控?，實施抗?菌藥物用?量動態(tài)監(jiān)?測及超常?預警，對?過度使用?抗菌藥物?的行為及?時予以干?預。（?9）應當?按照《醫(yī)?療廢物管?理條例》?《醫(yī)療衛(wèi)?生機構醫(yī)?療廢物管?理辦法》?的規(guī)定對?醫(yī)療廢物?進行有效?管理，并?有醫(yī)療廢?物流失、?泄漏、擴?散和意外?事故的應?急方案。?醫(yī)院感?染管理制?度樣本（?四）一?、口腔診?療區(qū)域和?口腔診療?器械清洗?、消毒區(qū)?域應分開?設置。使?用的口腔?診療器械?必須符合?以下要求?：1、?進入病人?口腔內(nèi)的?所有診療?器械，必?須達到“?一人一用?一清洗一?消毒或者?滅菌”的?要求。?2、凡接?觸病人傷?口、血液?、破損粘?膜或者進?入人體無?菌組織的?各類口腔?診療器械?，包括手?機、車針?、根管治?療器械、?拔牙器械?、手術治?療器械、?牙周治療?器械、敷?料等，使?用前必須?達到滅菌?。3、?接觸病人?完整粘膜?、皮膚的?口腔診療?器械，包?括口鏡、?探針、牙?